杨维松

江苏省镇江市的姜先生因手术后体内钢钉断裂，起诉江苏大学附属医院索赔，法院日前审结该起医疗事故损害赔偿纠纷案，认为姜先生术后体内的钢钉断裂与医院的医疗行为无因果关系，一审判决原告姜先生败诉。索赔不成，姜先生还要负担1493元的案件受理费和一笔数字不小的律师代理费。

不幸患者：车祸骨折，术后钢钉断裂

姜先生今年63岁，是镇江市某机关的退休干部。2001年8月19日，姜先生因车祸到江苏大学附属医院(以下简称医院)检查，被诊断为：右股骨粗隆下骨折(粉碎性)。姜先生遂人住该院骨科治疗。9月4日，该院使用武进第三医疗器械厂生产的伽马型带锁髓内钉，对姜先生进行了“右股骨近端7钉内固定术”。术后1周复查：股骨上段骨折，断端向内移位，经开放内固定术后，对位对线尚可。

2002年3月15日，姜先生复查X线片示：右股骨上段骨折内固定术后，颈干角缩小，沈通氏线欠连续，有骨痂生成；内固定钉已进入髋关节间隙。门诊医生建议取钉，同时，该院骨科医生亦要求姜先生人院取钉，但姜先生未遵从医生上述医嘱。

2004年10月13日，姜先生骑摩托车摔倒受伤，人住镇江市第二人民医院进行石膏外固定等治疗。11月30日，姜先生在江苏大学附属医院检查发现，植入的钢钉已经断裂。12月21日住院，人院诊断为：右股骨粗隆间骨折后再骨折伴内固定断裂。医院于12月29日对姜先生进行了“取出固定7钉、骨折复位、Richards钉内固定、自体骨植骨术”。

患者起诉：钢钉存在质量问题

2005年5月23日，姜先生向法院起诉江苏大学附属医院索赔，称其于2001年8月19日因摔伤在被告处手术治疗，体内植入钢钉。出院后经复查，未见异常。但2004年11月30日在被告处检查发现，植入的钢钉已经断裂，后原告到被告处进行手术治疗取出了断裂钢钉。认为被告植入的钢钉不符合国家规定，存在质量问题，被告的医疗行为存在过错，给原告造成了经济损失和精神损害，要求被告赔偿原告各项损失29579．99元(其中精神损害抚慰金15000元)。

医院辩驳：钢钉断裂系外力造成

江苏大学附属医院在法庭上辩称，姜先生2001年9月手术出院后1个月，并未到该院骨科进行专科检查，仅到该院急诊科进行了检查，急诊科也建议：不可负重等。后姜先生相隔半年于2002年3月15日复查，医院拍片发现姜先生钢钉有移位，分析原因：一是姜先生年龄较大、骨质疏松；二是姜先生过早下地负重。鉴于此，医院劝姜先生住院将钢钉取出，但姜先生一直未取钉。直至2004年10月13日，姜先生骑摩托车摔倒致再次骨折及钢钉断裂。骑摩托车活动可说明姜先生术后恢复很好，而钢钉断裂系姜先生运动的外力所造成，医院所用的伽马型带锁髓内钉，来源合法，质量符合国家医疗器械标准；医院为姜先生的诊疗过程未违反医疗规范，并无过错，请求法院驳回姜先生的诉讼请求。

医疗鉴定：诊治正确，不属于医疗事故

法院查明，医院植入姜先生体内的7钉(即伽马型带锁髓内钉)，系武进第三医疗器械厂生产，国家医药品监督管理局于1999年12月向该厂颁发了国药管械(准)字99第310138号医疗器械注册证，确认该厂生产的伽马型带锁髓内钉符合医疗器械产品市场准人规定，准许注册。自批准之日起有效期4年。

在案件审理过程中，经医院申请，法院委托镇江市医学会进行了医疗事故技术鉴定。鉴定认为：在第一次诊疗行为中，医院对姜先生的病情诊断正确，手术指征明确，手术术式和内固定选择正确，整个医疗过程中未违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。姜先生2002年3月15日右股骨上端X线正位片：示右股骨上端骨折线模糊，骨痂连续，髓内钉无断裂。而2004年发现骨折、断钉，但骨折部位与2001年的骨折部位有差异，考虑与姜先生的再次外伤因素有关。综上，根据《医疗事故处理条例》的相关规定，认定此病例不属于医疗事故。对该鉴定结论，医院无异议，姜先生虽提出对该鉴定结论不予认可，但同时确认在本案中不提异议，异议将另案解决。

法院判决：钢钉断裂医院无责

法院经审理认为：经镇江市医学会鉴定，医院对姜先生入院诊断正确，手术指征明确，手术术式和内固定选择正确，整个医疗过程中未违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。依据该鉴定结论，医院对姜先生的现状不应承担民事责任。鉴于所用钢钉来源合法，符合国家医疗器械产品规定，考虑到医院2002年3月即要求姜先生人院取出固定钢钉，但姜先生未按被告医嘱履行，特别是姜先生钢钉断裂系发生在其骑摩托车摔倒后不久，故姜先生的钢钉断裂与医院的医疗行为无因果关系。综上，姜先生的诉讼请求法院不予支持，驳回原告的诉讼请求。案件受理费1193元、鉴定费2500元及其他诉讼费300元，合计3993元，原告负担1493元，鉴定费用2500元由被告负担。

法官说法：患者对举证倒置理解有误

“不是举证责任倒置吗?我告医院，应由医院负责提供证据才对啊”!不少的患者在接到法院“驳回原告的诉讼请求”、“驳回上诉、维持原判”的判决书后，一脸疑惑。不少患者因“零举证”输掉了官司。

2002年4月1日，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》(以下简称《规定》)正式施行，其中规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。即举证方式从“患者举证医院有错”变成了“医院举证自己没错”，医院如果不能提交充足证据证明自己没有不当治疗行为，就很有可能败诉。

对于长期受困于“举证难”的患者来说，“举证责任倒置”新规则的实行，这无疑是个利好消息。举证责任倒置新规则降低了病人告医院的门槛，《规定》出台之后，医疗投诉和医疗纠纷案件的数量有较大幅度增加。但同时，一个奇怪的现象是，患者败诉的情形却越来越多。据法官介绍，有些患者之所以会败诉，很大程度上是因为他们对“举证责任倒置”的理解有误，对诉讼的结果盲目乐观、草率起诉。

专家释疑：患者仍要承担举证责任

举证责任倒置原则，是否患者就不需要举证呢?对此，有关法律专家表示，举证责任倒置原则并不等于患者完全不举证。作为病人或其家属，还要承担医疗行为的违法性和医疗行为造成损害的举证责任。具体而言，在病人向法院提出诉讼时，仍应承担的基本举证义务包括：向法院提供证据证明自己确实在被告医院就诊或手术过，比如病历；证明医院的诊治给自己带来了哪些不良后果、造成了什么损失，比如伤残鉴定等。

对于医疗机构来说，举证责任倒置也并非所有举证责任全部由医疗机构单独来承担。《规定》第四条第8款明确规定，“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。由此可以看出，医疗机构承担两种责任，一种是因果关系推定责任，在这种案件中，只要原告(患者)能够证明自己受到医疗行为的侵害，则法律推定这种损害与医疗行为有因果关系，除非医疗机构能够科学地证明自己的医疗行为与损害结果之间无必然的因果关系。另一种是过错推定责任，这时只要原告(患者)能够证明自己确实受到医疗行为侵害的事实，医疗机构则必须证明自己的医疗行为的正当性、合法性和自己的医疗人员无主观过错。如果医疗机构不能说明以上几点，才可能承担不利的法律后果。

法律人士建议，打医疗官司，市民要理智分析，慎重起诉，在提出赔偿要求时，要有证据和法律的支持，不能狮子开口，漫天要价。因为，超过法律规定或者没有事实证据支持的赔偿，法院是不会支持的。

(编辑李军)