封兴华 魏建华等

封兴华魏建华王兵马威宗小娜

(第四军医大学口腔医学院1.颌面外科；2.信息科；3.西京医院耳鼻喉科西安710032)

封兴华男，第四军医大学口腔医学院颌面外科副教授，副主任医师，研究生导师，法国里昂大学医学院客座教授。发表论文40余篇，参编专著7部，获全军科技进步奖4项。［摘要］目的：研究影响腭裂术后患者语音清晰度的相关因素。方法：29名腭裂修复术后均未行语音训练的复查患者分成语音缺陷组(IAr)和语音清晰组(NAr)，进行病例回顾性研究及问卷调查。结果：〖HT5"K〗两组患者的年龄及裂型构成无差异；IAr组比NAr组更多生活在农村地区，父母文化水平偏低，且较少受到发音纠正，两组均有显著性差异(P＜0.005)。结论：腭裂度对术后语音清晰度无明显影响，家庭文化背景及父母对患儿的发音纠正是影响腭裂患者术后语音清晰度的重要因素。

［关键词］腭裂裂度语音清晰度发音纠正

［中图分类号］R782.2+2［文献标识码］A［文章编号］1008-6455(2000)06-0461-03

A RETROSPECTIVE STUDY ON CONTRIBUTING FACTORS

AFFECTING SPEECH ARTICULATION OF

POSTOPERAVIVE CLEFT PALATE PATIENTS

FENG Xing-huaWEI Jian-huaWANG Bing et al

Depart.of Oral and Maxillofacial Surgery,Stomatological College,

the Fourth Military Medical University(Xian,710032)

［Abstract］Objective：To study contributing factors that affect the speech outcome in postoperative CP (cleft palate) patients.Methods：29 postoperative CP patients were divided into two groups as impaired articulation group(IAr,=17)and nomal articulation group(NAr,n=12).The distribution of these factors in the two groups was assessed.Results：There were non-significant differences in the age of palatoplasty and cleft type in both groups of patients.Most of the patients in the IAr group lived in rural area compared with those of NAr(P＜0.05).Speech correction frequency assessment showed that patients in NAr group accepted more speech correction by their parents than those in IAr group.Conclusion：It seems that cleft type do not affect speech outcome,while parents education backgrounds,living area and speech correction frequency were significantly contributing factors that affect postoperative speech outcomes of CP patients.

［Key words］Cleft palateCleft typeSpeech articulationSpeech correction

为了能从根本上达到腭裂病人求医的最终目的，开展系统、正规的语音矫治工作已迫在眉睫。本研究以病例回顾、问卷调查及语音清晰度评测等方式对1990～1998年在我院接受手术的29位西安市及西安市郊腭裂患者进行了随访研究。以探讨影响腭裂患者术后语音清晰度的因素，以期能更好地指导腭裂患者术后的语音训练。

1病例资料及方法

1990～1998年在第四军医大学秦都口腔医院接受腭裂修复术的患者26名，经发随访信的方式来院复诊；另有3名患者为1999年8月～12月来本院复查病例，患者均未接受过正规的语音训练。年龄6岁～19岁，平均12.1岁。其中男15人，平均12.3岁；女14人，平均12.1岁。术后时间：1年～10年，平均5年。裂型分类：浅Ⅱ度裂6例，深Ⅱ度裂15例，Ⅲ度裂8例。手术类型：单瓣2例，双瓣术23例，四瓣术3例，双反Z型瓣术1例。

1.1选择标准①发育良好，除腭裂(或并唇裂)外，全身无其它畸形；②智力状况良好，能配合检查；③西安市及西安市郊患者，已接受过汉语普通话教育，陕西口音及陕北口音患者均不纳入；④术后腭部无穿孔，复裂；⑤近期无上呼吸道感染。

1.2语音清晰度评价

1.2.1录音设备奇声SCR-398立体声录音座，北京产CD1-3磁电式麦克风，奋达SPS-611有源音箱，SonyEF-60磁带，前置放大器(由本院信息科提供)。

1.2.2评价字表采用王国民研制的腭裂语音清晰度评价字表^〔2〕。

1.2.3录音方法在一间面积约15m2的安静房间内录音。患者口唇距麦克风约10cm。由带读者按1字/5秒的速度领读进行录音。

1.2.4评分由4人组成评分小组，均由本院口腔颌面外科医生组成，听音人均讲标准普通话，评价前进行正常人及腭裂语音听力适应，然后开始听音。听音为集体集中时间听判，以减少误差。

1.2.5分组以80分为界，将29名患者分成语音清晰组及语音不清组：①语音清晰组(NAr)：12人，Ar 81.5～98分，平均92.1分；②语音不清组(IAr)：17人，Ar 13.5～71分，平均46.9分。

1.3病历回顾调查以上29名患者的病案，记录术前裂型，手术年龄，医生出院医嘱中有无交待语音训练问题等。

1.4调查问卷由24个问题组成的调查表，患者来复查时，由家长在医生指导下填写。

2结果

2.1均衡性检验为保证两组除调查因素以外，其它非调查因素的可比性，对性别、年龄构成及术后时间进行了均衡性检验，结果显示IAr组同NAr组在术后时间、性别构成、年龄构成上无显著差异。

2.2语音清晰度相关可疑影响因素调查结果分别对两组的手术年龄、裂型组成、父母文化水平、生活地区、父母对患者语音纠正程度等5个可疑影响语音清晰度的因素进行了比较，结果如表1～5。

以上结果显示，IAr组同NAr组相比，在手术年龄和裂型组成上无明显区别；而在父母文化水平，生活地区以及父母是否经常纠正患者发音三个方面存在显著性差异，IAr组患者父母文化程度偏低，多生活在农村，且父母对患儿语音纠正较少。

3讨论

3.1腭裂患者的语音清晰度评价术后的语音清晰度评价是腭裂治疗中必不可少的一环，尽管目前有许许多多的客观性仪器评价技术已应用于临床，但始终不能代替语音清晰度主观耳测评听的方法。在腭裂术后的语音清晰度评判方面，国外的唇腭裂序列治疗小组往往配有专职的语音病理医生，他们是专职的语音评价和治疗人员。同时也有比较成熟的评价字表系统以供临床使用^〔4〕。目前在国内尚没有语音病理学这一专业，腭裂患者的语音评价工作是由从事腭裂研究的颌面外科医生来担任。国内曾长期 采用对语音分级评定的方法来评价语音清晰度，分成"优良中差"四级，主观性较大^〔5〕，而专门的腭裂评价字表则相对比较客观。针对国内专业设置方面的情况及汉语本身的特点，一些学者参考西方的腭裂语音清晰度评价体系，尝试建立了适合国内使用的语音清晰度评价字表^〔4，5〕ケ狙芯坎捎昧送豕民^〔2〕的腭裂语音清晰度评价字表，该字表是根据腭裂患者常见的发音错误，充分考虑到汉语的声韵搭配组合，选词全面合理，可靠性较强，能较好地反映腭裂语音障碍的程度和类型，易于临床操作及使用。

3.2受术年龄对语音的影响尽管目前对于施行腭裂修复术的最适年龄仍然存在争议，但目前大多数学者均主张早期行腭裂修复术，以获得术后良好的语音。国外报道较多的手术年龄在2岁以前，我国唇腭裂协作组推荐腭裂的手术年龄为3岁以前^〔1〕。学者们认为在2岁以前是儿童开始说话的时期，此时行腭裂修复术，能使腭部更好地发挥正常功能，患儿可以比较自然地学习说话，建立正常的发音习惯。同时获得软腭肌肉良好的发育，重建腭咽闭合功能，得到术后理想的语音效果。国内外许多临床研究均证实了早期手术，尤其是在6个月时手术的患者，腭咽功能及术后语音清晰度显著高于1岁以后手术的患者^〔6，7〕，且不出现代偿性发音障碍。也有学者报道18个月以内手术语音效果明显好于18个月以上手术的患者^〔8〕。ケ狙芯恐校两组患者的手术年龄组成无统计学差异，原因可能跟1998年前我院对腭裂手术年龄限制有关。其患者大部分为年龄5岁以上的大年龄患者。本研究中的29位患者中，大部分为5岁～8岁手术的患者(21/29)，5岁以下手术的只有2人，最小年龄为3.5岁，均不能认为是小年龄手术，在手术时均已超过了学习说话的最初阶段。因此，二组的年龄组成无差异是符合实际情况的。

3.3裂型同术后语音效果的关系对于裂型是否影响术后语音效果这一问题，学者们有不同的观点。Herrmann,Haapanen等人^〔9，10〕的随访研究表明，术前裂型的差异并不影响术后的语音效果。但也有学者认为随着裂型复杂程度的增加，语音清晰度尤其是一些齿音如/r/，/s/，/l/等的清晰度会变差^{〔11，12〕}。我们的结果支持第一种观点，我们认为，造成腭裂患者语音异常的主要原因在于VPI及不良的发音习惯，在手术封闭裂隙之后，能重建良好的腭咽闭合功能；经过训练可以纠正不良的发音习惯，这两方面应该不会受到裂型的影响。但同时我们也注意到，7例Ⅲ度患者中，5例位于IAr组，我们认为这并非由于裂隙长度影响，而可能是由于这些患者均未接受过正畸，多有上前牙的紊乱或缺牙，从而造成齿音的异常，引起评价时语音清晰度下降。

3.4生活环境对腭裂患者语音的影响有关父母文化水平，生活环境对腭裂患者语音清晰度的影响，文献报导甚少。我们的实验结果显示IAr组的父母文化程度较低，多为初中以下，且多生活在农村地区，父母对他们的语音纠正较少，这说明了腭裂儿童成长环境是影响语音清晰度的重要因素。应该看到以上三项相互之间是有关联的。在农村地区教育程度较低，患者父母的文化水平随地区不同就会有所差异。统计结果显示，文化层次高的患儿父母对子女的语音问题更加重视，经常性地纠正孩子的发音，因此，术后的语音效果较好。

3.5患儿父母语音知识及医生对患儿父母的指导父母与患者朝夕相处，对患者的语音纠正最直接、最持久、最可靠。Hardin认为父母获得有关语音方面的知识有助于减轻腭裂患者语音不清的问题^〔13〕。我们的实验结果也表明父母对患儿经常的发音纠正有助于帮肋患者获得清晰的语音。ヲ⒚嫱饪埔缴不但要为患者父母提供手术方面的建议，还应该给他们以教育知识和情感方面的支持^〔14〕，在国内更是如此。在被调查的29名患者中，病案回顾发现有20例在出院医嘱中有有关加强语音训练的字样，但在对患者父母的问卷调查当中，却有24名患者父母表示对如何进行语音训练的方法一无所知。这说明我们的医生对语音训练的知识不足，对患者家长的指导是肤浅的。ノ颐堑鞑榉⑾郑父母对患儿术后语音纠正方法一般多为纠正个别字的异常，或教他们练习汉语拼音。由于对腭裂语音训练知识的缺乏和对腭裂解剖异常本质认识不够，缺乏专业人员的指导，没有定期复查和反馈制度，因此训练是盲目而不系统的，相当部分的腭裂患者术后存在严重的发音异常。但同时应该看到，父母对患者的纠正是非常有效的。如果我们能在临床工作中给予患者父母更多的具体而有效的语音知识指导，相信会有更多的患儿术后能更好地获得正常语音。国内每年出生的唇腭裂患者有3万多名，而国内医院的语音矫正专业人员十分缺乏，如何对他们进行语音治疗，让他们早日获得正常的语音是一项急待解决的课题。我们计划今后试行腭裂患者家庭语音训练为主，医生定期提供指导，建立家庭-医院-学校三位一体的医患互动式语音训练系统，以获得较为理想的语音矫正效果。

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12Laitinen J,Haapanen ML,Paaso M,et al.Occurrence of dental consonantmisarticulations in different cleft types［J］.Folia Phoniatr Logop.1998;50(2):92-10013 Hardin MA.Cleft palate Intervention.Clin Commun Disord.1991;1(3):12

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14Sachs SA,Schwartz MH,Drew SJ.The oral and maxillofacial surgeons role in the care of patients with cleft lip and palate deformities［J］.N Y State Dent J.1998;64(7):24～9

收稿日期2000-08-18

编辑/张惠娟