梁凤娇 周霞 王磊 孙玉莹 赵云

摘要 运用中西医综合疗法治疗Holmes震颤病人1例，并进行了Holmes震颤相关文献复习及整理。

关键词 Holmes震颤；中西医；五音调神；周霞

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.05.038

基金项目 国家重点研发计划项目（No.2018YFC1706005）；第五批全国中医临床优秀人才研修项目，编号：国中医药人教函〔2022〕1号；

齐鲁医派中医学术流派传承项目，编号：鲁卫函〔2022〕93号

作者单位 1.山东中医药大学（济南  250014）；2.山东中医药大学第二附属医院（济南  250001）

通讯作者 周霞，E-mail：Lusy2000@126.com

引用信息 梁凤娇，周霞，王磊，等.脑干出血后Holmes震颤1例报道［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2024，22（5）：957-960.

Holmes震颤是一种以低频（＜4.5 Hz）、姿势性颤动为特征的震颤，肢体震颤以患侧为主，在静止或运动时均可出现，随着姿势的改变病人震颤加重［1-2］。这种震颤常继发于神经系统疾病，如脑卒中、脑外伤、神经退行性病变、脑肿瘤等，发病时间多在中枢神经系统损伤后1～24个月［2］，因发病与中脑、丘脑等部位的损伤密切相关，又将其称为中脑震颤、丘脑震颤等［3］。关于Holmes震颤的国内外文献报道较少，多数报道以单个病例报道出现，暂无大样本量的随机对照研究，因此，目前尚无明确的有效治疗方案［4］。周霞教授及其团队运用中西医综合疗法治疗1例Holmes震颤病人，取得了良好的临床疗效，现报道如下。

1 病例资料

1.1 病史

病人，男，45岁，因“右侧肢体不自主震颤3月余”就诊于山东中医药大学第二附属医院康复医学科。病人于2022年2月28日无明显诱因突然出现意识不清，伴随恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无二便失禁，无四肢抽搐，无体温升高，经救护车送至某医院急诊就诊，急查颅脑CT示：脑干出血，出血量为7 mL，给予促进脑组织代谢、促醒、营养脑神经、降低颅内压等药物治疗（具体用药不详）后，病人逐渐苏醒，遗留右侧肢体活动不利、言语不清等症状，病情稳定后出院。2022年3月转至某市级康复医院行2个月康复治疗，经治疗，病人症状有所好转，右侧下肢肌力有所提高、言语较前清晰。2022年5月（脑出血后3个月）病人出现右侧肢体及头部震颤，以右上肢及头部震颤为主，偶发右下肢震颤，随着姿势改变而加重，安静时减轻，睡觉时消失，未给予重视。2022年6月就诊于外院，给予多巴丝肼片（美多巴）250 mg，每日3次口服；加巴喷丁（迭力）胶囊0.3  g，每日3次口服，以期减轻震颤，家属述病人服药后震颤症状未改善，遂自行停药。病人于2022年8月5日为求进一步诊治收治于山东中医药大学第二附属医院康复科。

既往史：既往高血压史6年，血压最高160/100 mmHg，现口服琥珀酸美托洛尔缓释片50 mg，每日1次，缬沙坦胶囊80 mg，每日1次降压治疗，血压控制情况尚可，控制在140/90 mmHg。2型糖尿病病史4月余，现口服盐酸二甲双胍片0.25  g，每日2次降糖治疗，空腹血糖控制在6.1 mmol/L以内。无冠心病等慢性病史，无乙肝、结核等传染病史。

1.2 检查

体格检查：体温36.8 ℃，心率82次/min，呼吸18次/min，血压144/95 mmHg。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。右侧肢体与头部震颤频率为2.5～3.5 Hz，无节律性。改良Ashworth量表评定左上肢肌张力1级、左下肢肌张力0级，左侧肢体关键肌肌力5－级；改良Ashworth量表评定右上肢肌张力3级、右下肢肌张力1＋级，右下肢关键肌肌力2级。右侧深浅感觉检查较对侧减退。右侧肱二头肌、肱三头肌反射（＋＋＋＋），跟腱反射、膝跳反射（＋＋＋＋）；右侧巴宾斯基征（＋），踝阵挛（＋）。共济运动检查无法进行。改良Fahn-Tolosa-Marin震颤评估量表（FTMTRS）评分9分。

中医四诊：青年男性，神志清，精神可，右侧肢体偏瘫，手足拘挛，时有颤抖，活動或紧张时更甚，舌歪言謇，五心烦热，夜间汗出，入睡困难，夜间易醒，每晚1次或2次，舌尖红，边有瘀斑，少苔，脉细涩。

辅助检查：颅脑CT（2022年2月28日，见图1）符合脑干出血并破入脑室系统CT；脑内少许缺血梗死灶。

1.3 诊断与治疗

中医诊断：颤病-阴虚血瘀证；中风病-阴虚血瘀证。

西医诊断：Holmes震颤；小脑出血恢复期；高血压2级（极高危）；2型糖尿病。

首诊，中药处方：生地黄30 g，制何首乌15 g，桑寄生30 g，炒决明子10 g，僵蚕10 g，鸡血藤30 g，淫羊藿15 g，醋鳖甲15 g，炒酸枣仁30 g，生白芍30 g，地骨皮15 g，7剂，每剂水煎400 mL，每日1剂，每剂煎2份，早晚分服。五音调神康复，基于山东标准化协会批准的T/SDAS477-2022《“五音调神”康复技术规范》（鲁标协字〔2022〕500号）进行操作。操作前准备：1）选择单独的、空气清新的、光线柔和的音乐治疗室，准备音响设备（飞利浦牌DVD播放器，EP200）、按摩油、一次性针灸针（0.3 mm×25 mm）、75%乙醇或碘伏、消毒干棉球或棉签、锐器盒。2）选取曲调：依据中华医学会推荐的《中国传统五行音乐（正调式）》［5］进行选择，根据中医辨证结果选取羽调式音乐为基础治疗乐曲，病人试听后选取其喜好的曲目循环播放，以感觉大小适宜的音量进行播放。具体操作：1）开天门手法，嘱病人仰卧于治疗床，在聆听所播五行音乐同时，施术者以两手拇指指腹置于病人两眉之间印堂，自印堂穴向上直抹到前发际处的神庭穴止。两手拇指轮流进行，反复按摩24次，约5 min。2）调神针法，使用一次性针灸针，选取百会、印堂、神庭斜刺法或平刺法进针，将针迅速刺入皮下，当指下感到阻力减小时使针与头皮平行，根据不同穴位刺入不同深度，以15～20 mm为宜。留针25 min。留针期间15 min捻转1次，操作持续30 s。每日1次，每周5次。3）西药予以盐酸苯海索片（常州康普药业有限公司生产，批准文号H32022135，规格：每片2 mg）2 mg，每日2次口服。

二诊（2022年8月13日）：病人震颤频率、强度较前降低，改良FTMTRS评分7分。睡眠情况较前明显改善，可在1 h内入睡，夜间汗出减少，舌红、边有瘀斑，苔转为薄白，脉细涩。首诊方奏效，守方加丹参15 g，改酸枣仁15 g、地骨皮9 g，14剂，五行音乐加用角调式音乐，将盐酸苯海索片用法改为2 mg，每日3次口服。

三诊（2022年8月27日）：病人头部及肢体震颤情况较前明显改善，改良FTMTRS评分降为4分。夜间无汗出、无惊醒，舌尖红，舌体瘀斑减少，苔薄白，脉转为弦细。二诊方去酸枣仁、白芍，7剂，五音调神操作继续当前方案，盐酸苯海索片继续当前治疗。病人于2022年9月1日病情好转出院。

随访（2022年9月15日）：电话随访，病人家属述其出院后肢体震颤情况未见加重，病情稳定，睡眠及饮食状况良好。

2 讨 论

2.1 中医诊疗

Holmes震颤以头摇肢颤、不能自制为主要临床表现，将其归属于为中医“颤证”的范畴，病位在脑，病机总属本虚标实［6］。本虚是指气血阴阳亏虚，以阴精亏虚为主；肝肾精亏虚，脑窍、筋脉失于濡养，则头肢拘急不舒；阴津不足，阴不制阳，虚风内动，表现为头摇肢颤［7］。标实以风、火、痰、瘀为患［8］，互相转化、相互搏结；或热盛动风，扰动脑窍、筋脉，以致头部、肢体拘急颤动；或痰瘀阻滞经脉，筋脉失于调畅，表现为肢体强直、拘挛。临床多表现为虚实夹杂，阴虚血瘀证、脾虚痰阻证、风阳内动证、阴虚风动证等均为临床的常见证型［9］。

周霞教授根据四诊合参，总体辨证该例病人为阴虚血瘀证，故以滋补肝肾、祛瘀通络、开窍醒神、息风止痉为基本治则，在辨证处方同时结合“五音调神”疗法综合治疗。中药治疗根据辨证给予生地复健方加减。方中重用生地黄，《神农本草经》谓其：“味甘、寒，主治折跌、绝筋、伤中、逐血痹、填骨髓、长肌肉［10］，功以养阴活血、滋阴生津”。制何首乌能补肝肾、益精血、强筋骨。生地黄、制何首乌可养阴活血、滋补肝肾、填精益髓，两药共用，既无滋腻碍胃之弊，又无伤阴耗血之虞，故合而为君。桑寄生能助筋骨、益血脉。决明子在补肝肾同时兼以清肝热，并能引肾水上行充养头面官窍。僵蚕功专息风止痉、祛风化痰。鸡血藤味苦、微甘，性温，《饮片新参》谓其：“去瘀血，生新血，流利经脉”。桑寄生、决明子、炒僵蚕、鸡血藤四药同用，增强君药补益精血之功效，兼以祛瘀通络、息风止痉，共为臣药。淫羊藿、醋鳖甲佐之，既可阳中求阴，又能防止滋阴药过于滋腻。酸枣仁、地骨皮佐以宁心安神、凉血除蒸。白芍亦为佐药，助君臣养血敛阴。以上诸药，相辅相成，共奏滋补肝肾、祛瘀通络、息风止痉之功。二诊时，病人症状明显好转，说明辨证准确，用药得当，服药后入睡困难的症状有所改善，且夜间盗汗症状减轻，故减前方滋阴之品以防助湿，改酸枣仁15 g、地骨皮9 g，病人舌诊提示其舌体瘀斑不见消散，加丹参15 g以活血化瘀。

“五音调神”疗法是在五行音乐的背景下，施以开天门手法及头针操作的中医综合疗法。“角、徵、宫、商、羽”五种不同的音调与人体五脏密切相关，根据五行属性，五音与五脏（肝、心、脾、肺、肾）相互对应。五种调式的音乐因选用的主音、音色、音高、节奏等不同，其对脏腑和情志的作用也不同。五行音乐疗法可针对特定的个体需求，辨证选乐，达到较好的治疗效果。本例Holmes震颤病人发病的基本病机总属“阴虚风动”，肝肾阴虚，虚风内动，可见肢体震颤、不能自止。故治疗时音乐的选取以入肾的羽调为主，入肝的角调为配。羽调属水音，其声清幽柔和，有如水之微澜；羽声入肾，故可增强肾功能，滋补肾阴，有益于肾阴亏损；肾主一身左右阴阳，肾阴得以补足可资助五脏六腑之阴［5］。角调属木音，其音声舒展、悠扬且深远。角调式音乐入肝经，可促进体内气机的上升、宣发和展放，强化肝脏功能，疏肝气、滋肝阴［11］。开天门为中医学头面部推拿手法之一，根据病人脏腑、阴阳、气血、虚实等辨证选取推、揉、拍、叩、梳、抹适当的手法对头面部穴位进行局部刺激，以达到开窍醒神、平衡阴阳的目的［12］。针刺选穴基于“督脉要穴调治元神”原则，选取百会、神庭、印堂等穴位［13］。“督脉起于会阴，并于脊里，上风府，入脑”，脑为元神之府，故针刺督脉要穴，可达到补益脑髓、开窍醒神的目的。因此，选用五音调神操作以奏开窍醒神、滋补肝肾之功。

2.2 西医诊疗

Holmes震颤的发病机制尚未明确，此病的发生可能与丘脑、小脑或黑质等区域密切相关。有研究显示，其发病机制可能与小脑-丘脑-皮质通路、多巴胺能-黑质纹状体系统相关［14］。一项回顾性研究显示，3例不同Holmes震颤病人的脑部病变均涉及丘脑，推测其发病与小脑-丘脑-皮质通路相关；其中2例病人受损的丘脑核涉及中内侧和背内侧核，另1例病人损伤的丘脑核损伤以腹前核、腹外侧核和下外侧核为主，不同病人的症状及其对药物的敏感性有所不同，可能与其受损的丘脑核与纤维传导束的不同有关，进一步推测Holmes震颤的发病可能有更多亟待探讨的机制［15］。相关研究表明，小脑可调控降低静止性震颤的震颤频率，防止静止性震颤转变为姿势性震颤［16］，提示小脑与此病的相关性。黑质和黑质纤维区域的病变可引起Holmes震颤［17］，提示多巴胺能失调可能是其發病的原因之一。

Holmes震颤参照国际帕金森和运动障碍协会在1998年制定的震颤分类共识声明中的诊断为主［18］，具体诊断指标：1）静止和意向性震颤，多伴有姿势性震颤；2）通常震颤频率＜4.5 Hz；3）多发生在原发疾病后1～24个月。对本病的诊断可基于临床检查、神经生理病理学和神经影像学。脑部磁共振成像（MRI）或电子计算机断层扫描（CT）是提示病变位置和潜在病因的重要手段［19］。

Holmes震颤在临床罕见，目前尚无特效疗法。临床多以对症治疗为主，常见的方案包括药物干预、手术干预。药物干预包括左旋多巴、左乙拉西坦和三苯氧胺等口服用药治疗［20］及局部注射肉毒杆菌毒素［21］治疗等；手术干预以破坏局部神经核团及深部脑刺激［22］为主。由于目前尚无相关的随机对照研究，且不同Holmes震颤病人对不同治疗手段的敏感性有较大差异，无法判定哪种治疗方案适合就诊的病人。临床应考虑综合治疗方案，以减少肢体震颤为原则，制定个体化的治疗方案，旨在减轻病人的痛苦。

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（收稿日期：2023-01-10）

（本文編辑薛妮）