殷春 王慧 郭振平

摘要 目的：探讨急性期Stanford B型主动脉夹层病人介入治疗时间窗对术后主动脉重塑的影响。方法：选取2017年1月—2021年1月于我院接受胸主动脉腔内修复术（TEVAR）的急性期Stanford B型主动脉夹层病人102例，根据治疗时间窗分为A组（＜7 d）、B组（7～14 d）和C组（＞14 d）。比较3组一般资料、术后主动脉重塑情况和并发症情况。根据术后主动脉重塑情况将病人分为假腔消失组（42例）和假腔未消失组（60例），通过单因素和多因素Logistic分析病人术后主动脉重塑的独立影响因素，根据独立因素构建列线图预测模型，并对模型进行验证。结果：A组平均治疗时间和住院时间显著短于B组和C组（P＜0.01）。A组术后真腔体积扩大率、术后假腔体积缩小率、术后覆膜支架远端真腔面积扩大率、术后覆膜支架远端真腔最长径扩大率、术后支架远端最长径和术后支架远端面积显著高于B组和C组，术后假腔内血栓化比率显著低于B组和C组（P＜0.001）。治疗时间窗＞7 d、最大腹主动脉直径＞30.00 mm、假腔有分支灌注和多破口为病人术后主动脉重塑的独立影响因素（P＜0.05）。利用独立影响因素构建列线图预测模型，模型具有较好的区分度，校准曲线评价结果提示模型准确性较好。结论：尽早接受手术治疗有利于病人术后主动脉重塑，治疗时间窗＞7 d、最大腹主动脉直径＞30.00 mm、假腔有分支灌注和多破口为急性期Stanford B型主动脉夹层病人术后主动脉重塑的独立影响因素。

关键词 急性期Stanford B型主动脉夹层；治疗时间窗；主动脉重塑；列线图模型

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.05.028

作者单位 鄂尔多斯市中心医院（内蒙古鄂尔多斯  017000）

通讯作者 郭振平，E-mail：ordosguozp@163.com

引用信息 殷春，王慧，郭振平.急性期Stanford B型主动脉夹层病人介入治疗时间窗对术后主动脉重塑的影响［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2024，22（5）：914-920.

Standford B型主动脉夹层是常见的心血管疾病，严重危害人们的生命健康［1］。目前，Standford B型主动脉夹层公认的治疗方法为药物和胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）［2］。臨床研究表明，TEVAR治疗急性Standford B型主动脉夹层在病人主动脉重塑方面的效果显著优于药物治疗［3］。因此，TEVAR已成为急性Standford B型主动脉夹层的首选治疗方法。

相关研究显示，急性Standford B型主动脉夹层病人死亡通常发生在发病1周后，发病早期进行及时治疗可极大降低病人死亡风险［4-5］。因此，治疗时间窗的选择对病人的预后是十分重要的。另有研究显示，主动脉重塑为病人预后的重要预测因素，假腔血栓化程度越高提示病人预后结局越好［6］。因此，治疗时间窗可能与病人术后主动脉重塑情况存在密切联系。目前有关此方面的研究较少，且存在较大争议。本研究分析不同治疗时间窗的急性期Stanford B型主动脉夹层病人主动脉重塑特点，分析病人介入治疗时间窗与术后主动脉重塑的关系，以期为临床治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2017年1月—2021年1月于我院接受治疗的急性期Stanford B型主动脉夹层病人102例为研究对象，其中男52例，女50例；年龄38～67（55.21±4.67）岁。纳入标准：符合急性期Stanford B型主动脉夹层的诊断标准［7］；接受TEVAR治疗；临床资料完整；依从性良好。排除标准：A型夹层病人；严重心力衰竭病人；恶性肿瘤、智力障碍病人。所有病人及家属均对本研究知情，并签署知情同意书。根据治疗时间窗分为A组（＜7 d）、B组（7～14 d）和C组（＞14 d）；根据术后主动脉重塑情况将病人分为假腔消失组（42例）和假腔未消失组（60例）。

1.2 观察指标

记录病人临床资料，包括性别、年龄、体质指数（body mass index，BMI）、吸烟、饮酒、既往史、平均治疗时间、住院时间等。病人入院后禁食12 h后抽取静脉血，测定生化指标，包括总胆固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，SCr）、清蛋白（albumin，ALB）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、白细胞计数（white blood cell count，WBC）。

1.3 主动脉重塑评估

所有病人术前和术后均接受CT血管造影检查，分别将术前和术后6个月血管造影导入UltraLab-GX620M-006数据处理工作站，处理后获取真假腔、血栓及非血栓体积、覆膜支架远端面积及最长径，计算术后真腔体积扩大率、假腔体积缩小率、假腔内血栓化比率、覆膜支架远端真腔面积扩大率、覆膜支架远端真腔最长径扩大率。CT图像中，若假腔内无血流通过为假腔消失，若有血流通过为假腔未消失，详见图1。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的定量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；定性资料以例数、百分比（%）表示，采用χ2检验。采用Logistic回归分析急性期Stanford B型主动脉夹层病人发生主动脉重塑情况的独立影响因素，依据影响因素构建预测模型。采用Bootstrap自抽样法进行验证，采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线、ROC曲线下面积（area under curve，AUC）、一致性指数（concordance index，C-index）评价模型的区分度和准确性。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组临床资料比较

3组平均治疗时间、住院时间比较，差異有统计学意义（P＜0.05）；A组平均治疗时间和住院时间显著短于B组和C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

2.2 3组术后主动脉重塑情况比较

A组术后真腔体积扩大率、术后假腔体积缩小率、术后覆膜支架远端真腔面积扩大率、术后覆膜支架远端真腔最长径扩大率、术后支架远端最长径和术后支架远端面积显著高于B组和C组，术后假腔内血栓化比率显著低于B组和C组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

2.3 3组术后并发症情况比较

3组术后并发症情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表3。

2.4 术后主动脉重塑的单因素分析

假腔消失组和假腔未消失组治疗时间窗、最大胸主动脉直径、最大腹主动脉直径、假腔面积、假腔直径、假腔有分支灌注、多破口、BUN和SCr比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。

2.5 术后主动脉重塑的多因素分析

将单因素分析中差异有统计学意义的因素作为自变量，以假腔是否消失作为因变量（是＝0，否＝1），纳入多因素Logistic回归分析。结果显示，治疗时间窗＞7 d、最大腹主动脉直径＞30.00 mm、假腔有分支灌注和多破口为病人术后主动脉重塑的独立影响因素（P＜0.05）。详见图2。

2.6 预测模型构建

将单因素分析中病人术后主动脉重塑的独立影响因素纳入，构建列线图预测模型。结果显示，治疗时间窗、最大腹主动脉直径、假腔有分支灌注和多破口的评分分别为53.64分，62.72分，56.73分，56.18分，所得总分（229.27分）对应的概率为列线图模型预测病人术后假腔未消失的概率（81.82%）。详见图3。

2.7 模型验证

采用Bootstrap自抽样法进行内部验证，该预测模型C-index计算结果为0.856［95%CI（0.831，0.869）］，校正曲线与理想曲线拟合良好，模型具有较高的准确性，详见图4。AUC为0.862［95%CI（0.831，0.883）］，模型具有较高的区分度，详见图5。

3 讨 论

主动脉夹层是主动脉中层出现夹层血肿的严重心血管急症，死亡率较高，严重威胁病人的生命安全［8］。主动脉夹层分为Stanford A型和Stanford B型，其中Stanford B型主动脉夹层占40%［9］。相关研究显示，急性期Stanford B型主动脉夹层发病急骤，且随着发病时间的延长病人死亡率逐渐升高［10］。另有研究显示，未得到及时治疗的急性期Stanford B型主动脉夹层病人24 h死亡率约为33%，1周内死亡率约为80%［11］。因此，探讨影响急性期Stanford B型主动脉夹层病人治疗效果的相关因素对挽救病人生命具有重要的临床意义。

急性期Stanford B型主动脉夹层死亡率居高不下主要是由于发病急性期病人血压升高和心率加快使夹层累及范围迅速扩散，造成真腔受压缩小和假腔逐渐扩张，进而造成病人主动脉破裂，最终导致死亡［12］。TEVAR是临床针对Stanford B型主动脉夹层病人广泛应用的治疗方法，该方法对近端破口进行封堵，控制夹层累及范围，进而缓解主动脉的扩张趋势，恢复脏器供血，挽救相关的组织和器官，帮助主动脉的重建和修复［13］。因此，急性期Stanford B型主动脉夹层发病早期进行TEVAR治疗对病人术后的主动脉重塑具有积极的作用。本研究通过不同治疗时间窗的病人术后主动脉重塑情况可知，发病7 d内接受TEVAR治疗对病人主动脉的重塑是具有优势。可能是由于随着病情发展，夹层易在真腔和假腔间形成多个破口，内膜片形成瘢痕失去可塑性，导致假腔固定化，及时接受TEVAR治疗，术后真腔面积较难恢复至发病前［14］。研究显示，在TEVAR治疗中，由于血管支架介入，假腔逐渐消失，最终形成血栓［15］。若假腔血栓化程度较低，残余的假腔不断受到血流的冲击，进而增加主动脉夹层破裂风险［16］。因此，假腔的消失程度是评价病人术后主动脉重建情况的重要指标，也是病人远期预后的良好预测指标。本研究结果显示，假腔消失组和假腔未消失组治疗时间窗比较，差异有统计学意义；治疗时间窗＞7 d为病人术后假腔消失程度的独立影响因素，进一步说明治疗时间窗在病人术后主动脉重塑方面的重要价值。同时本研究还显示，发病7 d内接受TEVAR治疗的病人治疗时间和住院时间较短，可一定程度减轻病人心理压力和经济负担。

急性期Stanford B型主动脉夹层病人主动脉重塑情况受多因素影响。有研究显示，多破口和假腔有分支灌注时导致假腔形成血流，不利于血栓的形成［17］。另有研究显示，较小的腹主动脉直径假腔血栓程度越高［14］。本研究结果显示，最大腹主动脉直径＞30.00 mm、假腔有分支灌注和多破口为病人术后主动脉重塑的独立影响因素。依据独立危险因素，构建了病人术后主动脉重塑情况的预测模型，该模型具有较高的准确性和区分度。

本研究局限性为样本量有限且较单一，今后研究将扩大样本量，尽可能补足欠缺之处，以期为临床提供精准的数据支持。综上所述，尽早接受手术治疗有利于病人术后主动脉重塑，治疗时间窗＞7 d、最大腹主动脉直径＞30.00 mm、假腔有分支灌注和多破口为急性期Stanford B型主动脉夹层病人术后主动脉重塑的独立影响因素。

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（收稿日期：2023-01-11）

（本文编辑薛妮）