裘齐宁，陆 浩，殷嘉晟，徐 烨，叶岩荣，章雯珺△

（1. 复旦大学附属中山医院厦门医院，福建厦门 361015； 2. 复旦大学附属中山医院，上海 200032）

经皮冠状动脉介入（PCI）术是冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）的主要治疗手段，但术中需应用大剂量造影剂。造影剂肾病（CIN）已成为医源性肾功能不全的主要原因之一［1］。目前，临床关于CIN 的发病机制尚无定论，多需动态监测患者肌酐水平确诊。老年患者多合并糖尿病、高血压等基础疾病，且血管病变复杂，因此PCI 术后CIN 发生率较高，预后较差［2-5］。采用风险评估模型进行CIN 风险评估，可有效识别高危患者，对于减少主要不良心血管事件、降低致残率及死亡率具有重要意义［6-7］。其中，Mehran 评分是目前应用最广泛的风险评分系统，然而对CIN的风险预测模型的研究尚处于初级阶段，仍需大量研究验证［6］。本研究中回顾性分析了上海某院行PCI 术老年患者（年龄＞65 岁）的临床资料，探讨其术后CIN 的发生率和相关危险因素，并据此构建风险评估模型，以期为及早、准确地诊断和预防CIN 提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

诊断及评分标准：诊断标准，CIN 定义为，使用造影剂后24～72 h内血清肌酐（SCr）较基础值升高超过25%（并排除其他可能影响肾功能的原因）［7-10］。Mehran 评分标准，每使用100 mL造影剂计1分；收缩压＜80 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），行主动脉内球囊反搏术，患充血性心力衰竭，均计5 分；患贫血、糖尿病均计3 分；SCr ＞1.5 mg/dL计4分；预估肾小球滤过率（eGFR）＜20，20～40，＞40～60 mL /（min·1.73 m2）时分别计6 分、4 分、2 分。以累计得分进行风险分级，≤5 分、6～10 分、11～15分、≥16分分别为低危、中危、高危、极高危［5］。

纳入标准：年龄＞65 岁；患冠心病；于心血管内科行PCI 术；术前及术后72 h 有完整肾功能记录［术前如eGFR ＜60 mL/（min·1.73 m2），术前6～12 h 予0.9%氯化钠注射液1～1.5 mL/（kg·h）静脉滴注并持续至术后6～24 h］。

排除标准：对造影剂过敏；接受冠状动脉旁路移植术；需透析的肾移植或终末期肾病；临床资料不完整。

病例选择与分组：选取上海某院心血管内科2015年1 月至2017 年12 月收治的行PCI 术老年冠心病患者378 例，根据Mehran 评分进行风险分级，分为低危组（182 例）、中危组（147 例）、高危组（41 例）、极高危组（8例）。

1.2 资料收集

通过医院电子病例系统收集患者的基本信息（姓名、性别、年龄、身高、体质量、住院时间），合并症（主要包括高血压、高脂血症、糖尿病、心力衰竭、心肌梗死、心律失常、高尿酸血症、肾功能不全、肝功能不全等），实验室指标（血常规、肝肾功能指标），联合用药（包括降压、降糖、调脂、抗凝药物），采用Mehran 评分评估CIN 发生的危险因素。随访患者12 个月，主要记录终点为因发生CIN导致的再住院。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 患者基本信息

纳入患者男女比例约为1.7∶1，年龄（72.5±6.6）岁，其中45 例（11.90%）围术期发生CIN。各组患者临床基线资料比较见表1。可见，Mehran评分危险等级越高患者的年龄越大（P＜0.001），造影剂用量越大（P=0.005），患者SCr水平（术前、术后）越高（P＜0.001），术前eGFR水平越低（P＜0.001）。

表1 4组患者临床基线资料比较Tab.1 Comparison of clinical baseline data among the four groups

2.2 实验室指标及合并用药比较

各组患者术前实验室指标中仅总胆固醇及甘油三酯水平差异有统计学意义（P＜0.05）。Mehran评分较高的患者合并应用利尿剂显著较多（P＜0.001）。详见表2。

表2 4组患者实验室指标及合并用药比较Tab.2 Comparison of laboratory indicators and combined medication among the four groups

2.3 Mehran 分级与CIN 发生的相关性

低危组、中危组、高危组、极高危组CIN发生率分别为6.59%，12.24%，26.83%，50.00%。随着Mehran 评分的升高，CIN 的发生率也逐步升高。各组CIN 发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.001）。详见图1。

图1 各组CIN发生率Fig.1 Incidence of CIN in each group

2.4 多因素分析

结果见表3。可见，术前eGFR，Mehran 危险分级为高危、极高危是预测老年冠心病患者PCI 术后发生CIN的重要因素。

表3 二元Logistic回归分析结果Tab.3 Results of binary Logistic regression analysis

3 讨论

大量研究表明，老年患者易伴CIN高危因素［11-13］。老年患者常合并多种疾病，如肾功能不全、糖尿病、心力衰竭、高血压等［14］，CIN 在老年人群中的发病率为6.0%～21.1%［15］。老年CIN患者预后较差，且该病还增加了社会经济负担，早期预防、识别CIN是治疗的关键［13］。

Mehran 风险评分包括8 个确定变量（低血压、主动脉内气囊泵、充血性心力衰竭、慢性肾脏疾病、糖尿病、年龄＞75 岁、贫血和造影剂用量），该模型自2004 年建立以来，经多项研究外部验证，C指数为0.57～0.85，表明该模型与临床结果的相关性良好［1］。然而，由于纳入了一些与手术相关的因素，其在围术期风险评估中的应用受限［16-17］。

本研究中对Mehran 评分进行了进一步的验证，高危组、极高危组患者CIN发生率分别为低危组的3.4倍、9.6 倍。同时还探索了老年患者PCI 围术期CIN 的其他危险因素，发现术前eGFR 是CIN 发生的重要危险因素，该指标与围术期肾功能相关。但本研究还存在许多不足。首先，仅为回顾性分析；其次，与其他单中心研究一样，本研究的规模较小，该模型需要在大型多中心试验中进行验证，以广泛应用。

综上所述，老年冠心病患者PCI术后发生CIN的程度与其Mehran评分相关，术前eGFR及Mehran分级为高危、极高危是影响CIN发生的重要因素。