彭赢月 徐宝元

1 病例资料

患儿，女性，1 岁，体质量10.5 kg，2022 年6 月9 日因“确诊癫痫6 月余”于邯郸市中心医院儿科门诊复诊，行头颅磁共振扫描DWI 示双侧丘脑肿胀，双侧丘脑、双侧苍白球对称性高信号（图1）。出生史：患儿系G2P2，足月，因“羊水过少”在医院催生顺产出生，出生无窒息抢救史，母孕期无异常。既往史：患儿3月龄时会抬头，会追视，能逗笑。5 月龄时追视能力下降，不会笑，后出现抽搐，表现为双眼向左斜视，点头拥抱样动作，持续1～2 s，间隔数秒后再次出现，无口唇发绀，无口吐白沫，于广州市红十字会医院确诊“婴儿痉挛症”，行头颅MRI 检查未见明显异常，先后给予促肾上腺皮质激素（adrenocorticotrophic hormone，ACTH）冲击，激素、托吡酯等治疗，发作次数减少。8 月龄时患儿间断出现急性胃肠炎和上呼吸道感染，成串样痉挛发作明显增多，每天发作5～10 串，每串30～50 次，于本院行4 h 视频脑电图检查示间断高度失律，部分不典型发放；于本院查生化、血尿代谢筛查均未见明显异常；查家系全外显子测序+拷贝数变异，均未发现有可以解释疾病的致病性变异。2022 年3 月（患儿9月龄）家属外购获得氨己烯酸（vigabatrin，VGB，赛诺菲SANOFI公司，生产批号：1980B，每片500 mg），予以口服治疗，起始剂量30 mg/（kg·d），逐渐加量至119 mg/（kg·d）时，痉挛基本无发作，遂以此剂量维持治疗。患儿本次复诊（1 岁，VGB 治疗第3 个月）头颅磁共振扫描DWI 存在异常改变，考虑与口服VGB 有关，遂予以逐渐减停，继续予托吡酯抗癫痫治疗。2 个月后复查头颅磁共振扫描，DWI 上可见双侧丘脑肿胀较前明显减轻，双侧丘脑、双侧苍白球对称性高信号消失（图2）。停用VGB 后患儿痉挛发作加重，加用氯硝西泮片口服治疗，发作逐渐缓解。随访至患儿1 岁6 月时，其发育明显落后，仍不能独坐，头颅核共振扫描未见异常。

图1 异常头颅DWI

图2 氨己烯酸减停2个月后头颅DWI

2 讨论

VGB 是γ 氨基丁酸（γ-aminobutyric acid， GABA）结构类似物，其作用机制是不可逆地抑制GABA 转氨酶，从而上调GABA在大脑中的浓度，可有效治疗婴儿痉挛和局灶癫痫发作，是目前国内公认治疗婴儿痉挛症的一线药物[1-2］。2009 年起，氨己烯酸在美国获批用于婴儿痉挛症的治疗，但因其可引起视网膜病变，导致永久性周围视野缺陷，使用受到限制。然而临床较少关注VGB 治疗婴儿痉挛症后出现的头颅磁共振成像异常改变，即丘脑、基底神经节、脑干、和小脑齿状核的对称性T2WI、DWI 高信号，而且大部分患者是无症状的信号改变，称之为VGB 相关头颅核磁异常（vigabatrin associated brain abnormalities on MRI，VABAM）[3-4］。目前VABAM 在较大的儿童和成人中尚未报道，婴儿中的发病率可高达21%～32%[5］，本例患儿服用VGB 的年龄是9 个月，目前尚不清楚接受VGB 治疗的婴儿比年龄较大的儿童更容易出现VABAM 的原理，推测可能是由于婴儿尚未发育成熟的大脑更容易受到VGB 的影响。Azusa 等[6］通过检测VABAM 患者中脑脊液中GABA 水平，观察到GABA 水平升高，表明其发生是由VGB 参与引起的。既往研究结果表明，动物长期应用VGB 后，在视觉通路、穹窿柱和小脑白质等结构中可出现胶质细胞形成微空泡，即髓鞘内水肿，更值得关注的是，这些变化尚未在人类患者中发现[7］。

VABAM 发生的风险与VGB 的峰值剂量有关，一般来说，VGB 的常规剂量为50～150 mg/（kg·d），当其峰值剂量高于175 mg/（kg·d）时，发生的风险会明显增加[8］。本例患儿的治疗量始终在常规剂量范围内，但仍然出现了VABAM 现象，这与徐勇等[9］的研究结果一致。由此可见，VABAM 的发生风险与VGB具体剂量范围没有明确的标准。相关回顾性研究发现，VABAM通常在停用氨己烯酸后是可逆的，本例患儿在药物逐渐减停2个月后复查头颅核磁，发现异常信号消失，与相关研究一致；然而也有病例表明，在维持原有剂量的情况下，头颅核磁的异常信号可自行消失[10］。发生VABAM 的患者大部分是无症状的，正如本例患儿在服药期间无任何临床症状，仅复查头颅核磁时发现异常信号，但有研究显示极少数病例在发生VABAM 后会出现运动障碍、脑病、自主神经功能异常，甚至死亡[11］，因此，一旦出现有症状的VABAM，应立即停止用药。

本文通过1 例氨己烯酸导致头颅磁共振成像改变的病例报道，提示婴儿痉挛症患儿应个性化接受VGB 治疗，应定期监测头颅MRI 情况，由于目前尚不明确VABAM 是否会造成远期不良影响，因此对于接受该药治疗的患者，临床医师应该动态观察，长期随访。