郑志燕 徐 伟 唐文成 冯小凤 常小霞 葛 环

压力性尿失禁（stress urinary incontinence， SUI）是女性盆底功能障碍的表现形式，定义为运动、咳嗽、打喷嚏等腹压增高时，膀胱压力超过尿道闭合压力致不自主地漏尿，严重者休息时也有尿液溢出[1］。研究发现，产后SUI 的发生率达50%以上[2-3］。SUI 虽不会对生命构成威胁，但对患者生理、心理的影响较大，严重影响患者生活质量，随病情进展治疗成本的增加也加重了家庭和社会负担。盆底超声能够无创、动态、直观地提供盆底解剖及形态学信息，量化评估盆腔脏器的位置和功能。本文选取152 例产后6 周行常规盆底超声检查的女性为研究对象，分析相关测量参数，并结合产前产后的临床资料，对产后SUI 的影响因素进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2022 年3 月至2023 年4月于安徽医科大学附属滁州医院进行规范化产检、分娩及产后6 周复查盆底超声的152 例患者资料，根据是否发生产后SUI 分为SUI 组（64 例）和非SUI 组（88例）。其中，SUI 组年龄（28.94±3.88）岁，有妊娠期漏尿症状42 例，合并妊娠期糖尿病14 例，合并妊娠期高血压4 例；非SUI 组年龄（28.98±4.30）岁，有妊娠期漏尿症状9 例，合并妊娠期糖尿8 例，合并妊娠期高血压4例。纳入标准：妊娠37～42 周足月产，单胎；意识清醒，能独立完成病史采集和问卷调查；产后6 周进行盆底超声检查，经指导后，能顺利完成收缩和Valsalva 动作；临床和影像资料完整；既往无泌尿系统感染、盆腔手术史；近期无盆腔炎症。排除标准：多胎妊娠；视听功能障碍者；精神性疾病者；恶性肿瘤史、严重的心肝脑肾等全身性疾病。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者知情并签署同意书。

1.2 方法

1.2.1 SUI 诊断方法 符合《女性压力性尿失禁诊断和治疗指南（2017）》[4］非复杂性SUI 的诊断标准，根据临床主观症状，结合压力试验、指压试验、尿垫试验等客观检查综合分析，其严重程度的评估采用国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（international consultation on incontinence-impact questionnaire-short form，ICI-Q-SF），该表信度高，稳定性好，简便易行，主要从患者漏尿的频率、漏尿量和漏尿对日常生活的影响程度几个方面进行自我评分，总分21 分，随分数增加病情程度逐渐加重[5］，得分≤7分为轻度，8～13 分为中度，≥14 分为重度。

1.2.2 超声检查方法 由两名工作5 年以上且经过盆底超声规范化培训的超声医师进行检查，采用GE Voluson E8 超声诊断仪，RM6C 4D 型凸阵三维容积探头，频率4～8 MHz，选择Pelvic Floor 模式，使用最大扫查角度85°，应用4D View 软件进行图像后处理。受检者于检查前十分钟排空大小便，取截石位，双膝弯曲，脚跟靠近臀部，容积探头表面涂布足量耦合剂后，使用一次性专用探头套，排净空气，将探头放置在会阴部，保持中线垂直。检查步骤与图像采集遵照国际国内操作实践[6-7］，分别采集静息、收缩、最大Valsalva 3 种状态下盆底超声参数，比较SUI 组与非SUI 组产后女性逼尿肌厚度、残余尿量、膀胱颈初始位置、膀胱颈移动度、尿道旋转角、膀胱尿道后角、尿道内口漏斗形成情况、肛提肌裂孔面积等参数（见图1）。逼尿肌厚度的测量需在静息状态下取膀胱顶部3 次测量的平均值；残余尿量计算方式为静息状态下膀胱上下径×前后径×5.6；膀胱颈初始位置为静息状态下膀胱颈至耻骨联合后下缘的垂直距离；膀胱尿道后角为最大Valsalva 状态下近段尿道与膀胱后壁之间的夹角；尿道内口漏斗形成表现为最大Valsalva 状态下尿道内口开放呈“V”形；肛提肌裂孔面积的测量取最大Valsalva 状态下最小肛提肌裂孔平面，使裂孔内侧缘边界显示清晰，用General Area-point 进行描记；膀胱颈移动度为最大Valsalva 状态与静息状态下膀胱颈至耻骨联合后下缘垂直距离的差值，尿道旋转角在双幅图对比模式下取最大Valsalva 状态与静息状态下近段尿道的夹角。

图1 双幅图对比模式下测量盆底超声参数

1.3 统计学方法 应用SPSS 25.00 进行统计分析，计量资料采用Shapiro-Wilk 法进行正态性检验，符合正态分布的用±s表示，组间比较采用成组两样本t检验；不符合正态分布的用M（P25，P75）表示，采用Mann WhitneyU检验；纳入差异性比较中P＜0.05 的因素构建logistic 多因素回归方程，分析产后SUI 的独立危险因素。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床因素差异性分析 SUI 组和非SUI 组产后女性在产次、是否有妊娠期漏尿症状、是否伴妊娠期糖尿病之间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），两组其余指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组产后女性临床因素的差异性分析

2.2 盆底超声参数分析 两组在膀胱颈移动度、尿道旋转角、膀胱尿道后角、尿道内口漏斗形成情况、肛提肌裂孔面积方面比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），两组其余指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组产后女性盆底超声参数分析

2.3 产后SUI的多因素回归分析 纳入差异性分析中P＜0.05 的因素构建多因素 logistic 回归方程，纳入因素赋值见表3。结果发现：膀胱颈移动度越大，产后SUI风险越高；尿道内口漏斗形成增加了产后SUI 的发生风险；妊娠期漏尿症状增加了产后SUI 的发生风险。见表4。

表4 SUI的多因素回归分析

3 讨论

产后SUI 的发病机制复杂，目前尚无定论。一般认为是产后盆底组织神经损伤、肌原性改变或胶原组织结构改变，引起盆底功能障碍，从而导致SUI 的发生。另外，分娩后尿道括约肌功能障碍、尿道黏膜萎缩、盆腔神经损伤也是SUI 发病的重要病理机制[8-9］。国内外文献报道的产后SUI 发病率差异性较大[10-11］，可能与SUI 的诊断方法、检查时间、产后女性的保健意识以及社会经济状况有关。

本研究结果显示，SUI 组和非SUI 组女性在产次、是否有妊娠期漏尿症状、是否伴妊娠期糖尿病方面差异显著（P＜0.05）。阴道分娩是人类进化过程中一个自然适应的方式，妊娠过程对盆底的损伤是一个循序渐进的过程，较之于剖宫产，阴道分娩会增加肌肉损伤的风险引起盆底结构和功能的重塑，但本研究未发现阴道分娩增加产后SUI 风险的证据，与文献报道[12-13］不同，这可能与本文剖宫产例数较少有关。本研究发现，产次增加了产后SUI 的风险，产后SUI 更易发生于经产妇中，这可能是因为盆底损伤是一个累加过程，且与既往妊娠的孕妇、胎儿因素有关。妊娠期糖尿病患者发生产后SUI 的机制尚不清楚，可能与血糖升高导致的微血管损伤有关，另外，血糖控制不佳引起的母婴体重增加对盆底结构的机械性压迫也间接增加了盆底功能障碍的风险[14］。

相对于腹部超声、经阴道超声以及核磁共振，经会阴盆底超声无需充盈膀胱，具有无创、经济便利、患者依从性好的优点，尤其适用于产后检查；独有的动态三维成像功能，可进行多平面超声断层成像和图像后处理；可进行静息、收缩、Valsalva 多状态评估，丰富的超声参数提供了更精确的量化标准。本研究结果显示，SUI 组和非SUI 组女性在逼尿肌厚度、残余尿量、膀胱颈初始位置方面差异无统计学意义（P＞0.05），在膀胱颈移动度、尿道旋转角、膀胱尿道后角、尿道内口漏斗形成情况、肛提肌裂孔面积方面差异有统计学意义（P＜0.05），这与曹韵清等[15］、徐蓉等[16］研究结果基本一致。分娩意味着新生命的诞生和妊娠过程的结束，但由妊娠引起的女性损伤远未结束，妊娠过程随宫内容物增加引发的生物力学改变是一个极为复杂的过程，可引起尿道的活动性改变[17-18］，表现为膀胱颈移动度增大、尿道旋转角增加、膀胱尿道后角开放以及尿道内口漏斗形成，本研究结果验证了以往观点。解育新等[19］研究发现，静息与收缩状态下肛提肌裂孔面积、左右径、前后径的变化值在产后SUI 组与非SUI 组间有统计学差异，本文在产后女性临床因素的单因素分析中，SUI组与非SUI 组肛提肌裂孔面积存在差异，但多因素分析中，二者之间的差异没有统计学意义，这可能与本文选取的仅是最大Valsalva 状态下的肛提肌裂孔面积有关，没有进行不同状态下肛提肌裂孔面积变化值的深入研究。

多因素logistic 回归分析发现，膀胱颈移动度、尿道内口漏斗形成和妊娠期漏尿症状是产后6 周SUI 的独立危险因素。妊娠期漏尿症状极大地增加了产后SUI的发生风险（P=0.002），这可能与本研究选取的检查时机有关。以往研究的对象多为产后较长时间或绝经期前后中老年SUI 患者，而对产后早期SUI 的报道较少，本文选取的均为产后6 周的女性，是孕产妇规范化检查的产后第一站，这时候的女性尚处于生理结构、社会心理角色的转变适应期，对自身症状体征的识别更为真实可靠；另一方面，由于产后时间短，盆底机能尚处于恢复与重塑中，探索结果可作为第一批数据与产后不同时间段对照[2］，有助于了解产后SUI 的变化过程，对产后SUI 进行早期识别和干预。与Irene 等[20］学者进行的长达12 年的纵向研究结果一致，妊娠期漏尿症状是产后数年持续性发生SUI 的高风险因素，其对SUI长期症状的影响有待进一步探索，本文对产后早期SUI的分析也为中老年女性SUI 的长期研究奠定了基础。通过本文，膀胱颈移动度、尿道内口漏斗形成是产后6周女性SUI 的较高风险因素。一个标准的Valsalva 动作是对咳嗽、运动、妊娠等腹压增加状态的生理性模拟，由于重力作用，实际生活中SUI 发生的瞬时生理变化至少为最大Valsalva 状态，因此，该状态下的超声测量参数具有明确的现实意义。通过盆底超声参数与产后女性的临床因素相结合，可建立产后SUI 的风险模型，既往学者[21-22］已验证，该方案切实可行，有较强的预测准确性，有助于临床对产后SUI 进行规范化分级管理[23］。

综上所述，膀胱颈移动度、尿道旋转角、膀胱尿道后角、尿道内口漏斗形成情况、肛提肌裂孔面积是产后6 周SUI 有意义的盆底超声参数，结合临床因素探索出产后6 周SUI 的独立危险因素为膀胱颈移动度、尿道内口漏斗形成和妊娠期漏尿症状，可辅助临床制定合理的治疗方案，指导预后，提高女性生活质量。