李柯莹 李家春

1 病例资料

1.1 第一次住院（2021-11-15至11-25） 患者，男性，71 岁，因“咳嗽、咯痰半月”入住我科。患者半月前出现咳嗽，夜间咳嗽、咯痰加重，痰色白质浓、量多，2021 年11 月3 日我院胸部CT示：右肺上叶后段斑片影、空洞，考虑感染性病变（图1）。遂拟“右上肺空洞查因”收入我科。入院患者咳嗽、咯痰，痰色白质浓、量多，食欲、睡眠一般，大小便正常。既往高血压病、2 型糖尿病1 年，现血压、血糖控制尚可。近半年体质量下降4 kg。查体：体温36.7℃，呼吸21 次/分，脉搏96 次/分，血压146/88 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。完善检查，血常规：红细胞总数（red-blood-cell，RBC） 3.95×1012/L； 血红蛋白浓度（hemoglobin concentration，HGB）127 g/L；红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）21 mm/h。肿瘤筛查：癌胚抗原（定量）（carcinoembryonic antigen，CEA）6.04 μg/L；痰培养、血（1，3）-β-D 葡聚糖试验、血半乳甘露聚糖检测、结核菌素试验（purified protein derivative，PPD）、结核感染T 检测、结核菌涂片等均为阴性。2021年11 月3 日胸与双肺CT 示：1、右肺上叶后段见少量斑片影，边界模糊，病灶旁见小空洞，空洞直径约16 mm，壁厚，不规则，考虑感染性病变（图1a）。2、双肺下叶后基底段见少量斑片影，边界模糊，考虑炎症（图1b）。2021 年11 月19 日胸与双肺CT 示：1、右肺上叶后段见少量斑片影，病灶旁见小空洞，空洞直径约16 mm，与11 月3 日胸部CT 病灶相仿，考虑感染性病变（结核并空洞）可能性大（图2a）。2、右下肺病灶较前稍增多，考虑炎症（图2b）。11 月19 日行气管镜检查，镜下右肺上叶后段及亚段未见异常，根据CT 提示予刷检右肺上叶后段B2b 亚段刷检，右肺粘膜刷检物病理结果：柱状上皮及组织细胞（病理号240197），肺泡灌洗液mNGS：肺炎链球菌（序列数11），马尔菲尼篮状菌（序列数31）。

图1 首次入院CT平扫肺窗

图2 复查CT平扫肺窗

根据11 月3 日肺部CT 考虑右上肺空洞感染性病变，予头孢噻肟钠舒巴坦钠静滴经验性抗感染治疗，3 天后患者咳嗽、咯痰等症状无改善，多次痰细菌、真菌培养、结核菌涂片等阴性，肿瘤指标中仅CEA 稍高，11 月19 日复查肺部CT 病灶无好转，予行纤支镜检查，取肺泡灌洗液行mNGS 检测，11 月20 日根据气管镜病理、mNGS 结果排除肺结核、肺癌等，考虑肺部马尔菲尼篮状菌病，予加伏立康唑200 mg，静滴，q12h。11 月25 日患者病情好转出院。出院后门诊抗真菌治疗，口服伏立康唑片200 mg，q12h，治疗3 个月，咳嗽、咯痰等症状均缓解，病情稳定。

1.2 第二次住院（2022-02-21至03-16） 2022 年2 月14 日患者咳嗽、咯痰加重，咯白色清晰（稀）痰。予2 月21 日因“咳嗽、咯痰半月，加重7 天”收入我科。查体：体温36.5℃，呼吸20 次/分，脉搏93 次/分，血压137/89 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。完善检查，血常规：RBC 3.52×1012/L； HGB 119 g/L。肿瘤指标：CEA 8.43 μg/L； 神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）20.78 ng/mL； 细胞角蛋白19 片段（cytokeratin 19 fragment，CYFRA21-1） 6.30 ng/mL。多次痰培养、血（1，3）-β-D 葡聚糖试验、血半乳甘露聚糖检测、PPD、结核感染T 检测、结核菌涂片等阴性。2 月21 日胸与双肺CT 示：1、右肺上叶后段见小片状高密度影，其内小囊状透亮区，大小约18 mm×12 mm，壁较薄，空洞性病灶较前增多，与肺癌相鉴别（图3a）。2、双侧肺下叶肺内见许多斑片状及斑点状淡薄密度增高影，边缘模糊，考虑双肺下叶感染（肺炎）（图3b）。肺泡灌洗液宏基因组二代测序（metagenomic next-generation sequencing，mNGS）阴性，气管镜下右肺上叶后段及亚段仍未见异常，根据CT 提示予刷检右肺上叶后段B2b 亚段，右肺上叶后段亚段刷检物免疫组化病理结果：（右上叶刷检液快速细胞学制片）少量异型细胞，结合免疫组化符合肺腺癌细胞。

图3 第二次入院肺部CT

结合患者各项检查结果，考虑患者肺部马尔菲尼篮状菌病已治愈，但患者肺腺癌诊断明确，转胸外科行肺癌根治术，术后恢复可，3 月16 日患者病情稳定，予出院。

2 讨论

马尔尼菲篮状菌（talaromyces marneffei，TM）属温度依赖性双相真菌，TM 从感染到发病，持续时间长[1］。肺部马尔尼菲篮状菌病（talaromycosismarneffei，TSM）原因未明，大多数HIV 阴性患者发病与免疫缺陷或功能障碍及基因突变有关[2-3］。TSM 无典型临床表现，常见症状是发热、皮肤和软组织病变、淋巴结肿大、咳嗽和呼吸困难[4］，肺部影像学可见结节状、团块状、斑片状阴影，有时见空洞，伴纵隔淋巴结肿大及胸腔积液[5-6］，确诊标准是真菌培养或组织病理学检查[7］。

本病例是一名非HIV 患者，既往有高血压病、2 型糖尿病，无竹鼠等接触史。患者表现为咳嗽、咯痰，第一次住院多次痰细菌、真菌培养、结核菌涂片等阴性，肿瘤指标仅CEA 稍高；肺部CT 考虑右上肺空洞感染性病变，右上肺气管镜病理阴性，肺泡灌洗液mNGS 检测出TM，排除肺结核、肺癌等，考虑是TSM。我国HIV 患者感染TM 初始治疗方案是采用两性霉素B 联合伊曲康唑。但两性霉素B 会导致低钾血症、肝肾功能损害、发热、骨髓抑制等副作用，若患者无法耐受，则选择伏立康唑[8-9］。患者高龄，有高血压病、2 型糖尿病病史，肝肾储备功能差，予伏立康唑抗真菌治疗，症状改善。但3 月后咳嗽、咯痰反复，胸部CT 右肺上叶后段空洞性病灶较前增多，肺癌指标较前升高，mNGS 结果阴性，气管镜右肺上叶后段空洞性病灶病理示：肺腺癌细胞。考虑患者为肺癌合并TSM。患者两次在支气管镜下行病理刷检结果差异显著，考虑患者病灶较小且位于外周，气管镜不能直达病灶，只能根据CT 定位予右肺上叶后段B2b 亚段盲视下刷检，病理易出现假阴性。后期病灶增大，病理刷检阳性率增加。患者高龄，长期吸烟史，属于肺癌好发人群。虽然经伏立康唑治疗后患者咳嗽、咯痰症状有所改善，但不能排除合并肺部其他疾病。所以即使气管镜病理结果阴性，也要充分评估气管镜病理活检的可靠程度，避免病理结果假阴性。

从这份病例报道中总结出患者病原学确诊肺部TSM，仍要警惕是否合并肺部其他疾病。TSM 合并肺癌、非结核分枝杆菌肺病、肺结核等病例虽然较少见，但文献也有所报道[10-12］。即使确诊TSM，仍要动态观察肺癌指标、病原学检测结果、胸部影像学等，关注是否合并其他肺部疾病，减少误诊误治。