黄玲玲 王宁玲 储金华 涂松济 吴正玉

1 病例资料

患儿1：男性，9 d，因“皮肤黄染1 周”入院，查体：重度黄染，头顶部可触及10 cm×6 cm 血肿，右腋下及上臂静脉穿刺处血肿。实验室检查示活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）164.9 s（正常参考值25～31.3 s），凝血因子活性检测示凝血因子Ⅷ活性0.9%（正常参考值50.0%～150.0%），凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ及血管性血友病因子（von willebrand factor，VWF）均正常。凝血因子Ⅷ内含子22 及内含子1正常，二代测序（2021.11）在FⅧ基因Exon8 上检出无义变异c.1063C＞T（p.R355*）（半合），患儿母亲携带无义变异c.1063C＞T（p.R355*）（杂合）。确诊为血友病A 型（Hemophilia A，HA）。

患儿2：男性，1 h 55 min，因“胎龄（35+6）周，生后反应差24 min”入院，住院期间出现黄疸及右上肢肘窝静脉穿刺处血肿、双侧手腕静脉穿刺处血肿，实验室检查示APTT 116.9 s，凝血因子Ⅷ活性1%，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ及VWF 正常。肘关节超声示右肘内侧肌层内低回声（考虑血肿），腕关节超声示左腕部皮下无回声（考虑血肿）。凝血因子Ⅷ内含子22 及内含子1 正常，二代测序（2021.12）在FⅧ基因Exon4 上检出错义变异c.464A＞G（p.Y155C）（半合），据目前数据库检索，未见报道，暂不明确病理意义，但HGMD 中收录变异位点 c.464A＞C（p.Y155S）为病理性位点；在Exon14 上检出错义变异 c.4531G＞A（p.V1511I）（半合），据目前数据库检索，该变异为HA 相关的病理性位点（CM082634） ＜PMID：33706050，PMID28056528＞。患儿母亲同时携带c. 464A＞G（p. Y155C）（杂合）和c. 4531G＞A（p. V1511I）（杂合）。确诊为HA。

患儿3：男性，1 个月25 天，因“反复多部位出血1 月余”入院，期间曾有黄疸及抽搐发作，头颅MRI 提示：①考虑双侧大脑半球大面积脑梗死；②考虑双侧颞顶部枕部硬膜下出血。住院期间右侧腹股沟抽血处出现皮下血肿，治疗期间多次监测APTT明显延长。实验室检查示 APTT 99.7s、凝血因子Ⅷ活性0.53%，凝血因子Ⅸ、VWF 正常。超声检查示双侧肘关节及膝关节未见异常、右侧腹股沟低回声包块（考虑血肿）。凝血因子Ⅷ内含子22 及内含子1 正常，二代测序（2023.04）示FⅧExon14无义变异c. 2294C＞G（p. S765X）（半合），见图1。患儿母亲携带c.2294C＞G（p.S765X）（杂合），见图2。确诊为HA。

图1 患儿c.2294C＞G半合突变

图2 患儿母亲c.2294C＞G杂合突变

2 讨论

HA（OMIM：306700） 是一种凝血因子Ⅷ缺陷引起的X 染色体连锁隐性遗传性出血性疾病。FⅧ基因位于X 染色体长臂末端（Xq28），长度超过180 kb，结构相当复杂，包含26 个外显子[1］。FⅧ基因的突变位点遍布整个基因，截至2020 年2 月已有4 344 种FⅧ基因突变被收录在人类基因突变数据库（human genetic mutation database，HGMD）中。这些突变类型多样，包括内含子22 及1 倒位突变、大片段缺失/插入、无义突变、错义突变、剪接位点突变、小片段缺失/插入、调控区域突变、复杂重排等，其中点突变为最常见的基因缺陷，存在于约90%的HA 患者中。本研究报道了3 例新生儿或婴儿期的HA 患儿，这些患儿均携带FⅧ基因的点突变，并且这些突变是通过母亲遗传给患儿。值得注意的是，病例3 中的无义变异p.S765X 是首次报道。

HA 的临床表现为延迟、持续而缓慢的渗血，出血频度与部位取决于患者体内的凝血因子水平，根据FⅧ的水平HA 分为三型，即轻、中、重型。重型患儿出血表现明显，而轻型患儿仅表现为外伤及手术后的出血倾向[2］。一项11 例新生儿HA 研究显示，新生儿中重型HA 并发颅内出血发生率高，同时部分患儿存在黄疸出现时间早、程度重[3］。本研究中3 例患儿均出现黄疸及皮肤血肿，其中患儿1 及患儿3 为重型，患儿3 病程长，期间发生重要脏器出血（颅内出血），患儿1 早期明确诊断，未发生重要脏器出血。新生儿HA 合并症和死亡的主要原因为颅内出血[3］，早期诊治可改善预后。

HA 的基因突变通常与其表型相关，这是由于不同的突变对FⅧ蛋白活性产生了不同的效应。内含子22 及1 倒位、大片段缺失、无义突变常引起FⅧ蛋白大部分缺失从而导致重型血友病A，错义突变可引起个别氨基酸替换从而导致轻/中型HA。患儿1 和患儿3 的无义突变产生缩短的蛋白质分子，通常被信使RNA 的无义介导途径（nonsense-mediated mRNA decay，NMD）[4］所识别和降解，因此会导致凝血因子Ⅷ功能的丧失或极度缺乏，进而引起重型HA 的表型。患儿3 的p. S765X 经NCBI/HGMD/ClinVar/HAMSTeRS /SNP 等数据库检索未见报道，但根据ACMG 分类规则为HA 致病变异，系新的突变。患儿2同时检出p. Y155C 和p. V1511I 这2 个错义突变，错义突变引起HA 的严重性取决于替换的氨基酸和它的位置。Y155 位于蛋白A1 亚基，而A1 亚基与蛋白质合成及其活化密切相关[5］，p.Y155C 可能导致残基的大小和亲水性发生改变，进而可能降低蛋白质与Ca2+金属离子的相互作用能力，导致FⅧ活性降低，经EAHADF8基因变异数据库检索，一例HA 患者中存在p.Y155C突变，分型为重型。V1511 位于蛋白B 亚基的未定义区域，B 亚基通过调节FⅧ蛋白的分泌影响其活性， B 亚基的错义突变多数可能为基因多态性或非致病性突变，而且B 亚基的错义突变多数不会导致重型HA[6］。检索发现仅在1 例台湾重型HA 患者中同时存在内含子22 倒位和p. V1511I[7］，并且PolyPhen-2与Mutation Taster 多个软件预测p. V1511I 变异无致病性。因此，患儿2 的HA 致病突变为p.Y155C。

凝血因子替代治疗是HA 急性出血时最有效的止血措施，预防治疗是儿童HA 治疗的首选方法，重型患儿应及早开始预防治疗，治疗过程中应监测HA 抑制物并给与相应治疗[2］。需注意在重型HA 患者中，无义突变者较内含子22 倒位者具有更高的FⅧ抑制物产生风险[8］。本研究中患儿1 和患儿3 为重型、无义突变，均有出血表现，给与替代治疗和预防治疗，随访期间无出血表现，监测抑制物阴性。

综上，随着对HA 认识的提高及新突变位点的发现，HA 基因突变数据库逐步完善。本病例报道总结了新生儿HA 相关临床特点，加强临床对该病的认识，并报告1 例FⅧ基因突变新位点，丰富了FⅧ基因突变数据库。