朱晓玉 杨炜娟

乳腺癌是发生于乳腺上皮组织的恶性肿瘤疾病，男女患病比例约为1∶99[1］。全球癌症调查结果显示，截至2020 年乳腺癌患病例数已达226 万，占总癌症11.7%，女性癌症24.5%，并首次成为超过肺癌的第一大常见癌症，致死患者达68 万，病死率居癌症第5位[2-3］。2020 年我国乳腺癌新发病例达41.6 万，发病密度为59/10 万，占总癌症19.9%，居女性恶性肿瘤患病率之首，死亡病谱第4 位。手术干预是乳腺癌早期患者的主要治疗方式，我国以根治术为主，其次为保乳和切除等术式。研究发现，手术可为乳腺癌患者带来一系列躯体及心理不适，加之疾病影响，促使患者术后均伴有不同程度的生理、心理及社会等方面的困扰[4］。出院准备度即通过心理、生理、社会健康等各方面综合判定患者是否具备离院、居家康复及回归社会等方面的能力[5］。良好的出院准备度能够帮助患者由医院顺利过渡至家庭，减少相关并发症发生率，降低再次入院率。近年来，有关医护人员的出院指导、家庭社会支持对患者出院准备度的影响逐渐受到临床关注，但却忽视了患者本身的症状体验[6］。既往研究发现，乳腺癌术后10%的患者伴有情绪低落，67.2%的患者出现自我形象紊乱，促使患者普遍存在角色行为强化，心理调节障碍，拒绝或提前出院等问题，而症状困扰严重者在面对临床决策时更易发生障碍，影响患者生活质量乃至预后[7］。本研究拟通过了解患者症状困扰与出院准备度现状，并探讨二者之间的关系，为医护人员制定乳腺癌术后患者出院准备计划提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，选取2021 年2 月至2022 年8 月在江苏省人民医院行根治术治疗的112例乳腺癌为研究对象。纳入标准：①首次确诊且在3个月内行根治手术治疗者；②临床资料齐全，年龄≥18周岁，且为女性者；③通过询问病史、体格检查、辅助检查及病理检查确诊者；④思维清晰，可配合完成问卷调查和相关量表测试者。排除标准：①智力低下或伴有精神疾病者；②伴有其他恶性肿瘤或系统严重疾病者；③男性或再次手术者；④乳腺癌复发或转移者。本研究获得院内伦理委员会批准同意（2020LL173），符合《赫尔辛基宣言》中相关要求。计算样本量公式[8］：N=[Max（维度数）×（15～20）］×[1+（10%～15%）］，本研究涉及症状困扰评估量表（The Symptom Distress Scale，SDS）和出院准备度量表（Readiness For Hospital Discharge Scale，RHDS），SDS 包括1 个维度，RHDS 包括3个维度，共计4 个维度，则至少需样本量为66 例，本研究实际纳入112 例乳腺癌患者，符合模型稳定性要求。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 ①一般资料调查表：由研究者自行定制，内容包括一般人口学和疾病相关资料。②SDS：原量表包括对前景的担忧、恶心频率、恶心强度等13个条目，后由国外学者Wang 等[9］在SDS 原始量表的基础上增加了手臂麻木、胸壁紧张度、手臂无力及手臂活动受限等4 个条目。量表修改后采用Likert 5 级评分，从“完全没有困扰”至“极度困扰”，SDS 总分为各条目得分累计，Cronhach's α 系数为0.900。③RHDS：该量表主要用于评估患者出院准备度情况，由Weiss 等[10］编制，后由国内学者Lin 等[11］进行汉化，量表包括个人状态、预期性支持、适应能力3 个维度12 个条目，每个条目采用0～10 级评分法，分数越高代表受试者出院准备度越好。

1.2.2 调查方法 本研究属于横断面研究，在乳腺癌根治术患者术后1 周采用问卷调查法收集一般资料。向受试者阐明本次调查的目的及意义，并在取得患者同意后发放问卷，同时向患者保证资料收集仅用于本研究。调查表填过程中，如果遇到受试者对调查内容存有疑惑时，调查人员需在不干扰患者选项意愿的前提下为其仔细解答，量表填写完成后当场回收。本研究共发放120 份调查表，剔除规律作答和漏项超过10%的调查，有效问卷112 份，有效回收率为93.33%。

1.3 统计学方法 应用SPSS 24.0 软件录入数据并进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以±s> 表示，两组间均数比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验。计数资料以频数或率表示。采用多元线性回归进行影响因素分析；采用Pearson 相关分析法进行相关性分析。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 乳腺癌根治术患者术后1 周内的症状困扰现状112 例根治术患者中仅有2 例患者未表明症状对其造成了困扰，其余均受到1 个或1 个以上症状困扰，症状困扰发生率为98.21%（110/112）；其中症状困扰单项得分症状最高的前5 个症状依次为外表的改变、疲劳、胸壁紧张度、对前景的担忧和手臂活动受限。见表1。

表1 乳腺癌根治术患者术后1周内的症状困扰现状

2.2 乳腺癌根治术患者RHDS 得分情况 112 例乳腺癌根治术患者RHDS 中，个人状态、预期性支持、适应能力各维度及总分值分别为（21.34±3.94）、（23.87±4.24）、（31.92±5.72）和（77.13±9.81）分。见表2。

表2 乳腺癌根治术患者RHDS得分情况（分）

2.3 乳腺癌根治术患者症状困扰的单因素分析 不同年龄、肿瘤分期的乳腺癌根治术患者症状困扰比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 乳腺癌根治术患者症状困扰的单因素分析

2.4 乳腺癌根治术患者术后症状困扰的影响因素分析 以患者术后1 周内症状困扰总分为因变量，以年龄、肿瘤分期（≤40 岁=1，＞40 岁=0；Ⅱ期=1，Ⅰ期=0）为自变量，进行多元线性回归分析，结果显示，年龄、肿瘤分期均是乳腺癌根治术患者术后症状困扰的影响因素（P＜0.05）。见表4。

表4 乳腺癌根治术患者术后症状困扰的影响因素分析

2.5 乳腺癌根治术患者术后总体症状困扰与出院准备度的相关分析 乳腺癌根治术患者术后总体症状困扰与出院准备度呈负相关（r=-0.396～-0.614，P＜0.001）。见表5、图1～4。

图1 症状困扰总分与个人状态评分的相关性

图2 症状困扰总分与预期性支持评分的相关性

图3 症状困扰总分与适应能力评分的相关性

图4 症状困扰总分与出院准备度总分的相关性

表5 乳腺癌根治术患者术后总体症状困扰与出院准备度的相关分析

3 讨论

困扰症状主要是指除个体正常感知、正常功能或个体外在表现以外的主观现象，同时也是解释和预测患者治疗结果方面的重要因素[12］。本研究乳腺癌症状困扰发生率达98.21%，与其他癌症相关研究[13］报道相符。表明症状为癌症患者带来的心理、躯体等方面的困扰普遍存在。本研究乳腺癌症状困扰总体得分处于中低度水平，原因可能为本研究年龄＞40 岁者占比较高，且患者以中老年人群为主，该类患者思想更为成熟，生活及社会阅历更为丰富，能更好地应对疾病应激事件带来的不良刺激，故而受到症状困扰的影响较少，但在症状困扰中以“外表的改变”造成的困扰程度相对最高。可能与手术造成的乳房形态改变带来的消极影响相关。研究发现，脱发造成的外表改变居乳腺癌困扰症状之首，且高达30%的患者于治疗结束后仍可持续数年[14］。本研究结果显示，乳腺癌术后患者在疲劳、胸壁紧张度、对前景的担忧、手臂活动受限等方面所表现的困扰较高，与既往报道[15］相符。

年轻患者对外表在意程度远高于高龄患者，乳房组织作为女性的第二性征，外形变化甚至缺失对年轻患者心理、生活等方面造成的影响是必然的。年龄越小，其生活阅历更为欠缺，在面对疾病应激事件的应对能力较弱[16］。虽然，有关年龄对各类女性癌症患者症状困扰的影响已较为常见，但年轻女性仍是乳腺癌根治术患者术后症状困扰高水平的多发群体。此外，病理分期可影响乳腺癌患者的功能、生理状况，且随着病情进展，其生存质量亦呈降低趋势[17］。研究表明，乳腺癌病理分期相对越晚者，其术后需行同步放化疗的可能性越大，而放化疗的不良反应也会增加症状体验[18］。此外，本研究乳腺癌患者的出院准备度均分为（77.13±9.81）分，相较于量表中间分处于中等偏上水平，与既往报道[19］相符。提示乳腺癌根治术患者出院准备度尚可，但仍具有提升空间。另外，本研究症状困扰与出院准备度呈负相关。原因可能与患者不适症状为生活带来困扰的同时，也对其躯体造成极大影响。同时对前景的担忧、乳房改变也会导致患者产生负性情绪和心理困扰。因而制定症状困扰管理策略，对出院准备度和术后康复能力等方面的提高尤为重要。

综上所述，乳腺癌术后患者多存在不同程度的症状困扰，且其水平为中低度。年龄、肿瘤分期是症状困扰水平升高的影响因素。症状困扰与出院准备度也存在密切的相关性。然而本研究为回顾性、单中心研究，同时可能存在选择性偏倚，无法确定症状困扰的长期趋势和变化，结果可能存在不足。后续经考虑采用多中心，纵向研究设计，以调查症状困扰和出院准备度变化，以提高研究的可靠性和实用性。