杜云龙 付德龙 樊小如

新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）又叫新生儿肺透明膜病，是由于肺功能发育不全，肺结构改变以及肺表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）不足导致的呼吸系统疾病，是儿科最常见的危重疾病之一，常见于早产儿，主要临床表现为进行性呼吸困难、呼吸窘迫渐渐加重，鼻翼煽动等，严重时导致出生儿呼吸衰竭甚至死亡[1-2］。目前，主要通过呼吸支持、营养支持、肺表面活性物质替代等方法对NRDS 进行对症综合治疗，但仍然具有较高的死亡率，因此，研究与NRDS 有关的血清标志物至关重要[3-4］。甲壳质酶蛋白40（chitinase protein 40，YKL-40），是一种分泌性糖蛋白，在全身急性、慢性炎症反应过程中发挥了重要的作用[5］。C 反应蛋白（C reactive protein，CRP）主要由肝脏合成，在临床上可作为反映炎症的指标[6-7］。在难治性肺炎支原体肺炎患者中YKL-40 和CRP 均显著上调[8］。同样的结果在支气管哮喘和慢性阻塞性肺病中也有体现[9］。因此，猜测YKL-40和CRP 可能在NRDS 中发挥重要作用，同时二者在NRDS 方面的研究鲜有报道。但关于CRP 与NRDS 方面的研究较少。本研究通过检测血清YKL-40、CRP 水平，分析其与NRDS 严重程度及预后的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年1 月至2021 年7 月在滕州市中心人民医院就诊的140 例NRDS 患儿作为研究对象，作为研究组，其中母亲年龄（28.01±4.42）岁、孕次（2.41±0.43）次、妊娠高血压12 例、妊娠糖尿病13例、新生儿男性76 例，女性64 例、胎龄（35.49±8.71）周、出生体质量（2.19±0.67） kg、日龄（27.68±7.44） h、足月69 例、胎膜早破15 例、剖宫产34 例。同时选取同期140 例非NRDS 新生儿为对照组，其中母亲年龄（27.26±4.49）岁、孕次（2.45±0.41）次、妊娠高血压9例、妊娠糖尿病11 例、新生儿男性69 例，女性71 例、胎龄（34.61±8.54）周、出生体质量（2.35±0.73） kg、日龄（28.32±7.27） h、足月77 例、胎膜早破11 例、剖宫产36 例。两组母亲年龄、孕次、妊娠高血压史、妊娠糖尿病史以及两组新生儿性别、胎龄、出生体质量、日龄、是否足月、胎膜早破发生率和剖宫产率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。纳入标准：①符合《实用儿科放射诊断学》中诊断NRDS 的标准[10］；②无先天性疾病及畸形者；③患儿家长知情同意并签署同意书。排除标准：①发生宫内感染；②染色体异常；③湿肺、吸入性肺炎患儿；④病情严重放弃治疗。根据《实用儿科放射诊断学》[10］及首次胸部X 线片结果将NRDS 患儿分为轻度NRDS 组（77 例）和重度NRDS组（63 例）。轻度NRDS 组患儿心影清晰，两肺透光度下降，支气管充气征，且延伸到肺野中外带，看到整个肺呈细小颗粒和网状阴影，重度NRDS 组患儿症状加重，两肺透光度下降更明显，支气管充气征更加明显，两肺呈磨玻璃样。研究通过滕州市中心人民医院伦理委员会批准（批号：20151203）。

表1 两组研究对象一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料收集 调取两组研究对象的病历资料，查阅临床一般资料，并进行记录，包括新生儿性别、出生体质量、新生儿胎龄、日龄、是否足月、5 min Apgar评分、是否剖宫产、是否胎膜早破、母亲年龄、孕次、合并妊娠糖尿病、妊娠高血压等。

1.2.2 样品采集 采集NRDS 患儿确诊24 h 及对照组新生儿出生24 h 内的肘静脉血3 mL，离心后分离血清，并置于-80℃冰箱保存待测。

1.2.3 酶联免疫吸附测定法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）法检测各组血清YKL-40、CRP 水平 采用ELISA 法测定各组血清YKL-40、CRP 的表达水平，严格按照试剂盒说明书配制浓度标准品，并测定450 nm 处的吸光度值，绘制YKL-40、CRP 的标准回归曲线，以此计算血清YKL-40、CRP 的表达水平。YKL-40 试剂盒购自美国Quidel 公司，CRP 试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司，均可用于临床诊断。

1.2.4 急性生理学评分围生期补充Ⅱ（perinatal supplement of acute physiological score for neonates Ⅱ，SNAPPE-Ⅱ）评分方法 所有新生儿在12 h 内使用SNAPPE-Ⅱ进行评分[11］（总分：162 分），评分的分值越高，表明NRDS 病情的严重程度越重。

1.2.5 预后评估 以新生儿确诊NRDS 为起点，痊愈出院或死亡为研究终点，将其分为生存组（治愈和病情好转出院），死亡组（病情危重放弃治疗和死亡）。

1.3 统计学方法 使用SPSS 25.0 软件对数据进行统计学分析。计量资料用±s> 来描述，行独立样本t检验；计数资料用例和率来描述，行χ2检验。采用Pearson 法 分析NRDS 患儿血清YKL-40、CRP 水 平与SNAPPE-Ⅱ评分的相关性；采用受试者工作特征（receiver operator characteristic curves，ROC）曲 线 分 析YKL-40、CRP 对NRDS 患儿预后的预测价值；采用多因素logistic 回归分析影响NRDS 患儿预后影响因素。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组研究对象血清YKL-40、CRP 表达水平和5min Apgar 评分比较 与对照组比较，研究组血清YKL-40、CRP 水平升高，5 min Apgar 评分降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组研究对象血清YKL-40、CRP表达水平和5 min Apgar评分比较（±s）

表2 两组研究对象血清YKL-40、CRP表达水平和5 min Apgar评分比较（±s）

组别对照组研究组t值P值例数140 140 YKL-40（mg/L）49.97±9.84 79.81±15.42 19.302＜0.001 CRP（μg/L）60.29±13.46 82.43±11.36 14.873＜0.001 5 min Apgar评分9.69±1.82 8.10±1.46 8.063＜0.001

2.2 不同严重程度NRDS患儿血清YKL-40、CRP表达水平比较 与轻度NRDS 组比较，重度NRDS 组患儿血清YKL-40、CRP 水平升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 不同严重程度NRDS患儿血清YKL-40、CRP表达水平比较（±s）

表3 不同严重程度NRDS患儿血清YKL-40、CRP表达水平比较（±s）

组别轻度NRDS组重度NRDS组t值P值例数77 63 YKL-40（mg/L）69.62±14.94 92.26±16.01 8.904＜0.001 CRP（μg/L）66.28±10.01 102.17±13.01 18.442＜0.001

2.3 NRDS 患儿血清YKL-40、CRP 水平与SNAPPE-Ⅱ评分的相关性 NRDS 患儿血清YKL-40 与CRP 水平、SNAPPE-Ⅱ评分均呈正相关（r=0.572、0.509，P＜0.05）。CRP 水平与SNAPPE-Ⅱ评分呈正相关（r=0.543，P＜0.05）。

2.4 不同预后NRDS 患儿一般资料及血清YKL-40、CRP 水平比较 生存组与死亡组患儿母亲年龄、胎龄、新生儿性别、出生体重、5 min Apgar 评分、胎膜早破、发病时间、胎粪吸入、出生窒息、剖宫产比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。死亡组血清YKL-40、CRP 水平均高于生存组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 不同预后NRDS患儿一般资料及YKL-40、CRP水平比较（±s）

表4 不同预后NRDS患儿一般资料及YKL-40、CRP水平比较（±s）

项目母亲年龄（岁）胎龄（周）新生儿性别（男/女，例）出生体质量（kg）5 min Apgar胎膜早破[例（%）］发病时间（min）胎粪吸入[例（%）］出生窒息[例（%）］剖宫产[例（%）］YKL-40（mg/L）CRP（μg/L）生存组（n=105）27.84±4.35 34.25±3.66 61/44死亡组（n=35）28.52±4.63 35.21±3.86 15/20 t/χ2值0.788 1.326 2.456 P值0.432 0.187 0.117 2.50±1.19 7.96±1.41 9（8.57）49.76±11.95 5（4.76）11（10.48）23（21.90）73.96±14.09 77.14±10.25 2.62±1.31 8.52±1.61 6（17.14）45.72±10.75 3（8.57）6（7.14）11（31.43）97.36±19.41 98.30±14.39 0.504 1.963 2.016 1.774 0.707 1.094 1.295 7.700 9.501 0.615 0.052 0.156 0.078 0.400 0.296 0.255＜0.001＜0.001

2.5 多因素logistic 回归分析NRDS 患儿预后影响因素 将NRDS 患儿死亡作为因变量（死亡=1，生存=0），以YKL-40、CRP 水平（连续变量）作为自变量进行多因素logistic 回归分析，结果显示血清YKL-40、CRP 是NRDS 患儿预后影响因素（P＜0.05）。见表5。

表5 NRDS患儿预后影响因素的logistic回归分析

2.6 YKL-40、CRP 对NRDS 患儿预后预测价值 ROC曲线结果显示，血清YKL-40 预测NRDS 患儿预后死亡的曲线下面积（area under the cure，AUC）为0.848（95% CI：0.768～0.928），灵敏度为80.00%，特异度为81.00%，截断值为83.63 mg/L；CRP 预测NRDS 患儿预后死亡的AUC 为0.829（95% CI：0.734～0.923），灵敏度为80.00%，特异度为80.00%，截断值为84.84 μg/L；血清YKL-40 联合CRP 预测NRDS 患儿预后死亡的AUC 为0.931（95% CI：0.890～0.972），灵敏度为94.30%，特异度为79.00%。见图1。

图1 血清YKL-40、CRP预测NRDS患儿预后死亡的ROC曲线

3 讨论

NRDS 是指新生儿出生4～12 h 内出现面部发白、进行性呼吸困难、呼吸窘迫加重、呼吸衰竭等症状，尤其多发于早产儿，是导致新生儿死亡的主要原因之一[12-13］。研究表明，约有1.2% 的新生儿可能发生NRDS，其发生率与出生儿体质量、胎龄具有一定的关系，若发病后不及时治疗病情恶化极易发生感染引发颅内出血、败血症、肺炎等后遗症，严重威胁患儿生命健康[14-15］。为降低患儿的死亡率，研究与NRDS 相关的生物标志物具有重要意义。

YKL-40 是一种分泌性糖蛋白，是最近发现的反映炎症的新型血清标志物，在成纤维细胞、巨噬细胞、软骨细胞等广泛存在[16］。有研究表明，肺炎患者血清YKL-40 表达升高，且其水平随肺炎病情的加重而升高，提示YKL-40 表达水平与肺部感染严重程度有关[17］。与本研究中血清YKL-40 水平随NRDS 病情的加重而升高结果一致，提示YKL-40 的表达在NRDS的发生发展中起到一定的作用。研究表明，SNAPPE-Ⅱ评分是一种应用较为广泛的出产儿危重疾病评分系统，对出产儿危重疾病具有良好预测价值，本研究经Pearson 法分析结果显示NRDS 患儿血清YKL-40 水平与SNAPPE-Ⅱ评分呈正相关，提示YKL-40 可反映NRDS 病情严重程度。杨庆羚等[18］研究结果表明，死亡组肺炎患者YKL-40 水平明显高于生存组，其可作为判断呼吸机相关性肺炎患者预后情况的辅助指标。而本研究结果显示，YKL-40 是NRDS 患儿预后死亡的的独立危险因素，提示YKL-40 与NRDS 患儿预后密切相关，检测其水平变化能够为预后提供参考。且ROC显示YKL-40 对NRDS 患儿的预后具有一定的评估价值。

CRP 是一种急性期反应蛋白，对感染、组织损伤、炎症反应极其灵敏的血清标志物，正常情况下，健康者血清CRP 呈低表达状态，但当人体在受到感染等外界因素刺激后，CRP 表达水平升高[19］。何作华等[20］研究表明，肺炎患者血清CRP 水平明显高于健康体检者，且其水平随肺炎的严重程度而升高，提示CRP 与肺炎的发生有关且可反映肺炎的严重程度。刘新华等[21］研究结果表明，新生儿感染性肺炎患儿血清CRP 水平明显高于健康新生儿，提示CRP 可作为新生儿感染性肺炎诊断的灵敏指标。本研究结果类似，提示CRP 高表达可能会加速NRDS 的发展。且相关性分析显示NRDS患儿血清CRP 水平与SNAPPE-Ⅱ评分呈正相关，提示CRP 能够评估NRDS 的严重程度。此外，本研究发现CRP 是NRDS 患儿预后死亡的影响因素，提示CRP 水平升高，患儿预后死亡风险增大，其对NRDS 患儿的预后具有一定的评估价值。进一步将YKL-40 与CRP 联合发现，二者联合AUC 最高，说明在NRDS 中YKL-40与CRP 相互作用，二者联合更有利于评估NRDS 患儿预后情况。二者具体机制还需进一步研究。

综上所述，NRDS 患儿血清YKL-40、CRP 水平升高，二者与NRDS 病情严重程度及预后密切相关，可作为预测NRDS 患儿预后的重要指标。但本研究样本量小，仍需要进一步证实YKL-40、CRP 在NRDS 预后中的应用价值。