贾思萌 徐景利 单立影 田海芳

(北京中医医院顺义医院耳鼻喉科,北京 101300)

分泌性中耳炎(otitis media with effusion,OME)是一种以中耳积液、听力下降为临床特征的中耳非化脓性炎症性疾病[1],通常与咽鼓管异常或功能障碍、病毒或细菌感染、机体激发免疫系统等因素有关,多发生于儿童,对患儿的日常活动产生不良影响[2-3]。若不及时控制将导致患儿鼓室硬化和中耳粘连,甚至可能造成听力严重下降,影响患儿的语言发展[4-5]。临床上治疗OME方法主要分为地塞米松联合阿莫西林治疗和手术治疗,由于儿童耐受性差,常采用地塞米松联合阿莫西林治疗,但其副作用较大,且预后不佳。本病属中医学“耳胀”“耳闭”范畴,多由浊热结聚耳窍而发病,亦或阴血不足、耳失所养所致,应以清热化浊、补血养血为治则[6]。银翘散有辛凉透表、清热解毒功效[7]。桃仁四物汤主要补气血[8]。2019年7月至2022年10月,我们应用银翘散合桃仁四物汤加减治疗OME 50例,并与地塞米松片和阿莫西林胶囊治疗50例对照,观察疗效及复发的影响因素,结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部100例均为我院耳鼻喉科OME患儿,按照随机数字表法分为2组。观察组50例,男26例,女24例;年龄2～16岁,平均(8.92±6.81)岁;病程3～12周,平均(7.23±0.19)周。对照组50例,男29例,女21例;年龄2～16岁,平均(7.60±5.13)岁;病程2～11周,平均(7.25±0.21)周。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 经声导抗和鼓气电耳镜检查,符合《儿童分泌性中耳炎诊断和治疗指南(2021)》[9]中OME的诊断标准。

1.2.2 纳入标准 耳鸣、听力障碍发病时间超过2周;年龄2～16岁;近期未服用抗生素或糖皮质激素;监护人同意并签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 严重肝、肾功能障碍者;药物过敏者;年龄>16岁;化脓性中耳炎患儿;鼻咽癌及鼻咽癌放射治疗后的患儿;临床资料不完整;其他疾病引发的听力下降。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予地塞米松片和阿莫西林胶囊治疗。地塞米松片(福州海王福药制药有限公司,国药准字H35021170)0.25 mg/kg,不能直接服药的患儿可温水稀释服用,每日1次口服,连续用药1周。阿莫西林胶囊(通化茂祥制药有限公司,国药准字H22023467)7 mg/kg,不能直接服药的患儿可温水化开服用,每日3次口服,连续用药4周。

1.3.2 观察组 予银翘散合桃仁四物汤加减。药物组成:金银花10 g,连翘10 g,薄荷10 g,石菖蒲10 g,泽泻10 g,茯苓10 g,荆芥6 g,牛蒡子6 g,淡竹叶6 g,淡豆豉3 g,甘草3 g,当归3 g,川芎3 g,赤芍3 g,牡丹皮3 g,香附3 g,延胡索3 g,生地黄1.5 g,红花1.5 g,桃仁20 g。日1剂,水煎2次取汁200 mL,≤3岁患儿取汁150 mL,分早、晚2次服。连续用药4周。

1.4 观察指标及方法 ①抽取患儿静脉血,检测肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素6(IL-6)、IL-8炎症因子水平。②通过门诊、电话等方式获得患儿的随访资料,随访时间为1年,随访截止至2022年10月,记录患儿治疗后1年并发症发生情况及复发情况。

1.5 疗效标准 治愈:耳闷、耳鸣症状消失,鼓膜愈合良好,鼓膜标志正常,听力恢复正常,纯音测听力骨导差<10 dB;好转:临床症状明显改善,鼓膜愈合良好,鼓膜标志欠佳,听力恢复欠佳,听力改善,纯音测听力骨导差>10 dB;无效:临床症状无明显改善,甚至恶化[9]。总有效率 =(治愈例数+好转例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组疗效比较 观察组总有效率98.00%(49/50),对照组总有效率76.00%(38/50),观察组疗效优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组疗效比较 例(%)

2.2 观察组复发与未复发患儿一般资料比较 随访结果显示,观察组治愈40例,复发18例(45.00%)。将复发患儿和未复发患儿的一般资料进行单因素分析。结果显示,2组患儿年龄、通气管保留时间、反复呼吸道感染、慢性鼻窦炎、乳突气化不良、TNF-α、IL-8、变态反应性鼻炎、腭裂9种因素比较差异均有统计学意义(P<0.05),其他资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 观察组复发与未复发患儿一般资料比较

2.3 2组治疗后情况比较 观察组患儿治疗后4、8 Hz骨导听阈高于对照组(P<0.05);治疗后观察组并发症发生率18.00%,对照组并发症发生率38.00%,观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05);治疗后观察组患儿言语频率低于对照组(P<0.05);2组纯音测听平均听阈比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组治疗后情况比较

2.4 影响观察组患儿复发的多因素分析 将表2中差异具有统计学意义的指标作为自变量并进行赋值(其中连续性自变量根据其正常异常或常用临界值将其赋值为二分类变量,二分类自变量按0、1赋值),将观察组患儿是否复发(未复发=0,复发=1)作为因变量,分析影响观察组OME患儿复发的危险因素。结果显示,年龄<9 岁、通气管保留时间<6 个月、反复呼吸道感染、乳突气化不良、变态反应性鼻炎均是导致观察组OME患儿治疗后复发的危险因素。见表4、5。

表4 观察组患儿复发影响因素赋值表

表5 影响观察组患儿复发的多因素分析

3 讨论

OME是耳鼻喉科常见疾病之一,目前研究认为OME的发病机制主要与细菌病毒感染呼吸道、咽鼓管机械性梗阻或功能障碍、机体免疫系统紊乱等有关,在小儿中多见,这可能与小儿咽鼓管尚未发育完全、腭咽肌薄弱、免疫力较差有关。若不及时治疗可造成患儿听力受损,影响语言发育,严重降低患儿生活质量,长期干扰患儿正常生活或造成不可逆转的听力障碍[10-13]。地塞米松联合阿莫西林清除细菌,但治疗周期较长,易导致抗生素依赖性,影响患儿肝、肾功能,且临床疗效不甚理想,不能快速解除咽鼓管咽口的机械压迫,症状持续时间长[14-15]。银翘散合桃仁四物汤是临床上治疗OME的一种有效手段,可有效清除患儿中耳腔内的分泌物,改善通气引流,保持中耳腔内长期通气和干燥,促进咽鼓管恢复功能,同时很大程度上减少了中耳感染、中耳积液等近期并发症的发生,避免病情进一步恶化,及时改善患儿病情。

银翘散是辛凉解表的代表方。吴鞠通认为银翘散谨遵《内经》“风淫于内,治以辛凉,佐以苦甘;热淫于内,治以咸寒,佐以甘苦”之训。可见本方证的病机在于风、热淫于“内”,而非淫于“外”。风热在“内”,即当清里,而非解表。可见银翘散实为“清里方”。本研究中所用银翘散由连翘、金银花、薄荷、淡竹叶、甘草、荆芥、淡豆豉、牛蒡子组成,《温病条辨·上焦》第4条“太阴风温、温热、瘟疫、冬温,初起恶风寒者,桂枝汤主之;但热,不恶寒而渴者,辛凉平剂银翘散主之”,功效以清肺热为主,兼解表。重用金银花、连翘清热药以清解肺热,稍加荆芥、淡豆豉辛温解表以发散在表之寒邪;牛蒡子、薄荷疏散风热;淡竹叶清热生津;甘草调和调药。

桃仁四物汤由当归、川芎、赤芍、牡丹皮、香附、延胡索、生地黄、红花、桃仁组成,主要补气血,方中以甘温味厚的熟地黄为主,滋阴养血;配伍当归补血养肝,和血调经;白芍养血和营以增强补血之力;川芎活血行气,调畅气血,祛风止痛;牡丹皮清热凉血;香附理气止痛;红花、桃仁、延胡索活血散瘀。综合全方,补血而不滞血,和血而不伤血,因此血虚者可用之以补血,血瘀者可用之以活血。熟地黄甘、微温,有补血滋阴、补精益髓作用。

本研究结果显示,观察组疗效优于对照组(P<0.05)。观察组患儿治疗后4、8 Hz骨导听阈高于对照组(P<0.05),并发症发生率和言语频率低于对照组(P<0.05)。说明银翘散合桃仁四物汤加减治疗儿童OME有很好的临床疗效,可短时间内大幅度提高患儿骨导听阈,改善患儿临床症状,降低并发症发生率。

OME临床复发率高,且原因复杂。研究发现,年龄较小的儿童患OME的可能性更大,且复发风险更高,猜测与儿童自身咽鼓管软骨弹性差等生理特点有关[16]。有研究显示,通气管保留时间越短,OME复发率越高,留置时间短于6个月时,复发率显著增高[17]。本研究结果显示,年龄<9 岁、通气管保留时间<6 个月、反复呼吸道感染、乳突气化不良、变态反应性鼻炎均是导致观察组OME患儿治疗后复发的危险因素。反复呼吸道感染是OME的重要诱因,其感染的病原菌可直接扩散或通过血流引起耳部感染,OME治疗后患儿若再次发生上呼吸道感染,则感染的病原菌可再次侵入手术部位引起复发。本研究结果显示,儿童OME复发的危险因素不包括既往置管史,却与反复呼吸道感染具有较高的相关性,考虑可能与样本量不够有关,研究对象中既往置管史人数占比过小。乳突气化发育不良可引起中耳腔压力失调,导致形成负压发生中耳渗液,易增加鼓膜移位,引起鼓膜发生严重形态学改变。

综上所述,银翘散合桃仁四物汤加减治疗儿童OME疗效显著,且治疗后并发症发生率低于地塞米松联合阿莫西林治疗,是一种安全性较高的治疗方法。小龄、通气管保留时间较短、反复呼吸道感染、乳突气化不良、变态反应性鼻炎是导致OME患儿复发的主要因素,提高机体抵抗力、防治呼吸道反复感染是防治OME复发的关键,适当的通气管保留时间可减小OME复发的可能性。