肖泓教授从伏痰论治慢性咳嗽的经验

2024-02-01史永禄张庭瑞凹四平王勤肖泓

云南中医中药杂志 2024年1期

史永禄张庭瑞凹四平王勤肖泓

摘要：肖泓教授在治疗慢性咳嗽方面有着丰富的临床经验，根据该病的病机传变及临床特点，导师十分重视伏痰致咳，并结合表里之辨将慢性咳嗽分为“慢性咳嗽急性加重期”和“慢性咳嗽持续期”。慢性咳嗽急性加重期以“风寒”引动“伏痰”为主，病机属于“风寒束肺，痰饮内蕴”，急当“解表散寒，宣肺祛痰”；慢性咳嗽持续期，主因“肺脾两虚”及“伏痰不化”，治以“补肺健脾，宣肺化痰”。

关键词：慢性咳嗽；伏痰；分期论治；肖泓教授；名医经验

中图分类号：R256.11

文献标志码：A

文章编号：1007-2349（2024）01-0001-05

咳嗽既可以是肺系疾病的一个非特异性的症状，同时也可以是一个相对独立的疾病名称。咳嗽在中医里一般是指由于感受外邪和（或）脏腑功能失调，导致的肺失宣肃，肺气上逆从而引起咳嗽做声、咳吐痰液的病症。目前慢性咳嗽在临床上一般是指以咳嗽为唯一或主要症状，病程通常>8周，且普通胸片未见特殊异常的呼吸系统疾病。而慢性咳嗽的常见的疾病谱主要包括如下：上气道咳嗽综合征、胃食道反流性咳嗽、嗜酸粒细胞性支气管炎、嗽变异性哮喘及变应性咳嗽等。综合有关文献及流调报道，我国当前成人慢性咳嗽患病率在2.0%～28.3%之间，这不仅影响患者身心健康，而且也给患者的家庭及社会带来严重经济负担与医疗负担。针对慢性咳嗽，目前常规的西药治疗效果不满意，还存在部分滥用抗生素和镇咳药等情况。而中医治疗咳嗽讲究辨证论治及标本兼治，相对西药的治疗简效便廉且不良反应少，故中医在治疗慢性咳嗽有自身独特的优势。

肖泓教授系云南中医药大学硕士生导师，云南省中医医院肺病科主任，吴氏扶阳学派吴生元教授学术经验继承人，云南省“万人计划”名医，从事临床、科研工作30余年，具有深厚的中医功底，特别是对慢性咳嗽有者自己独到的见解，并在临床上取得较为良好的疗效。笔者有幸随导师门诊学习，收获颇丰，现将导师治疗慢性咳嗽的经验做如下总结。

1 伏痰致咳的源流

伏邪，又称伏气，有广义与狭义之分，狭义伏邪为明清温病学家所言之伏气温病，属于一类特殊的传染性疾病；广义之伏邪为潜藏于人体内伏而未发之邪气。而其中伏痰属于广义伏邪中的一种，特指的是藏于体内伏而未发之痰邪。伏邪致咳的思想肇端于《黄帝内经》，如《素问·阴阳应象大论》云：“秋伤于湿，冬生咳嗽”。到东汉时期有了伏痰致咳的具体认识，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》指出：“膈上有痰，喘满咳吐……必有伏饮”。至明清时期有了更为详细的描述，如雷丰在其《时病论·痰嗽》云：“稍感寒气，初客皮毛，渐入于肺，肺气上逆，则潜伏之湿痰，随气而逆，遂成痰嗽之病矣”。故人体在秋季感受痰湿之邪，伏而为发，化为伏痰，至冬季受外界风寒邪气引动而发展为咳嗽，为后世的医家伏痰致咳奠定理论基础。

而导师結合古代医家典籍及自身临床实践，对于临床慢性咳嗽的有自己的认识，伏痰致咳不拘泥于经典中的秋冬之季节，而是四季有伏痰产生，伏痰于肺，均可导致慢性咳嗽，若外受风寒之邪，则可致慢性咳嗽急性加重。

2 从伏痰讨论慢性咳嗽的发病机制

慢性咳嗽多归属于中医“久咳”、“顽咳”或“难治性咳嗽”等范畴，伏痰于肺是其处于慢性咳嗽持续期之根源，肺脾两虚是伏痰产生的根本，而外受风寒之邪以引动伏痰是其急性加重的常见诱因，导致肺失宣肃，肺气上逆，发为慢性咳嗽急性加重。根据本病的临床表现及病机传变特点，导师认为慢性咳嗽可以分为慢性咳嗽急性加重期和慢性咳嗽持续期。慢性咳嗽急性加重期责之“外邪”和“伏痰”，而《古今医彻》云：“六淫之中，风寒由易犯”，则外邪中“风寒”容易困属于肌表而引动“伏痰”，合而为病，发为慢性咳嗽急性加重，病机总括为“风寒束肺，痰饮内蕴”；慢性咳嗽缓解期责之于“伏痰”与“肺脾不足”，病机属于“肺脾两虚，伏痰不化”。而本病病性总属“本虚标实”。

2.1 肺脾两虚为伏痰致慢性咳嗽之本《内经·咳论》云：“此皆聚于肺，关于胃”，而《杂病源流犀论》指出：“盖肺不伤不咳，脾不伤不久咳”，故慢性咳嗽的产生与肺脾功能失调相关。《素问·经脉别论》指出：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精。上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，故人体的水液代谢与肺脾关系尤为密切，若肺脾功能健运，则无痰饮内生。李中梓在《证治汇补·痰证》云：“脾为生痰之源，肺为储痰之器”，若肺脾功能失常，则会导致痰饮不断产生，痰饮伏而未发，日久则形成内生之伏痰。而伏痰上渍于肺，则导致咳嗽发生，如《时疫论·痰嗽》云：“……则潜伏之湿痰，随气而逆，遂成痰嗽之病矣”。综上，可见伏痰的产生与脏腑功能失调密切相关，若肺脾脏腑功能失调，水液代谢障碍，伏痰不断产生，则伏痰随气机升降至肺，肺宣肃失常，肺气上逆，从而导致慢性咳嗽。

导师亦认为肺脾脏腑功能失常，容易造成人体水液代谢障碍，产生源源不断之伏痰，伏痰搏结于肺络，则导致慢性咳嗽病深不解，故导师主张慢性咳嗽“五脏六腑皆令人咳，而肺脾为主”。因此，肺脾两虚为伏痰致慢性咳嗽之本。

2.2 伏痰受外邪引动而发为慢性咳嗽急性加重慢性咳嗽中，引动伏痰的外邪以风寒多见，如《内经·风论》指出：“风为百病之长，至其变化，乃为他病也”，《内经·咳论》云：“五脏各以其治时感于寒则受病，微则咳”，《素问·玉机真藏论篇》提出：“今风寒客于人……弗治，病人舍于肺，名曰肺痹，发咳上气”。而近来也有医家也认为，风寒在慢性咳嗽中较为常见，如程煜等在一项以200例慢性咳嗽相关的证型分析中，最常见的证型为风寒袭肺之证；张值刚等则在一项调查研究高原性慢性咳嗽中医辨证分型中，同样也发现风寒袭肺最为常见。故风邪为六淫邪气导致咳嗽急性发作的先导，常与寒邪兼夹合而伤肺则引发咳嗽暴作。而对于慢性咳嗽的患者，内有伏痰，若外感于风寒之邪，风邪开腠理，寒邪困肌表，则风寒束肺，在其卫表不和的基础上引动伏痰，导致肺气上逆加重，极易出现慢性咳嗽的急性加重。

吴泳昕等亦认为慢性咳嗽急性加重，以风寒邪气为主要诱因。慢性咳嗽若风寒束肺而引动伏痰，常表现为患者咳嗽咳痰加重，兼有恶寒发热、头身酸痛、时有喷嚏、鼻塞流清涕或脉浮等表证症状，刻下患者以表证为所急所苦，风寒外束，形成慢性咳嗽急性加重。故风寒邪气犯肺，引动伏痰，肺失宣肃进一步加重，形成慢性咳嗽急性加重期风寒束肺、痰饮内蕴的基本病机。

2.3 伏痰不化为慢性咳嗽迁延难愈之标近来医家提出痰饮可以分为有形之痰饮和无形之痰饮，虽然临床上部分病人表现为干咳，没有咯痰之症状，没有显现出有形之痰饮，但是兼有眩、悸、呕、痞、胀或舌苔腻等皆可以认为是从无形之痰饮泛化为有形之痰饮。而这些有形无形之痰饮停聚于肺脾之间，日久并可以转化为有形无形之伏痰。因此，慢性咳嗽无论干咳、湿咳，伴有眩、悸、呕、痞、胀或舌苔腻等症状，皆可以认为是有形或无形之伏痰的表现。《医门法律·论脾胃》云：“水谷津液不行即停聚为痰饮”，而《证治类裁·痰饮》曰：“痰则随气升降……在肺则咳”，故痰饮不化，形成伏痰，升降至肺则咳，若伏痰不除，则咳嗽久病不愈，故伏痰不化伴随慢性咳嗽的始终。

肖泓教授亦认为咳嗽必有存在形之伏痰或无形之伏痰，或两者兼而有之，而慢性咳嗽常为有形之伏痰与无形之伏痰常常相兼为病。同样导师在总结吴生元教授治疗咳嗽病总结经验中，无论干咳、湿咳的处方均可见二陈之方，故导师“治咳不离二陈”，与《医方集解》云：“治痰通用二陈”异曲同工。而黄诗悦通过数据挖掘总结导师治疗慢性咳嗽的经验也发现慢性咳嗽为“痰饮内伏，兼夹他邪”。总之伏痰不化为伴随咳嗽的发生发展，而慢性咳嗽则均有伏痰为患，可见有形无形之伏痰相兼为病，故形成慢性咳嗽始终都存在伏痰内蕴的的基本病机。而伏痰内蕴为肺脾虚之果而非因，则有形、无形之伏痰为慢性咳嗽产生之标。

3 分期论治

对于慢性咳嗽的治疗方面，导师推崇“有表证者急当解表，里证者细分标本虚实以补虚泄实”等治疗原则，主张表里分期论治。咳嗽用药以宣肺为主，健脾为要，治肺不离温，理肺勿忘痰。

3.1 慢性咳嗽急性加重期慢性咳嗽急性加重期以表实证为主，主要病机为“风寒束肺，痰饮内蕴”，主张从“风寒”及“伏痰”论治，以“解表散寒，宣肺祛痰”为治法，散外束肺卫之风寒，内除有形或无形之伏痰，使表证从外而解，内生之痰得化，则在里之肺气得以宣降，故咳嗽自止。选方为柴葛桂枝汤，具体药味如下：滇柴胡15 g，粉葛20 g，桂枝20 g，荆芥15 g，防风15 g，陈皮10 g，茯苓15 g，法半夏15 g，细辛15 g，麻黄15 g，炒苦杏仁10 g，羌活15 g，石菖蒲10 g，生姜15 g，甘草10 g，大枣10 g。

方义分析：君药以麻黄、桂枝、细辛解表散寒，滇柴胡、粉葛解肌退热且可以防止邪传入里；臣药以陈皮、茯苓、法半夏等健脾燥湿化痰，以绝生痰之源；佐药以生姜、大枣、石菖蒲以益营助卫，羌活、荆芥、防风解表祛风，炒苦杏仁配麻黄以宣降肺气；使药甘草调和诸药。

临证化裁：鼻塞者，佐以通鼻，加以辛夷、苍耳子等；咽痒者，利咽止痒为先，加蝉蜕，僵蚕；咽痛者，利咽止痛为上，加用牛蒡子、诃子等。

3.2 慢性咳嗽持续期慢性咳嗽持续期以肺脾两虚本虚，兼有伏痰内泛为标实，分本虚标实，治疗主从“肺脾两虚”及“伏痰不化”入手，治以“补肺健脾，宣肺化痰止咳”，补肺胃之虚以恢复脏腑功能而治本，兼以祛痰以除脏腑之病理产物而治标，使痰邪得除，肺气得宣肃，咳自止。常用方以标实痰饮为主选杏苏二陈汤，本虚肺脾虚为主选方玉屏风桂枝二陈。

3.2.1 杏苏二陈汤南沙参30 g，麦门冬15 g，炒苦杏仁10 g，紫苏梗10 g，桂枝20 g，陈皮10 g，茯苓15 g，法半夏15 g，蜜麻黄15 g，细辛6 g，蜜远志10 g，炙款冬花15 g，公丁香10 g，石菖蒲10 g，生姜10 g，大枣10 g，甘草10 g。

方义分析：君药以炒苦杏仁、蜜麻黄、紫苏梗宣降肺气而止咳；臣药以陈皮、茯苓、法半夏等健脾燥湿化痰饮，以杜生痰之源，南沙参、麦门冬固护肺阴，并防诸药温燥伤阴；佐药以细辛、桂枝、生姜温肺化痰饮，公丁香、桂枝、石菖蒲、生姜温胃化痰湿，炙款冬花、蜜远志以豁痰止咳，大枣和中补益；使药甘草调和诸药。

临证化裁：咳甚者，佐以止咳，加用炙紫菀、旋覆花、姜厚朴等；喘甚者，辅以平喘，加用紫苏子、旋覆花、姜厚朴等；伴胸闷者，宽胸为要，加用黄连、蜜瓜蒌皮等；咽痒者，利咽为上，加用蝉蜕、僵蚕；痰多者，化痰为要，加用导师经验之药积雪草；反酸烧心者，降胃气为先，加之代赭石、旋覆花、姜厚朴等。

3.2.2 玉屏风桂枝二陈黄芪30 g，炒白術15 g，防风15 g，桂枝20 g，白芍15 g，陈皮10 g，茯苓15 g，法半夏15 g，蜜麻黄15 g，细辛6 g，炒苦杏仁10 g，蜜远志15 g，炙款冬花15 g，公丁香15 g，桔梗10 g，五味子10 g，石菖蒲10 g，甘草10 g，大枣10 g，生姜10 g。

方义分析：君药以玉屏风加桂枝汤合方以益卫固表，调和阴阳；臣药以蜜麻黄、炒苦杏仁等宣肃肺气而止咳，陈皮、茯苓、法半夏等健脾化痰燥湿，以绝生痰之源；佐药以蜜远志、款冬花、五味子、甘草等豁痰止咳，细辛、桂枝、生姜温肺化痰饮，公丁香、桂枝、石菖蒲、生姜温胃化痰湿；使药桔梗为诸药之舟楫，能载全方之药性以至肺。

临证化裁：咳甚者，辅以止咳，加用蜜紫菀、旋覆花、姜厚朴等；喘甚者，佐以平喘，加用紫苏子、旋覆花、姜厚朴等；伴胸闷者，佐以宽胸，加用黄连、蜜瓜蒌皮等；咽痒者，利咽为上，加用蝉蜕/僵蚕；胃虚寒明显者，温中为要，加用砂仁或豆蔻；痰多者，佐以化痰，加用导师经验之药积雪草；反酸烧心者，辅以降胃气，加之代赭石、旋覆花、姜厚朴等；考虑特禀质者，祛风止敏为要，去蜜远志、炙款冬花、公丁香、五味子等止咳之品，加用辛夷、荆芥、蛇床子、地肤子、蝉蜕、刺蒺藜、木蝴蝶、茵陈等。

4 典型病案

患者李某某，女，31岁，2022年4月1日就诊，患者自诉3月前无明显诱因出现阵发性咳嗽，咳白色痰，量少易咳出，常在受凉或闻及刺激性气味后咳嗽明显，无恶寒发热、喘息等不适，遂自行间断口服“阿莫西林、复方甲氧那明及川贝枇杷膏”后咳嗽稍减。期间患者咳嗽间断发作，继服上述之药，病情亦反复。1周前患者受凉后咳嗽较前加重，呈阵发性咳嗽，咳少量白黏痰，怕冷明显，偶有受凉后喷嚏，伴有全身肌肉痠软、咽痛及咽痒等不适，无胸闷喘息，纳稍差眠可，二便调。舌质红，边有齿痕，苔白稍腻，脉浮滑。既往史：无特殊。查体：T36.4℃，神清，精神稍差，咽部充血，无扁桃体肿大，听诊双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及明显干湿性啰音。辅助检查：新冠肺炎核酸检测：阴性。胸部CT：（1）双肺肺纹理稍增粗。（2）双肺散在微结节，最大者位于左肺下叶外基底段，大小约4 mm×5 mm的实性结节。FeNO：6ppb。导师辨为“风寒束肺，痰饮内蕴”证，患者咳嗽日久，肺脾之气受损，不能运化水液而导致伏痰停聚于肺脾之间，加之患者调摄失宜，外受风寒之邪引动在里之伏痰，肺气上逆加重，形成“风寒束肺，痰饮内蕴”证。急当解表，治以“解表散寒，宣肺祛痰”，柴葛桂枝汤加减，用药如下：葛根、桂枝各20 g，滇柴胡、麻黄、法半夏、茯苓、法半夏、羌活、荆芥、防风、牛蒡子、辛夷、苍耳子、生姜等各15 g，炒苦杏仁、陈皮、石菖蒲、蝉蜕、大枣、甘草等各10 g，细辛6 g。水煎服，1剂煎800 mL，1天3次，1次200 mL，饭后1 h温服，共5剂。

二诊：2022年4月8日，仍有阵发性咳嗽，痰量较前增多，色白易咳出，畏风，伴咽痒，无怕冷、全身肌肉痠软、咽痛等不适，纳较前改善，舌红，边有齿痕，苔白腻，脉滑。查体：神清，精神可，咽稍红，无扁桃体肿大，听诊双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音。患者咳嗽日久，为慢性咳嗽持续期，肺脾两虚，伏痰于肺为主，且刻下表证已解，治以“宣肺祛痰止咳，补肺健脾”，杏苏二陈汤加减，用药如下：南沙参30 g，桂枝20 g，法半夏、茯苓、蜜麻黄、蜜紫菀、旋覆花、姜厚朴、麦门冬等各15 g，炒苦杏仁、紫苏梗、陈皮、蜜远志、公丁香、蝉蜕、石菖蒲、生姜、大枣、甘草等各10 g，细辛6 g。水煎服，1剂煎800 mL，1天3次，1次200 mL，饭后1 h温服，共5剂。

三诊：2022年4月15日，咳嗽较前明显缓解，痰量较前减少，色白易咳出，伴咽痒，畏风，纳改善，夜寐安，舌红，边有齿痕，苔薄白，舌中微白腻，脉弦细。查体：神清，精神可，咽不红，无扁桃体肿大，听诊双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音。患者刻下病理产物伏痰减少，以肺脾两虚为本，当以“补肺健脾，宣肺祛痰止咳”，玉屏风桂枝二陈汤加减，用药如下：黄芪30 g，桂枝20 g，炒白术、防风、白芍、茯苓、法半夏、公丁香、蜜麻黄、蜜远志、炙款冬花、蜜紫菀、旋覆花、姜厚朴等各15 g，甘草、炒苦杏仁、五味子、陈皮、石菖蒲、大枣、生姜、蝉蜕、桔梗等10 g，细辛6 g。水煎服，1剂煎800 mL，1天3次，1次200 mL，饭后1 h温服，共5剂。

四诊：2022年4月22日，患者咳嗽不明显，无喘息气促，纳眠可，二便调。舌质红，苔薄白，脉弦。效不更方，考虑患者病程日久，守前方5剂巩固治疗。

按：本例患者咳嗽时间>8周，根据患者症状、体征、肺部CT及FeNO等相关资料，结合中医舌脉象，考虑患者为慢性咳嗽。本案体现了导师治疗慢性咳嗽分期论治的特色，注重表里之辨，细分标本虚实，将宣肺祛痰补脾贯穿慢性咳嗽之终始。一诊为慢性咳嗽急性加重期，以表证为所急所苦，有表证急当解表；二诊表证已解，病证回至慢性咳嗽持续期，伏痰不化之标实为主，当以“宣肺化痰止咳，补肺健脾”；三诊，伏痰渐化，肺脾两虚为甚，本虚为主，当以“补肺健脾，宣肺化痰止咳”；四诊效不更方，如前方之治本之法巩固疗效，肺脾健运，故咳自止嗽自停。

5 小结

肖泓教授指出，临床上慢性咳嗽的病症纷繁复杂，如《内经》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。但是只要将伏痰致咳的论点贯穿慢性咳嗽治疗的始终，并能够实现慢性咳嗽的标本兼治。另外，通过辨别表里就可以对慢性咳嗽执简御繁，若风寒引动伏痰，则表证为主，分期属于慢性咳嗽急性加重期，此时病邪以风寒为甚，解表为先，表解咳自减；若伏痰不化及肺脾两虚，则里证为主，分期属于慢性咳嗽处于持持续期，即予宣肺祛痰与补益肺脾之法，恢复肺脏宣肃之功，则伏痰渐减，咳嗽自消。

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