周文娟 桂涛 甘霖 黄美华 朱利 范永春 杨桂云 万贵平

摘要：目的 探讨玄丹散结汤联合曼月乐治疗气滞血瘀型子宫腺肌病的临床疗效，为气滞血瘀型子宫腺肌病的治疗提供新思路。方法 将96例气滞血瘀型子宫腺肌病患者，随机分为对照组（曼月乐，n=48）及观察组（玄丹散结汤+曼月乐，n=48），比较2组患者治疗前后临床主要症状（痛经、月经量）、气滞血瘀型中医证候积分及血清学糖类抗原125（CA125）的变化，临床疗效及不良反应情况。结果 （1）组内比较：2组治疗后患者临床主要症状、CA125水平及中医证候积分与治疗前比较差异均有统计学意义（P<0.01）。（2）组间比较：治疗后观察组痛经程度低于对照组（P<0.001）、月经量评分低于对照组（P<0.01）、中医证候积分低于对照组（P<0.001）、临床总有效率比较差异有统计学意义（P<0.01），而CA125值比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组不良反应发生率显著低于对照组（P<0.05）。结论 两种治疗方法均能有效改善气滞血瘀型子宫腺肌病患者的临床症状和体征；观察组在改善患者临床主要症状（痛经、月经情况）、证型相关伴随症状（乳房胀痛、心烦失眠及胸闷不舒等）、临床总有效率以及不良反应方面优于对照组。

关键词：子宫腺肌病；气滞血瘀型；玄丹散结汤；曼月乐

中图分类号：R711.74

文献标志码：B

文章编号：1007-2349（2024）01-0051-04

子宫腺肌病是育龄期女性常见的雌激素依赖性疾病，月经量过多、渐进性加重的痛经、子宫体积增大及不孕是其临床最常见的症状。近年来发病率有明显上升趋势，且呈年轻化。因此保守治疗成为当下治疗子宫腺肌病的首选方法。绝大部分患者选择于宫腔内放置曼月乐环，其可在一定程度上缓解患者的痛经、月经量多，但其无法改善患者全身伴随症状，且还存在上环后阴道的不规则出血、偏头痛、体重加重等不良反应。

子宫腺肌病在古代医籍中尚无记载，后人根据其临床表现将其归于相关疾病范畴，目前病因病机尚无统一认识。名老中医杨桂云教授认为“血瘀”是该病的基本病机，而瘀血的形成，多由气机失调引起，气行则血行，气滞则瘀血阻滞胞宫胞脉，日久而发为本病。同时在江苏省社会发展重点专项（BE2015729）资助下，通过多中心临床研究证实了气滞血瘀型是子宫腺肌病的最常见证型。故临证治疗时，杨老在活血化瘀的基础上，主以疏肝行气解郁，兼顾他证，调理全身，疗效明显。但单纯使用中药治疗，往往起效缓慢，对于依从性差的患者，疗效不佳。

近年来，中、西医结合作为独具中国特色的新型交叉医学在临床治疗中优势明显，二者将辨证与辨病、微观与宏观、整体与局部相结合，取长补短，增强疗效，减少副反应，而被广大患者所接受。玄丹散结汤为杨老的临床经验方，该方由延胡索、丹参、当归、乌药、郁金、石见穿、鬼箭羽共8味药组成，治以行气活血祛瘀、消癥散结、理气止痛之效，已获院内制剂（批件号YNZJ1914）。笔者运用玄丹散结汤联合曼月乐治疗气滞血瘀型子宫腺肌病的临床研究，现将报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2015年6月—2021年6月在江苏省中西醫结合医院妇科治疗的96例子宫腺肌病患者作为研究对象，采用随机数字法将其分成对照组和观察组。对照组48例，年龄24～49岁，平均年龄（42.26±5.95）岁；观察组48例，年龄25～49岁，平均年龄（39.92±6.76）岁。2组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院伦理委员会审批（批准号：2016LW003），患者家属知晓本研究并签署知情同意书。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照2015年《子宫内膜异位症的诊治指南》、《妇产科学》中关于子宫腺肌病的诊断。

1.2.2 中医辨证标准 子宫腺肌病气滞血瘀型的辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则》及《中医妇科学》中子宫腺肌病的相关辨证标准

1.3 纳入标准 （1）符合西医诊断标准及中医辨证标准。（2）年龄在20～50岁未绝经的非妊娠、非哺乳期妇女。（3）近3个月未接受激素治疗。（4）宫腔深度<10 cm。（5）知情同意，自愿受试者。

1.4 排除标准 （1）近期有生育要求者。（2）要求手术治疗者。（3）合并有盆腔炎性疾病、子宫内膜病变者。（4）合并有精神疾病、恶性肿瘤、肝肾功能疾病、内分泌、免疫和代谢性相关性疾病者。

1.5 剔除或脱落标准 （1）患者依从性差，未按规定用药，或中途失联，无法判定疗效者。（2）出现严重不良反应。（3）临床研究过程中出现严重并发症。（4）资料不全者。

1.6 治疗方法 所有患者均于月经周期的第6  d，由妇科医师遵照操作说明在超声引导下放置曼月乐环（左炔诺孕酮宫内节育系统-Bayer Oy，国药准字J20090144），确保放置位置正常。观察组患者在曼月乐放置的第1 d开始予以玄丹散结汤口服。方药组成：丹参15 g，延胡索10 g，乌药10 g，郁金10 g，当归10 g，鬼箭羽10 g，石见穿15 g。（服法：嘱患者每日1剂，早晚分服（均于餐后30 min口服），连续治疗3个月（经期停服中药）。

1.7 观察指标 观察2组治疗前后痛经程度评分、月经量评分、中医证候评分、血清CA125水平及药物不良反应等。（1）痛经程度评分：采用视觉模拟量表VAS（Visual Analogue Scale，总分10分）评分法评价痛经程度。（2）月经量评定：采用月经失血图法PBAC（Pictorial Blood Loss Assessment Chart）统计卫生巾血染面积及遗失血块的大小，分别进行评分，再统计整个行经期累积总评分。（3）子宫体积测定：专人通过妇检及阴道彩超对子宫体积大小进行评定。（子宫体积按不规则椭圆体体积公式计算：子宫体积=π×1/6×长径×前后径×横径）。（4）CA-125测定：运用Beckman Coulter公司生产的Dx1800全自动免疫分析仪，采用化学发光法完成。（5）气滞血瘀型中医证候积分主要内容包括：主要症状及体征（经行腹痛、经期、经量、血块，子宫大小），次要症状（乳房胀痛、胸闷不舒、胸脘痞闷），症状无为0分，轻为1分，中为2分，重为3分，舌质、脉象正常为0分，舌质紫暗或有瘀斑、瘀点为1分，脉弦涩为1分，具体参照文献［15］。

1.8 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》疗效指数（N）＝［（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分］×100%。疗效标准分为痊愈、显效、有效、無效。痊愈：疗效指数≥90%；显效：66.67%≤疗效指数<90%；有效：33.33%≤疗效指数<66.67%；无效：疗效指数<33.33%。

1.9 药物安全性及不良反应 观察用药期间患者的生命体征、血尿粪常规、肝肾功能及相关不良反应。

2.0 统计学方法 所有资料数据均输入EXCEL表建立数据库，统计分析运用SPSS 25.0软件。计数资料用n或%表示，采用卡方检验；计量资料用（x±s）表示，采用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义，P>0.05表示差异无统计学意义。

2 结果

本研究中，2组患者依从性可，资料齐全，均未发生脱落或需剔除的病例。

2.1 2组治疗前后痛经程度改善比较 2组患者治疗前痛经程度（VAS评分）差异无统计学意义（P>0.05），经治疗后其痛经症状较前缓解，VAS评分与治疗前相比有统计学意义（P<0.01）；治疗后2组之间比较差异有统计学意义（P<0.001）。

2.2 2组治疗前后月经量积分比较 2组患者治疗前月经量评分差异无统计学意义（P>0.05），2组患者经治疗后其月经量较前减少，月经量评分与治疗前相比差异有统计学意义（P<0.01）；治疗后2组之间比较差异有统计学意义（P<0.01）。

2.3 2组治疗前后中医证候评分比较 2组患者治疗前中医证候积分差异无统计学意义（P>0.05），2组患者经治疗后中医证候积分与治疗前相比差异有统计学意义（P<0.01）；治疗后2组之间差异有统计学意义（P<0.001）。

2.4 2组治疗前后血清CA125值比较 2组患者治疗前血清CA125值差异无统计学意义（P>0.05），2组患者经治疗后血清CA125值明显下降，同组治疗前后差异有统计学意义（P<0.01），但治疗后2组之间差异无统计学意义（P>0.05）。

2.5 2组治疗后临床疗效比较 3个月治疗后，观察组总有效率97.92%，患者高于对照组72.92%（P<0.01）。

2.6 2组药物安全性及不良反应比较 2组患者用药期间生命体征均平稳，血、尿、粪常规及肝肾功能均未见明显异常。不良反应结果比较见表7。

3 讨论

子宫腺肌病虽为妇科良性疾病，但其却有类似恶性肿瘤的行为学特点，严重危害女性的身心健康。目前临床上暂无根治性药物，全子宫切除术是治疗本病的根治性手段。因其发病率趋向年轻化，手术治疗往往不被患者接受，因此缓解患者临床症状及体征，控制疾病发展，是治疗本病的首要目的。

子宫腺肌病的中医病因病机尚无统一标准，各医家对于“血瘀”为子宫腺肌病的基本病机，己达成共识。《素问·举痛论篇》谓：“百病生于气”，指出气机失调是多种疾病发生的重要病机。《调经主方篇》有言：“盖血随气行，因气先不调，然后血脉不顺，变生诸病”。刘双等研究发现子宫腺肌病的发病与气机失调密切相关。又因女子以肝为先天，加之现代社会，女性生活压力大，受外界环境的影响，易引起情志不畅，心情抑郁，从而导致肝气不疏，气机阻滞，血行迟滞，留滞于胞宫、胞脉，日久而发为本病，因而临床可见气滞血瘀型子宫腺肌病患者居多，治疗以理气活血、行气止痛、消癥散结为基本治疗原则。

玄丹散结汤为本科杨老师的行气活血化瘀经验方，该方以延胡索、丹参理气止痛、活血祛瘀共为君药，以丹参、当归、乌药、郁金行气解郁、活血止痛共为臣药，以石见穿、鬼箭羽合用破血消癥共为佐药，全方共奏行气活血化瘀，消癥散结止痛之效。子宫腺肌病患者经玄丹散结汤联合传统曼月乐治疗后，与单纯使用曼月乐相比，患者的经行腹痛、经量过多症状缓解更明显，全身伴随症状如乳房胀痛、心情烦闷，胸脘痞胀也明显改善，临床疗效显著提高。因玄丹散结汤通过理气解郁，使肝气得疏，郁气得消，故有情志舒畅，乳房胀痛、胸脘痞闷缓解；气为血之帅，气行则血行，行气则胞宫瘀血得以消散，通则不痛，故有痛经症状减轻；血行通畅，新血循常道而行，统摄有度，故经量正常；破血消癥，故有血行顺畅，癥结消散，子宫腺肌病病情得以改善。同时中西医联合治疗取长补短，在增强疗效的同时，还降低了放置曼月乐环后出现的阴道不规则流血、偏头痛等不良反应。中医认为曼月乐引起的阴道不规则出血与偏头痛，多因气血瘀结胞宫及头部经络而行成，玄丹散结汤治以行气活血化瘀，通络止痛，从而降低了曼月乐引起的不良反应的发生率。

可见中西医联合治疗，二者优势互补、强强联合，西医可以从局部缓解患者的症状及体征，且起效快，疗效明显，但不良反应发生率高，同时不能改善患者全身的伴随症状。而中医虽起效缓慢，周期长，但其认为人体某一局部的病态，往往与全身的脏腑、气血、阴阳盛衰有关，其强调整体观，从根本出发，辨证施治，调理全身。因此中西医联合治疗发挥协同作用，疗效加倍，副作用减弱，最终从根本上改善了子腺肌病患者的生活质量和生殖、心理健康，且该治疗方法安全有效，值得临床推荐。但本研究尚存在样本量小、中心单一、随访时间较短等不足，今后仍需大样本、多中心、规范性的临床研究进一步验证，为临床推广应用提供循证医学依据。

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（收稿日期：2023-08-18）