基于“血热为本”浅析凉血五花汤治疗银屑病的方药特色及临证思路

2024-02-01吴治民段行武邓欢欢李小婷韩思维齐若舟

云南中医中药杂志 2024年1期

吴治民段行武邓欢欢李小婷韩思维齐若舟

摘要：银屑病是一种慢性炎症性皮肤病，具有病程长、易反复的特点，鳞屑性红斑为其典型皮损。中医学目前多从血论治银屑病，然血分有热是银屑病发病的根本病机，贯穿疾病始终，银屑病证治当以血热为本。凉血五花汤善治上焦之红斑皮肤病，以凉血解毒为立方之本，契合“血热为本”的证治思想。遂基于“血热为本”的理论对凉血五花汤治疗银屑病的方药特色进行探讨，体现其精于调血，身心同治等优势，并阐述方药随证加减化裁之法，为临床应用提供辨治思路。

关键词：银屑病；血热为本；凉血五花汤；方药特色；临证加减；身心同治

中图分类号：R758.63

文献标志码：A

文章编号：1007-2349（2024）01-0035-04

银屑病是一种慢性炎症性皮肤病，其特征病灶为伴有白色鳞屑的炎症性红斑。中医学将银屑病归为“干癣”、“白疕”的范畴。《证治准绳》道：“遍身起如风疹、疥、丹之状，其色白不痛，但搔痒，抓之起白疕。”《医宗金鉴》曰：“形如疹疥，色白而痒，搔起白皮”，“红白斑点相连，时时作痒。”古代医家很早就认识到红斑鳞屑是本病最主要的皮损表现，而瘙痒是其最重要的自觉症状。凉血五花汤出自《赵炳南临床经验集》，由凌霄花、玫瑰花、红花、野菊花、鸡冠花化裁而成，多用于治疗上半身或全身散在分布的红斑皮肤病，对于酒渣鼻、日晒疮等面部红斑性皮肤病效果尤甚。当代医家大多从血论治银屑病，这与凉血五花汤的入血治血的方义相契合，但目前鲜有对于将凉血五花汤应用于银屑病治疗的相关理论探讨。本文从“血热为本”的理论出发，将血热作为贯穿银屑病各种证型分期的主导因素，基于临床实践资料，创新性地探讨凉血五花汤应用于银屑病治疗的方药特色及临床优势，并论述凉血五花汤治疗银屑病的临证加减之法，为临床应用提供辨治思路。

1 银屑病以“血热为本”证治思想的确立

银屑病病因病机的相关阐述，最早见于隋代巢元方的《诸病源候论·癣候》“皆是风湿邪气，客于腠理，复值寒湿，与血气相搏所生”：阐明此病由风湿外邪侵袭腠理，入里伤正，与气血相搏而成，气血失和是病机关键。至金元时期“火热论”盛行，寒凉派创始人刘完素提出：“六气皆能化火”，“五志过极皆为热”，丰富了火热致病的机理。在《刘完素医学全书》中记载：“人之疮肿，因外热内虚所生，也为风湿之所乘，则生疮肿。”刘完素认为火热邪气是皮肤病重要的致病因素。明清时期医家将“火热论”与卫气营血辨证相融合，《医学入门》云：“疮癣，皆因血分热燥，以致风毒克于皮肤，浮浅为疥，深沉者为癣”。明清医家认识到银屑病的病位在血分，血分燥热是银屑病发病的内在因素。现代医家多承袭明清时期的“血分燥热”的观点，并对其发展完善，提出：“辨血为主，从血论治”，并确立了：血热、血燥、血瘀三种基本证型。

基于“从血论治”的学术思想，结合丰富的临床实践，赵炳南、金起凤、朱仁康等皮科名老中医对銀屑病提出“血热为本”证治思想。赵炳南教授认为血热是银屑病的内在因素，或因七情不舒，郁积为火，心肝火盛，邪伏营血；或因饮食失节，过食肥甘，脾胃气机升降失司，气郁化热，或因风寒湿邪侵袭机体，入里化热，内灼营血；血热于内，怫郁肌腠而成此病。金起凤教授提出“血热毒盛”为银屑病的核心病机，素禀血热炽盛，复外感六淫之邪，郁久化火酿毒，血热毒邪外壅肌肤发病，而血热毒邪又可致瘀化燥进一步导致疾病演化。朱仁康教授认为“血分有热”是由气分热盛，入里蒸腾营血而成，机体气血两燔，两阳相合，内不能疏泄，外不得透发，血热熏蒸腠理致病。“血热为本”即血分有热是银屑病发病的根本病机，贯穿疾病始终，基于血热论治为其诊疗要点。

2 基于“血热为本”浅析银屑病病证特点

2.1 血热为本，易化燥生瘀银屑病初起以血热为本，热灼血络，血不循经，妄行于脉外则斑疹隐隐，热血流窜周身，舌脉刻下具显诸多热象，其症多见斑疹色鲜红伴有白屑，皮损续出不已，身痒皮热，咽干烦渴，溲赤便干，舌红苔黄，脉弦数等。“血热”贯穿银屑病始终，但易化燥生瘀，产生兼证。《医门法律》曰：“燥金虽为秋令，虽属阴经，然异于寒湿，同于火热”，血分蕴热，煎熬阴津，津伤血枯，生风化燥。血热生风化燥则证兼多见斑疹暗红，瘙痒尤甚，鳞屑层出不穷，舌红少苔，脉弦细等。《医林改错》云：“血受热则煎熬成块”，热邪燔灼血液日久，气壅血凝，煎熬成瘀；热邪炽盛，迫血妄行，血溢脉外也可成瘀。血热煎灼成瘀则证兼多见斑疹色暗，肥厚浸润，鳞屑厚如牡蛎，扣之难揭，舌暗红，有瘀斑，脉细涩等。银屑病病位在血分，血热之象贯穿始终，血热煎灼，化燥生瘀，病程中后期可兼见血分瘀燥之象。

2.2 血热属阳，其性炎上，易袭阳位血热为火热毒邪，燔灼血热所致，《素问》道：“阳盛则热”，阳主躁动而向上，火热之性，燔灼焚焰，亦升腾上炎。血热属阳盛实邪，其性炎上，易袭阳位，本病好发于青壮年阳热之体，皮疹多布于上焦及阳经循行部位。“头者，诸阳之会也”，手足三阳经皆会聚于头面，血热循阳经上犯，熏蒸头面，常见头面耳窍发病。头面暴露于外，易受风邪侵扰，《太平圣惠方》所言：“诸阳之脉，皆上走于头，若运动劳役，阳气发泄，腠理开疏，风邪入于脑中，伏留不散，故令头生白屑瘙痒”，血热上犯头面，与风相合，血热风燥，致头皮白屑纷起，瘙痒难耐。“发为血之余，血乃发之本”，血热煎熬上犯，毛发不得荣养，则毛发枯槁，聚集成束。因此血热属阳，升腾上炎，易致头面发病，故证多见头皮，耳道皮损鲜红，银屑纷起，瘙痒难耐，毛发聚集成束。

2.3 血热煎灼，耗伤心肝，内扰神魂 “心主血脉，肝主藏血”，心主导血脉运行，肝可贮藏血液、调节血量。血与心肝两脏密切联系，血流通利，行而不滞，受心肝的调控，血液状态也影响会心肝两脏的正常生理功能。《灵枢·本神》云：“心藏脉，脉舍神”，“肝藏血，血舍魂”，心肝为子母之脏，两脏与神魂情志联系紧密，而心主之血与肝藏之血是精神活动的物质基础。银屑病以血热为本，血热内蕴，邪火炎灼，肝失疏泄，气机不畅，肝魂郁闭，七情失调，则症见情志抑郁，焦虑易怒，善太息嗳气等；血热上炎心窍，心脉失养，心神不安，则症见心中烦闷，夜不得寐，甚则悲恸欲哭。《灵枢·营卫生会》道：“血者，神气也”，银屑病血分有热，木火俱旺，损伤心肝，神魂失藏，故多见情志异常，身心同病。

3 凉血五花汤从“血热”论治银屑病的方药特色及临证加减思路

3.1 凉血解毒为本，养血活血并行凉血五花汤以凉血解毒为立方之本。叶天士云：“入血犹恐耗血动血，直须凉血散血”，血热为银屑病之根本貫穿始终，治宜清热凉血解毒，凉血五花汤将凉血之法贯穿治疗始终。凉血五花汤中野菊花、凌霄花、鸡冠花性偏寒凉，三药合用并行凉血之法。《本草求真》言：“野菊花辛能散气，苦能散火，苦寒清热解毒”，野菊花苦辛微寒，清热解毒，为凉血法之先使。《本草求真》中记述凌霄花甘酸，性寒，可凉血祛风。《滇南本草》载：“鸡冠花味苦、微辛，性寒，止肠风下血”，鸡冠花善凉血止血，有收涩之功。三花合用，凉血之法贯穿始终，若血热毒盛，斑疹泛布周身，新发不穷，则方中加用水牛角、丹皮、生地、赤芍等增强凉血解毒之功。

凉血五花汤养血活血，兼顾血热瘀燥之象。血分有热，燔灼日久，气壅血凝成瘀。方中红花破瘀活血，玫瑰活血调血，兼加凌霄花通经活血，三药入于血分，逐瘀通经，活血调血，若血热成瘀，症见斑疹色暗肥厚，则方中宜加桃仁、丹参、川芎，以增强活血化瘀之力。血分有热，煎熬阴津，津伤血枯化燥。《本草演义补遗》言：“红花，破留血，养血。多用则破血，少用则养血”，红花能补能泻，多用可破瘀通经，少用可助血海，和血养血。《本草纲目》载：“凌霄花，行血分，能去血中伏火，主血热生风之证”，凌霄花兼有凉血与祛风之功，主血热风燥之证。方中红花、凌霄花两药相须，共奏祛风养血之效。若血热化燥，症见瘙痒难耐，白屑纷起不已，则方中宜入当归、玄参、荆芥、白蒺藜等，以养血祛风，育阴润燥。

3.2 质轻性扬，升散向上，善治头面肌腠中医学素有“诸花皆升”之说，花类药论其共性，质地轻灵，性扬升上。“肝应春时，主升发之气”，肝为少阳春生之气，肝气主气机升上调达。凉血五花汤由五种花类药化裁而成，此中五花均质轻性扬，且均归属肝经，共奏升发向上之气。银屑病以血热为本，热邪升腾上升，燔灼血络，易袭阳位，头为诸阳之会，故常见上焦发病。吴鞠通《温病条辨》曰：“治上焦如羽，非轻不举”，上焦头面其位居高，宜取轻清上浮之品，似羽毛轻者方可清扬上达上焦头面。凉血五花汤质地轻扬，花性升发向上，取其“同气相求”之意，引凉血之力上行于头面上焦，直达病所。此外，方中玫瑰、红花、野菊味辛可散，可宣畅外达于肌肤腠理，直引凉血之力外达，以清肌腠血热余毒。凉血五花汤组方质地轻清，性扬升浮，引凉血之力上升外宣于上焦肌腠。上焦之为病，多现头面耳窍皮疹潮红，咽痛口渴，胸闷胀痛，常于方中兼加升麻、黄芩、黄连、薄荷，清热理气调血，以治上焦气血郁热。

3.3 芳香化浊，解郁调神，身心同治银屑病是一种典型的心身性皮肤病。《灵枢.平人绝谷》曰：“血脉和利，精神乃居”，人体的精神活动有赖于血脉流利，充盈滋养。血液充盈流利，精神内守以为常，反之银屑病患者血热损伤心肝，神魂不藏，精神不得内守，则会出现神志活动异常。凉血五花汤中玫瑰味甘、微苦，入肝经，可舒肝胆之郁气，《本草正义》曰“玫瑰，香气最浓，清而不浊，和而不猛，柔肝醒胃，理气活血，宣通窒滞而绝无辛温刚燥之弊”，为解郁畅情之要药；野菊花归心、肝两经，可清君火泻相火，以平心肝热盛之神魂不安，两药合用则清泻心肝血热，疏肝理气，解郁畅情。银屑病血热后期，往往津液煎灼，损伤心阴，心神失养，故方中凌霄配以少量红花，一寒一温，阳中求阴，共养心血，以求心神复安。凉血五花汤身心同治，使肝魂心神得安，在临床上若患者伴有焦虑不安，急躁易怒则兼加龙胆草、知母、柴胡等；伴有抑郁易哭，善太息，则兼加香附、郁金、合欢花等；伴有夜不能寐，眠浅易醒则加入酸枣仁、茯神、生牡蛎等。

4 典型病案

患者，女，28岁，2022年11月26日初诊。主诉：双臂及头部红疹鳞屑反复出现一年余，加重半月。现病史：患者一年前无明显诱因出现双臂及头部红色斑疹，伴有脱屑瘙痒，在当地诊所就医，诊断为“银屑病”，予卤米松软膏治疗后红疹鳞屑基本消退，后红疹偶有出现，予卤米松软膏均可缓解。患者于半月前受寒，咽喉肿痛，双臂及头部红色斑疹加重，伴大量白色鳞屑，痒甚，后自行服用板蓝根冲剂，外抹卤米松软膏，咽痛减轻，红疹及瘙痒未缓解，遂前来就医。刻下：患者头皮及手臂鲜红色红斑，红斑上附有厚重白色鳞屑，瘙痒甚，咽痛痰多，怕热，神疲乏力，易焦虑，平素喜辣，大便3日1次，便干，小便黄，眠差，月经如常，舌红，苔薄黄，脉弦。中医诊断：白疕（肝郁血热证）；西医诊断：银屑病；治法：凉血解毒，解郁止痒；方药：凌霄花15 g，鸡冠花10 g，野菊花10 g，玫瑰花10 g，红花 6 g，丹皮10 g，白鲜皮10 g，黄芩10 g，柴胡10 g，合欢花10 g，虎杖6 g，茯苓10 g。14剂，每天1剂，水煎服，分早晚温服，并嘱托其放松心情，缓解压力，避免过度劳累。

二诊，2022年12月6日，患者诉双臂及头部红色斑疹面积缩小鳞屑变薄，咽痛减轻，小便调，纳眠可，瘙痒仍甚，神疲乏力，便干，易焦虑，舌红，苔薄白。予前方去丹皮，黄芩，加生白术10 g，麦冬10 g，地肤子10 g，改凌霄花为10 g，合欢花为15 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服，医嘱如前。

三诊，2022年12月22日，患者诉双臂红疹鳞屑基本消退，头部有少量散在皮损，瘙痒消失，偶有焦虑，大便日行1次，便软，纳眠可，舌脉同前。予前方加郁金10 g。14剂，每天1剂，水煎服，分早晚温服，医嘱如前。1月后随访，患者诉双臂及头部皮损基本消退，余无明显不适。

按：患者青年女性，素为阳热之体，复外感风寒，寒邪入里化热，与气血相搏，血热上扰咽窍则咽喉肿痛，外发肌肤腠理而致红疹鳞屑，热盛风动则肌肤瘙痒难耐。血热损伤心肝，肝气郁滞，故患者焦虑难安。加之患者皮损分布于头面双臂，属上焦之病证，治当同气相求，故用凉血五花汤加减直达上焦，凉血解毒止痒。初诊方中重用凌霄花并加用丹皮，黄芩、虎杖以加强清肝凉血解毒之力，另虎杖苦降，泄热泻热通便，缓解患者便秘之苦。柴胡配以合欢花，解郁疏肝，使气机得以畅达，白鲜皮祛风止痒，茯苓固护脾胃。复诊皮损得以改善，咽痛消失，火热已去大半，故去黄芩、丹皮，然瘙痒仍甚则加用地肤子增强祛风止痒之效；患者平素喜辣，复加血热耗气伤津，肠道失于津液濡润，便干难排不得缓解，故加用生白术健脾通便，麦冬增液行舟。三诊患者症状皮损近于痊愈，偶有焦虑，故以前方加入少量郁金以巩固疗效，清其余热，调其情志。该患者病机特点以血热为本，在前期凉血解毒为其关键，同时应当兼以疏肝理气，祛风止痒，标本兼治。到了疾病中后期，热去大半，余热未清，同时气津耗伤，因此在祛其余邪的基础上应当注重扶正固本。同时银屑病属于身心疾病，方药及医嘱对情志的调护也因贯穿治疗始终。

5 小结

凉血五花汤组方精妙，药简力专，本多用于治疗酒渣鼻、玫瑰糠疹等，现经临床经拓展与创新应用于银屑病的治疗。银屑病初期多血分有热，煎灼血络，易袭阳位，上犯头面，损伤心肝，神魂失藏，病情日久反复炼液，易化燥生瘀。血热之象贯穿病程始终，辨证施治时应以血热为本，兼证为标。凉血五花汤主凉血解毒、养血活血，且花药芳香能散，质轻性扬，以同氣相求之法，上达头面，解郁调神，身心同治。两者方证相符，相得益彰。脾胃为后天之本，虽血热贯穿银屑病始终，然凉血五花汤偏于苦寒，临床上使用应中病即止，固护脾胃，防止寒凉伤正，并随证加减，方能取得更好的疗效。

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