严光俊教授清温化浊方治疗慢性萎缩性胃炎临证经验

2024-02-01夏聪王学超李洁

云南中医中药杂志 2024年1期

夏聪王学超李洁

摘要：慢性萎缩性胃炎是一种以胃功能损害为特征的癌前病变，受累范围表现为炎症浸润使腺体数目减少甚至消失，使得胃的消化、吸收及防御功能障碍，甚至可进一步发展为胃癌。清温化浊方是严光俊教授结合慢性萎缩性胃炎疾病特点，与其多年临床经验創立的“三论五法”脾胃通痞学说中的“湿热论”理论而成的自拟方，来源于经典名方而结合当代疾病认识及用药特点。严光俊教授认为本病的病机为脾胃湿热，兼夹毒瘀之邪。

关键词：清温化浊方；慢性萎缩性胃炎；湿热；临证经验

中图分类号：R573.3

文献标志码：A

文章编号：1007-2349（2024）01-0014-04

严光俊教授，第六批全国名老中医药专家，享受国务院政府特殊津贴，从事临床及教学工作40年余，他收集整理中医脾胃病学的理论研究，提出了“气机论”“培土论”和“湿热论”三论，并根据脾胃病病因、病机和症状，总结出“消、补、生、化、和”五法治疗脾胃病，进一步建立了以“三论五法”为中心的脾胃通痞学说理论体系。中医药治疗慢性萎缩性胃炎具有一定优势，严光俊教授对于本病的理解认识深刻，强调“祛湿热、解毒瘀”，现就一则医案为例阐述严光俊教授治疗本病的思路。

慢性萎缩性胃炎临床上症状多不典型，以上腹部胀满、疼痛、嘈杂等为主要表现，可有乏力、消瘦、焦虑等症状。中医属“胃脘痛”范畴，本病的病程长、病情难愈、愈后不佳。从胃炎发展到胃癌有四步过程，浅表性胃炎－胃黏膜萎缩－肠上皮化生、异型增生－胃癌，阻断这一过程的任一环节即能有效防治胃癌。病程到达肠上皮化生阶段有可能逆转，而到达异型增生阶段则逆转的可能甚微。严教授认为到胃黏膜萎缩阶段是脾胃气虚，外感之湿与内生之热阻滞中焦，阻碍气血的正常运行。日久“瘀”“毒”两邪盘踞为患，最终导致气机失调、气血亏虚、脏腑失养、邪气积聚。严光俊教认为“瘀”为瘀血，瘀血是为离经之血，胃为足阳明经、多气多血之经，当胃经经气不利、营气失养则其经内血不顺经行，流于经外、郁于胃内则为瘀；滞于脉内、郁于肉理亦为瘀。根据温病大家叶桂提出久病入络理论，严光俊教授结合自身临床心得及叶氏络理论，提出本病的一大病机为“瘀”；古人认为一切有害物质皆可谓毒。“毒”为病邪到达极点而化，病邪可为寒、为热、为湿、为痰，当正邪交争邪气逐渐有利，病程亦久，最终正气亏虚，邪气亢盛而化毒。本病脾胃气虚为纵、时间为横，化毒为果，故“毒”为另一大病机。化瘀解毒是治疗本病的重要出发点，瘀毒病机的认识抓住了疾病的凶险与复杂。

1 清温化浊方组成方义

清温化浊方由达原饮、藿朴夏苓汤及小柴胡汤加减化裁而成。全方由槟榔、厚朴、草果、知母、白芍、黄芩、藿香、法半夏、杏仁、白豆蔻、薏仁、柴胡、金不换、生甘草、人参等组成。全方所用药物不辛温燥烈，亦不敛遏湿热。以祛湿邪为第一要义，不冒然清热解毒，而重视从上焦、从肺脏两点论治湿邪。严光俊教授认为湿邪由皮腠而入，肺卫首先受邪，肺合皮毛，故祛湿邪从上焦着手。湿不如风寒，此时无明显表症，不选用辛温药物解表。吴又可释达原饮方义：“槟榔能消能磨，除伏邪，为疏利之药，又除岭南瘴气；厚朴破戾气所结；草果辛烈气雄，除伏邪盘踞；三味协力，直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原，是以为达原也。”三药气味辛烈，逐湿外出。湿邪不祛，易与热邪黏着；而知母滋阴清热，可杜辛燥药伤阴之险。黄芩苦寒，清热燥湿良药，宣透肺腑郁热。生甘草清热解毒、调和诸药。柴胡透邪、黄芩清泄，二者合用即透且清而能除热。任慧玲等研究发现达原饮可能是通过抑制外周肝组织炎症反应和降低内源性炎症细胞因子的分泌而产生解热效应，其解热机制与降低血清中白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平，降低肝组织中髓过氧化物酶（MPO）活性有关。

湿郁于上焦，宜宣畅上焦气机，避免湿邪盘踞、瘀血痰凝内生。本方仿三仁汤、藿朴夏苓汤之法，遵《医原》湿热治肺之旨。湿热最易阻滞气机的正常运行，肺主一身之气，宣畅通达肺气对湿热的祛除非常必要。藿朴夏苓汤集宣气化湿、燥湿泄热、分利湿热于一体，方中藿香清宣芳化，重在宣化气分、使得湿邪宣散；白豆蔻芳香化浊，重在通透气分，使得湿浊淡化；杏仁重在苦降，使得肺气宣降，气机畅通湿邪可祛；薏苡仁淡渗利湿，助水道畅通，寻湿探路。本方具有宣化表里之功效。吴鞠通认为“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”，清热与祛湿不失偏颇最宜。现代药理指出：藿香可抗病毒、抗菌；茯苓、薏苡仁可调节免疫、抗炎；白蔻仁有良好的芳香健胃作用；诸药组方合用对于各种病毒、细菌感染所致中医辨证属于湿热的发热均有良好疗效。

小柴胡汤药物组有柴胡，黄芩，人参、甘草、半夏、生姜、大枣，此方所用药物上升下降，走而不守，可燥湿清热，顺人身正气，驱稽留郁热，主要针对肝胃郁热不解，致胃脘嘈杂、呕呃不适等症。柴胡汤证的或见症中有“或腹中痛”，仍为消化道症状。金不换为道地药材，功效除清热解毒外，还可化瘀。

《黄帝内经》提出“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱……”，“正气存内，邪不可干”等理论，而方中人参即可“先安未受邪之地”，人体正气充足、病邪侵害无路，邪气无隙可乘是“未病先防”的精髓。其有效成分人参皂苷在补脾益肺、大补元气方面发挥重要作用。久病成瘀、久病入络，疾病迁延难愈，“瘀血”便内生，再加予活血化瘀药，有助于提升免疫力，扶正祛邪。治疗难治性疾病的关键，关键在避免瘀血入络，加入祛瘀通络之品也是“先安未受邪之地”。

2 临证经验

2.1 针对湿热之本潮湿可致湿困脾土，脾失健运湿邪内生，久蕴生热。在多油荤饮食、少体力劳动的今天，每到秋冬时节，食入的肥甘厚味致困阻脾胃、助湿生热。患者不仅脘腹痞胀、纳呆等脾胃病表现也多伴有咳嗽咳痰等肺系症状，都是湿邪内困的所致；同时抗生素的治疗效果已不是立竿见影，抗药性正逐渐升高，而抗生素属于中医的寒凉药。湿是一种流动性极强的的邪气，困于肌表可见身困、全身腠理乃至关节疼痛；肺为储痰之器，湿进一步伤及肺脏，则出现咳嗽咳痰、胸闷气短；脾为生痰之源，脾胃之湿不解，痰湿相结则痞满纳呆、倦怠懒言症状可见。湿多夹热，根据收集整理、全程观察到的病例，大多数湿热证患者具有发热烦渴、舌红、苔黄腻等症，湿与热合，湿热郁蒸之象明显。清温化浊方以主要针对“湿热”治疗，发挥清热解毒、祛湿化浊之功。

2.2 祛湿邪为第一要义凡湿热病胶结难愈，且变化迅速。吴又可曰：“大凡客邪贵乎早逐。乘人气血未乱，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投剂不至掣肘，愈后亦易平复。”及早祛湿是治湿热病关键，邪去则正安，邪去则正复，以免中后期化毒成瘀，治疗越早结局越好。严光俊教授认为临床治疗湿热病应侧重于祛湿，对于热，此热不同于单纯的实热或虚热，用药过于寒凉，一昧清热会伤及阳气，出现“冰伏”，正邪抗争失去平和。“冰伏”的不利在于一是用藥寒凉气涩血凝易致留瘀敛邪出现邪热内困变生坏病；二是寒凉太过此腑之热未除又伤彼脏之阳顾此失彼；三是本虚标实虽应急则治标但若过用寒凉致本虚更甚则病必不除。

所以辨治思维上注重湿邪的祛除。清温化浊方以达原饮及藿朴夏苓汤加减化裁，可芳香辟秽、宣畅气机、分消走泄，给邪以出路。袪湿为先、防毒为主。

2.3 除湿热从肺论治湿邪的产生多归责之于肺、脾、肾与三焦脏腑的正常功能失常，脾为运化水饮之官，古人多从脾胃论治。明清以后，叶天士、吴鞠通、石芾南等大家都强调了从上焦、从肺论治湿邪的思路，对湿热病的治疗仍有价值。肺主一身之气，气行则水行，三焦水道均依赖肺气的充实，袪湿邪先治肺。湿热相合，黏腻难解，最易影响三焦。肺为娇脏也为华盖，因此湿热证时，肺气郁闭不利，论治离不开宣畅肺气，从肺论治。对湿热证的治疗既不可过用寒凉以防助湿，又不可过用温燥以防助热，治当清化湿热。湿热治肺之理，是宣开肺气而透热。肺之气化功能稳健，湿祛则热邪自然宣散。治上焦如羽，非轻不举，清温化浊方中藿香、杏仁、白豆蔻、薏仁、柴胡等用药体轻而味辛淡，用可理肺气、袪湿邪，故肺气宣畅，更利于湿毒的祛除。此点为临床袪湿清热提供了突破点。

2.4 因地制宜道地药材金不换清温化浊方中严光俊教授用了湖北道地药材金不换，该药为蓼科植物红丝酸模RumexchalepensisMillt的根，酸模属植物广泛分布于我国长江流域，民间常以其根或叶入药用于治疗出血、疮痈等疾病，由于其疗效显著、医疗价值高，故常被称为“金不换”。“金不换”为历史悠久的地方特色中药，有清热毒，破瘀滞之效，符合病机效果甚至超过常用药物。适当的选取道地药材不仅更适合当地病人病机，同时节约常用中药药材。

2.5 补中益气，扶正托毒严光俊教授认为慢性萎缩性胃炎的发生前提是正气亏虚，他认为既能祛邪，又可助正气、解毒化瘀的药物对于本病作用显著。如人参、黄芪、红景天、刺五加等甘温之品，虽有“闭门留寇”之嫌，及时的扶正托毒，才可恢复正气、祛邪托毒。在外感病发之时，将补中气当作“主动的攻邪”；内伤病发之时，补中气与祛邪同样重要。由此可见，清温化浊方中人参是扶正气而祛邪之用，补中寓治，治中寓补。但补益药不可过多，这样会助湿生热。

2.6 脾胃同调，清化通降《素问·六微旨大论》云：“升降息则气立孤危……非升降，则无以生长化收藏。”严光俊教授认为邪气犯胃，胃失和降，脾气亦不升，气机升降关乎整体。当升者不得升，当降者不得降，郁滞于中局面便成。从而表现为脘腹胀满、便秘或腹泻、疲乏、精神倦怠等症。随着饮食、生活、情绪等各方面压力日益繁重，另一消化系统疾病-溃疡性结肠炎发病率也逐渐高升。溃疡性结肠炎因其具有起病急骤、并发症多、难以根治等特点而成为消化系统的疑难病种。该病属于中医“久痢”范畴，严光俊教授认为本病为脾胃气虚，挟风、火、湿等邪气，日久正气亏虚、诸邪潜伏于体内化为毒瘀，故本病不仅迁延难治且极易复发。病理性质多以本虚标实为主，中焦虚弱为本，气滞、痰浊、湿热、血瘀等为标，中焦气机升降失调为其主要病机。本病病位在脾胃及大小肠，病程中湿热蕴结耗竭脾气、上纳食不佳、下水谷尽泄，渐致正气亏虚，瘀毒盘距、愈加难治。严光俊教授临床中发现，治疗这类大便次数增多、伴黏液脓血的病症，不能单纯的用以通利或收涩之药，两者都会加重病情，用清热利湿法自然使便质恢复正常、症状消失。特别是溃疡性结肠炎这类病症，若随意投药敛住病邪、则药起反效，加重患者病情。清温化浊方用于两者，未见一味收涩或通利药，而脾气得补、湿热可祛、瘀毒渐除、病症得消。本方旨在清热祛湿、化瘀解毒，而脾胃同调，符合两病的病机。

3 典型病案

某男，54岁，2022年3月25日初诊。3年前因起饮食不节后出现中上腹胀痛不适，夜间痛甚，脘闷灼热，口干口苦，纳呆恶心，纳差，无反酸、烧心、呕吐等症状，于当地某人民医院行电子胃镜检查示：“慢性萎缩性胃炎并糜烂”，病检示：“慢性轻度萎缩性胃炎”，予泮托拉唑胶囊口服治疗后中上腹胀痛缓解。此后患者多家医院求诊，均予抑酸药、促胃动力药等治疗，症状仍反复发作，并逐渐加重。现主症：中上腹胀痛不适，夜间痛甚，脘闷灼热，口干口苦，时有嗳气反酸，胃脘部嘈杂，无恶心呕吐，纳差，寐一般，大便黏腻，小便可。舌质红，苔黄腻，舌下脉络迂曲，脉弦滑。中医诊断为胃脘痛。辨证为脾胃湿热，兼夹毒瘀。治以清热利湿，解毒化瘀。处方：槟榔10 g，厚朴10 g，草果9 g，知母12 g，白芍15 g，柴胡10 g，黄芩10 g，藿香10 g，法半夏12 g，杏仁9 g，白豆蔻10 g，薏仁20 g，川芎12 g，金不换10 g，生甘草9 g，人参12 g。共7剂，1日1剂，三餐前30 min口服。

二诊：2022年4月1日，患者诉中上腹胀痛不适减轻，脘闷灼热、口干口苦，胃脘部嘈杂减轻，纳食好转，寐安，大便较前成形，小便可。舌脉同前。根据患者病情，调整用药，原方加丹参30 g，赤芍15 g，白花蛇舌草30克。7剂，每日1剂，煎服法同前。

三诊：2022年4月8日，患者腹痛明显减轻，余症均明显改善，舌红苔薄黄，脉弦，舌下脉络粗细度适中。守上方加减治疗2月余，诸症基本消失。复查胃镜及活检示糜烂性胃炎。

按：患者老年男性，自发病以来多处寻求诊治，疗效不佳。初诊以清温化浊方治疗，治以清热利湿，解毒化瘀。本方攻补兼施，调气活血，祛邪扶正。跟据患者的症状表现及舌脉，四诊合参，属湿热胶结，毒瘀为患。慢性萎缩性胃炎属难治性疾病，药性过于温和易导致药不胜病，索然无味。故除湿热选达原饮这类辛香燥烈猛药，结合本方的另一创新点即在于方拟藿朴夏苓汤祛湿之法，以藿香、白豆蔻这类芳香祛湿之药，起到宣化的作用。不同于温散、淡渗祛湿之法，清宣芳化更易使胶结之湿热离散，而湿更易祛，热更易散。一文一武，即不伤及正气，也不留恋湿热。再以小柴胡汤之通利三焦解郁熱之意，取柴胡、黄芩作为本方中解郁之药。有研究报道，慢性萎缩性胃炎患者的焦虑抑郁状态存在率更高，更加契合小柴胡可治疗情志病的范畴。同时兼顾本病是脾胃之气不足为发病之先机，故方中以人参之类扶正气，祛毒邪。二诊患者症状较前均有好转，加强活血化瘀之效。此时方病相应，进一步抓住“毒瘀”的病机，若忽视则可致胃脘疼痛缓解甚微，故加用丹参、赤芍活血祛瘀，通络止痛。白花蛇舌草微苦，甘寒，清热解毒、凉血消痈，现代药理学研究发现本药对癌细胞的生长有抑制甚至是消灭作用，严光俊教授常用白花蛇舌草、白英、半边莲、半枝莲等药治疗慢性萎缩性胃炎。三诊患者上腹部胀痛明显减轻，胃脘痞闷、嘈杂明显好转，苔黄腻已消失，舌下脉络由迂曲转为粗细度适中。考虑脾胃湿热已去大半，而瘀血毒邪亦消散颇多。嘱患者连续治疗，三月为1个疗程，坚持两2～3年，治疗期间每年复查胃镜及活组织检查一次。本病是一个难治性慢性病，现代仪器的检查使得中医的诊断技巧延伸，故复查胃镜是必要的手段。本患者用药第一年后成功逆转萎缩，症状亦基本消失，患者的生活质量极大的提高。后续追踪第二年治疗，患者湿热与血瘀之象均明显减轻，而用药增加扶正之药用量，同时回归到脾胃气虚的先机，再加上四君子汤以健脾益气，恢复气机的升降。本方的加减治疗充分体现了从病机出发，标本兼治，对慢性萎缩性胃炎的治疗显著。

4 小结

清温化浊方中药物大队入肺经、主在利气化湿。不同于大部分祛湿热方剂主旨于清热利湿、健脾和胃为主体。严光俊教授认为方不定法、法不限病，凡治病以病症为先导，以病机为着重，他敏锐的发现慢性萎缩性胃炎以“脾胃湿热、兼夹毒瘀”为病机，虽症状表现不同，但同时抓住“湿热、毒瘀”病机，巧妙的运用本方加减治疗后，疗效均可观。严光俊教授从中医角度论治本病，把握疾病的发展，注重扶正攻邪的平衡，以达到症状缓解同时胃黏膜萎缩恢复的目的。

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