刘侃玲，张瑶

华中科技大学同济医学院附属梨园医院心血管临床医学中心，湖北武汉 430000

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)后发生的失代偿性心力衰竭是常见且较严重的并发症[1]，不仅严重影响患者的生活质量和远期预后，还严重增加社会的经济负担[2]。2021年，Bauersachs[3]提出射血分数下降心力衰竭(HFrEF)患者早期联合使用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)、β 受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs)和钠-葡萄糖协同转运蛋白-2 抑制剂(sodium-glucose cotransporter-2 inhibitor，SGLT2i)，可缓解患者的症状，降低住院患者病死率及再住院率。目前，随着“DAPA-HF”[4]“EMPEROR-Reduced”[5]等一系列临床试验的验证，SGLT2i 已成为心力衰竭领域的一线药物[6]。本研究探讨在AMI 后的近期和远期内，达格列净对该类患者心功能及主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)发生率的影响，旨在为达格列净应用于临床心血管疾病的治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2021 年5 月－2022 年2 月在华中科技大学同济医学院附属梨园医院治疗的59 例AMI 后心力衰竭患者的临床资料进行回顾性分析。诊断标准：参照《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[7]拟定AMI 的诊断标准；参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[8]拟定心力衰竭的诊断标准。纳入标准：(1)符合上述AMI诊断标准；(2)住院期间发生心力衰竭；(3)年龄≥60岁；(4)所有口服药物均严格遵医嘱规律服用。排除标准：(1)既往使用过SGLT2i 药物治疗；(2)合并严重肝肾功能障碍；(3)合并恶性心律失常；(4)合并主动脉夹层或肺动脉栓塞；(5)合并急慢性泌尿道感染性疾病；(6)合并恶性肿瘤。剔除标准：(1)依从性差，未遵医嘱规律服药或未完成随访；(2)随访期间使用其他药物治疗；(3)药物治疗后未接受相关指标检测；(4)因不良反应停止使用药物；(5)不明原因脱落。将纳入患者根据是否服用达格列净药物分为达格列净组(n=30)和对照组(n=29)。本研究获华中科技大学同济医学院附属梨园医院医学伦理委员会审批，编号为[2022]IEC(RYJ023)；经伦理委员会批准豁免签署知情同意书。

1.2 治疗方法 对照组：所有入选患者入院后给予常规药物治疗，包括抗血小板聚集药物(阿司匹林、氯吡格雷)、抗凝药物(低分子肝素)、降脂药物(阿托伐他汀)、降低心肌耗氧量药物(琥珀酸美托洛尔)、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体抑制剂(培哚普利)、单硝酸异山梨酯、利尿剂(呋塞米)等。达格列净组：在对照组常规药物治疗基础上，给予患者达格列净(规格：10 mg/片，国药准字J20170040，阿斯利康制药有限公司)口服治疗，1片/次，1次/d。

1.3 观察指标及定义 (1)一般资料：收集所有患者的基本临床资料，包括年龄、性别、体重指数(body mass index，BMI)、发病至就诊时间、收缩压、心率、Killip 分级、N 末端脑钠肽前体(N-terminal probrain natriuretic peptide，NT-proBNP)水平、合并基础疾病、其他相关实验室检测指标水平、病变血管情况、植入支架数量、用药方案。(2)心功能指标检测：入院时、出院时、出院6 个月时，采用多普勒超声心动图连续观察3 个心动周期，测量左心室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)、左心室收缩末期内径(left ventricular endsystolic diameter，LVESD)、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)，取3 次测量值的平均值。(3)NT-proBNP 水平检测：入院时、出院时、出院6 个月时，检测所有入选患者的血清NTproBNP水平。(4)临床疗效观察：在患者出院时及出院6 个月时，由两位专业医师根据《新药临床研究指导原则》标准评判疗效(显效，心功能改善2级及以上，或由心源性休克改善为心功能Ⅲ级；有效，心功能改善1 级，或由心源性休克改善为心功能Ⅳ级；无效，心功能无明显改善或加重、死亡)。

(5)MACE：出院后通过电话、门诊及住院病历随访观察6 个月内的MACE 发生率，其中，主要终点为急性心力衰竭再住院、心肌梗死后心绞痛、再发AMI、心血管死亡，次要终点为全因死亡。(6)药物不良相关事件：包括低血糖、血容量不足、糖尿病酮症酸中毒、急性肾损伤、泌尿道感染等。观察日期截至2022年8月31号。

1.4 指标分析 收集并比较两组患者的基本临床资料、常用口服药物情况；分析并比较两组患者在治疗前、出院时、出院6 个月时的心功能指标、NTproBNP水平变化情况；统计并比较两组患者在出院时及出院6个月的临床疗效、Killip分级情况及出院6个月内MACE 的发生情况，并绘制MACE 累积发生率曲线。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0 软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以M(Q1，Q3)表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以例(%)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；采用Kaplan-Meier 法计算MACE 累积发生率。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床基本资料比较 59例中，男38例，女21 例。达格列净组与对照组间的临床基本资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 两组急性心肌梗死后心力衰竭患者临床资料比较Tab.1 Comparison of the clinical data between the two groups of patients with heart failure after acute myocardial infarction

2.2 两组患者临床用药方案比较 两组患者心血管用药及其他降糖用药情况比较差异均无统计学意义(P>0.05，表2)。

2.3 两组患者治疗前后心功能指标及NT-proBNP水平比较 治疗前，两组患者的LVEF、LVEDD、LVESD、NT-proBNP 水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。出院时，两组患者的LVEF 水平均较治疗前明显升高(P<0.05)，LVEDD、LVESD、NT-proBNP水平均较治疗前明显降低(P<0.05)，且达格列净组患者的LVEF 水平高于对照组(P<0.05)，LVEDD、LVESD、NT-proBNP水平均低于对照组(P<0.05)。出院6个月时，两组患者的LVEF水平均较治疗前进一步升高(P<0.05)，LVEDD、LVESD、NT-proBNP水平均较治疗前进一步降低，且达格列净组患者的LVEF水平明显高于对照组(P<0.05)，LVEDD、LVESD、NT-proBNP水平明显低于对照组(P<0.05)(表3)。

表3 两组急性心肌梗死后心力衰竭患者心功能指标及NT-proBNP水平比较(x±s)Tab.3 Comparison of the levels of cardiac function indexes and NT-proBNP between the two groups of patients with heart failure after acute myocardial infarction (x±s)

2.4 两组患者临床疗效、Killip分级情况比较 出院时，达格列净组临床总有效率与对照组比较差异无统计学意义[86.7%(26/30)vs.65.5%(19/29)，P>0.05]；出院6 个月时，达格列净组临床总有效率明显高于对照组[(93.3%(28/30)vs.62.1%(18/29)，P<0.05]。出院时及出院6 个月，达格列净组Killip 分级情况与对照组比较差异均无统计学意义(P≥0.05)(表4)。

表4 两组急性心肌梗死后心力衰竭患者临床疗效、Killip分级情况比较(例)Tab.4 Comparison of the clinical efficacy and Killip classification between the two groups of patients with heart failure after acute myocardial infarction (n)

2.5 两组患者MACE 及再住院率比较 所有患者均完成了回顾性观察。达格列净组在截止日期内，因急性心力衰竭再住院2例，发生心肌梗死后心绞痛2例，再发AMI 1 例。对照组在截止日期内，因急性心力衰竭再住院8 例，发生心肌梗死后心绞痛5 例，再发AMI 4例，心血管死亡1例。达格列净组主要终点发生率(16.7%)低于对照组主要终点发生率(62.1%)，差异有统计学意义(P<0.05)。两组均未观察到次要终点事件，差异无统计学意义(P>0.05)(表5)。Kaplan-Meier 法分析MACE 累积发生率结果显示，达格列净组的MACE 累积发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(HR=0.19，95%CI 0.08～0.46，P=0.0002)(图1)。

图1 两组MACE累积发生率曲线分析Fig.1 Comparison of cumulative incidence of MACE by Kaplan-Meier analysis between the two groups

表5 两组患者出院6个月内MACE的比较(例)Tab.5 Comparison of the incidence of MACE between the two groups (n)

3 讨 论

心肌梗死后，室壁张力和局部解剖结构的改变促进了心室重塑的发生和发展[9]。研究发现，人口老龄化和糖尿病发病率的增高增加了AMI 的发生率和全球公共卫生负担[10-11]。因此，临床亟需新的治疗方法来减少心肌梗死面积，防止不良的心室重塑，以减少心力衰竭的发生，改善AMI后的临床结局。

SGLT2i 药物作为一种新型降糖类药物，具有良好的降糖效果和安全性，一系列的研究也表明SGLT2i药物在降糖的同时也可带来心血管获益[12-13]。SGLT2i药物可通过降糖作用减少患者体内的高糖毒性，降低氧化应激反应，提高机体组织对葡萄糖的摄取和利用，增加心肌细胞的能量储存，进而改善患者心肌细胞的能量代谢，保护心肌[14]。此外，SGLT2i 药物还可有效地改善患者的血流动力学效应，通过利尿、降低动脉血压、改善血管功能等来减轻心脏的前后负荷，进而改善患者的心功能[15]。NT-proBNP 由心室肌细胞分泌，在心血管疾病中起着重要作用。随着心室壁张力的增加，NT-proBNP的分泌明显增多，因此，NT-proBNP 被广泛应用于心力衰竭患者的诊断、风险分层和管理中，且被认为是诊断心力衰竭的最佳生物标志物[16-17]。SUGERDM-HF研究结果显示，恩格列净不仅可降低心力衰竭患者的NT-proBNP 水平，还可明显减少患者的左心室容积[18]。本研究使用达格列净联合常规抗心力衰竭药物治疗AMI 患者，观察该药物对患者心功能及心血管获益的影响，结果显示，在出院时、出院6 个月时，虽然达格列净组与对照组患者的NTproBNP、LVESD、LVEDD水平均下降，但联合使用达格列净的达格列净组下降更明显；两组患者的LVEF均上升，而达格列净组上升更明显，提示联合使用达格列净治疗可明显改善患者的心功能，保护梗死后的心肌细胞，改善心肌重塑，逆转左心室的重构，与上述研究结果基本一致。

AMI时心力衰竭的严重程度一般采用Killip 分级进行评价，其中Ⅱ级[啰音和(或)第三心音]和Ⅲ级(肺水肿)代表心力衰竭。AMI 后心力衰竭患者的间质性肺水肿非常明显，SGLT2i药物可在不明显影响血管容量的前提下减少组织间液的容量，进而减轻患者的肺水肿，同时可避免因血容量过低引起的低血压等不良反应[19]。本研究发现，出院6 个月时达格列净组的临床疗效总有效率高于对照组，提示达格列净可有效减轻患者的肺水肿，进而改善患者呼吸功能，并减轻心脏负担。本研究Killip分级比较结果显示，出院时及出院6 个月，达格列净组Killip 分级情况虽然优于对照组，但差异均无统计学意义，可能与以下原因有关：一方面，有研究指出Killip分级虽然是一个强有力的死亡预测因子，但对心力衰竭的描述较粗糙[20]，不如心功能指标、NT-proBNP更能精确地反映心功能的情况；另一方面，也可能与样本量较小导致结果产生偏倚有关。因此，后续仍需扩大样本量进一步验证。

研究发现，SGLT2i 药物具有与血糖水平无关的心血管保护作用[21-22]。与安慰剂相比，不论是否患有糖尿病，达格列净均可明显减少心力衰竭恶化或心血管死亡的发生风险[23]。与上述研究结果一致的是，本研究也发现，在出院观察期间达格列净组因心力衰竭再次住院的患者明显少于对照组，且MACE 发生率也明显低于对照组，提示达格列净不仅能改善心肌梗死急性期的心功能，还可长期稳定患者的心功能，降低MACE 发生率，给患者带来更多的心血管获益。

综上所述，无论是否患有2 型糖尿病，达格列净联用常规抗心力衰竭药物治疗可明显改善AMI 患者的心功能，降低MACE 发生率，从而提高患者的临床疗效，改善患者的预后，值得临床推广。但由于本研究为单中心回顾性研究，样本量有限，未能对混杂因素进行多因素分析；且随访时间短，未能对患者的代谢指标、血压、运动耐量等参数进行随访，未来仍需要扩大样本量进行多中心前瞻性研究，延长随访时间，增加随访内容，并进行多因素分析，以便获得更加可靠的临床证据。