邓 旭，罗云涛，陈青扬，邓桂明，李晓屏，陈新宇*

湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007

“阴阳者，天地道之也，万物之纲纪”（《素问·阴阳应象大论篇》），阴阳之间的互相变化推动着事物的发展变化。阴阳二者非静止不变的，而是处于动态消长中，在一定条件下可以发生相互转化。事物的周期从发生、发展到终止，形成周期的推动力则为阴阳的动态消长或转化，《黄帝内经》中将其称之为阴阳的“四时”周期变化，其言：“阴阳四时者，万物之终始也”（《素问·四气调神大论篇》）。

全国名老中医药专家传承工作指导老师，湖南省名中医陈新宇教授常引用《素问·宝命全形论篇》中“人以天地之气生，四时之法成”，认为人居天地之中，其生长发育、健康状态同样遵循着阴阳“四时”周期变化，故通过把握阴阳的“四时”周期变化规律，能够更加全面、动态地了解机体的健康状态变化及其趋势，以更好地指导临床遣方用药。

1 “四时”周期变化内涵

“四时”，其基本的释义为春、夏、秋、冬的四季变化[1]，如《素问·八正神明论篇》中言：“四时者，所以分春秋冬夏之气所在。 ”陈新宇教授认为四季仅仅是“四时”的狭义概念，“四时”周期变化不单单体现在时间上，广义的“四时”周期实则为万事万物变化的根本，涵盖了一日、一月、一年、一生以及疾病等周期变化，正如《素问·四气调神大论篇》中言：“夫四时阴阳者，万物之根本也……从其根，故与万物沉浮于生长之门。 ”

四时的划分与形成，实际为阴阳互作的结果，如《素问·阴阳离合论篇》中所述夏、冬二至的阴阳变化，冬至阳气微上而阴气下，夏至阴气微上而阳气下。 《素问·阴阳应象大论篇》中言“阳生阴长，阳杀阴藏”，《素问·八正神明论篇》也提及了四季四时的变化实则因阳气的“四时”变化趋势而成，即阳气的生、长、收、藏，其言“阳予之正，阴为之主，故生因春，长因夏，收因秋，藏因冬，失常则天地四塞”。 阳气从冬至的微上，到夏至的微下，经历了由弱至盛，转而渐衰的周期变化，促进了“四时”的形成。 故陈新宇教授认为“四时”阴阳周期变化，虽为阴阳互作的结果，但阳主动、阴主静，阴阳的消长运动是以阳气为主导[2-3]，其关键在于阳气生、长、收、藏的“四时”周期变化，阳气主导并推动了“四时”周期的形成。

以下将从时间、生命、疾病3 个角度出发，进一步探讨陈新宇教授对《内经》中“四时”周期变化思想内涵的理解诠释，主要分析不同“四时”周期各个阶段的阳气变化状态的特点及变化趋势，以更好将其应用于临床。

1.1 时间“四时”周期

“春秋冬夏，阴阳之推移也……日夜之易，阴阳之化也”（《管子·乘马》）。 寒暑往来，月满盈亏，昼夜交替，均是天地“四时”阴阳消长的结果。 陈新宇教授认为“四时”周期变化同样不单单体现在一年四季变化，一月、一日等时间进程同样蕴含了“四时”周期变化的特点。 其中以阳气消长为主导的“四时”周期之变，推动并形成了年、月、日的周期变化。 陈新宇教授认为四季阳气变化中，春季、月初、下半夜之阳气初生，为“四时”周期之生；夏季、月满、上午之阳气渐长至壮，为“四时”周期之长；秋季、月亏、下午之阳气由盛转收，为“四时”周期之收；冬季、月廓空、上半夜之阳气内藏，为“四时”周期之藏。 “四时”周期之生、长阶段，阳气渐旺，而阳气属于“温暖之气”，故春夏及前半日可见天地逐渐回暖而至炎热，如《素问·脉要精微论篇》中的“阴阳之应，彼春之暖，为夏之暑”，同时阳气推动阴血生成与运行之力亦盛，故见月相逐渐回满。 而至“四时”周期之收、藏阶段，阳气内收，故秋冬及后半日天地温度渐降至严寒，而月相渐亏至廓空，如《素问·四气调神大论篇》中“冬三月……水冰地坼”。 如此，全年的日照时间和气温同样遵循此种规律[4]。

天人相应，人禀天地“四时”之法而成。陈新宇教授认为阳气盛衰及阴血状态同样随一年、一月、一日的“四时”周期变化而变动。春夏阳气渐旺而外张，应于人体则见玄府渐疏而汗出多，气血盛而脉见偏浮洪；秋冬阳气内收而藏于内，应于人体则见玄府渐闭而汗出少，气血内收而脉见偏弦沉。 《素问·脉要精微论篇》中论述四季脉象变化亦应此种变化，从春日的“浮，如鱼之游在波”，夏日的“在肤”，秋日的“下肤”以及冬日的“在骨”。 而对于阴血变化，陈新宇教授认为上半月阳气渐长而气血渐盛，下半月阳气渐藏而气血内敛， 此种变化在女性月经中体现最为明显，如女性行经时间大都集中在满月前后，而此时为人体气血最盛之时，即“太冲脉盛，月事以时下”。而于一日之中，《素问·生气通天论篇》论述人体阳气经历“生、隆、虚”的盛衰变化，在人体则表现出寤寐变化， 同时会影响体温呈现出昼高夜低的规律，在经络能量以及红外热图上均有表现[5]。 现代研究亦表明，体内部分激素水平同样具有日节律变化[6]。 此外，疾病的轻重变化同样会受到天时影响，并受到该年五运六气变化的影响[7-8]，如《素问·脏气法时论篇》中“病在心，愈在长夏……甚于冬”，又如《素问·阴阳应象大论篇》的“阳盛则身热……能冬不能夏；阴胜则身寒……能夏不能冬”，《灵枢·顺气一日分为四时论》中“夫百病者，多以旦慧昼安，夕加夜甚”。

1.2 生命“四时”周期

不同生命阶段，人体的生理状态及产生疾病的严重程度亦有不同，同时所易患的疾病也有不同，故掌握不同阶段的生理、病理特点进行防治，可更好将健康覆盖生命“四时”全周期。 陈新宇教授认为阳气是推动机体生命活动的主要动力，阳气的“四时”周期消长变化，同样主导并推动着人的生、长、壮、老、已过程。 正如《素问·上古天真论篇》在论述男子生长发育中，提及肾气（相对阴精属阳气）的“实、盛、平均、衰”变化推动着筋骨、肌肉等由长盛到衰少的过程。

机体阳气从出生到衰老，经历了从稚阳、盛阳、老阳的变化过程，最后阳气消散而死亡。 小儿阶段，陈新宇教授认为小儿虽常被誉为纯阳之体，并非指纯阳无阴，而是赞其生长之力旺盛。 此时阳气仍处于生发阶段，若春之阳气初发，但其程度较成人为弱，故又称稚阳。 如《灵枢·逆顺肥瘦》中提及“婴儿者，其肉脆、血少气弱”，又如吴鞠通云：“小儿纯阳……稚阳未充”（《温病条辨·卷六·解儿难》）。 阳气初发，其性易动，故多发为高热、惊厥、痉证等，如叶天士在《临证指南医案·幼科要略》中指出：“襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多”。 但稚阳尚弱，脏腑娇嫩，难以持久抗邪而转为虚证，故小儿在发病时表现出“易虚易实”的特点[9]。 成人阶段，陈新宇教授认为此时“形体皆极”，脏腑、筋骨、肌肉等发育成熟，阳气已充，为一生阳气之盛，故称盛阳。 此时阳气已盛，筋脉得柔，神明得养，昼精而夜瞑，气血冲和，为机体一生的最佳状态。《灵枢·营卫生会》中言：“壮者之气血盛……昼精而夜瞑。 ”且壮者抗病能力强，可耐受药物攻伐，疾病也多易痊愈，即《医宗金鉴·杂病心法要诀》中“壮者得之，气行而愈”。老年阶段， 陈新宇教授认为其阳气渐衰， 柔筋养神之功下降，机体功能逐步减退，故称老阳。《灵枢·营卫生会》中言：“老者之气血衰……营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。 ”此时阳气已逐步衰退，若秋冬之肃藏，程度较成人弱，生长之力不及小儿。 故老年患者，病机以虚为本，易受内外邪气扰伤，加之阳气推动不足而成痰、成瘀，其用药当时时固护阳气，固本培元，切忌妄伐，养生亦当扶助阳气，不可妄耗[10]。

1.3 疾病“四时”周期

疾病是机体正气（由阳气所主导）与邪气相争引起功能、形态及精神的异常变化而表现出一系列症状和体征。 疾病不是单一静止不变的，是一个随时间推移而产生变化的动态演变过程，包含发生、发展、转归（死亡或康复）等阶段[11]。陈新宇教授认为诊治疾病时应不局限于患者目前疾病状态，尚对其可能发展方向进行评估以防止传变。 阳气作为机体生命活动的主导，其盛衰变化在疾病发生与进展过程中发挥着重要作用[12]。 从疾病初起，阳气御邪于外，到阳气奋起抗邪，疾病症状显现或加重，最终正胜邪退，阳气损耗则转入恢复期，或正虚邪恋而成慢性状态，或邪气盘踞，阳气渐亡则出现死证。 阳气在疾病“四时”周期变化全过程中，呈现出由常至盛，盛极而衰，由衰复常的周期变化。 故而疾病的动态全过程，同样符合“四时”周期的变化规律[13-14]。

陈新宇教授认为疾病高危人群或疾病初始患者，属疾病“四时”周期之生，此时病情尚轻，当及时干预，救其未萌，如《灵枢·逆顺》中言：“上工刺其未生者也”。 病情逐步加重，邪气渐深，甚则交争剧烈而表现高热或处于危重期，属疾病“四时”周期之长、壮，此时不同疾病有不同的传变规律，如《素问·阴阳应象大论篇》中论述邪风袭人的过程，按照“皮毛、肌肤、筋脉、六腑、五脏”的顺序规律进行传变，病情逐渐加重。 而疾病的转归，陈新宇教授认为分为两种：一则治疗得当，病转入恢复期或慢性期，属疾病“四时”周期之收，此时疾病初愈，正气未复，余邪留恋，当防疾病之复，如《素问·热论篇》的“病热少愈, 食肉则复，多食则遗”。 另则机体不堪邪扰导致死亡，属疾病“四时”周期之藏，若邪气已除是为痊愈，亦可称为藏。 同时，陈新宇教授认为疾病在发展过程中也会受到其余“四时”周期的影响，如抑郁状态、甲状腺疾病等。 以亚急性甲状腺炎为例，其发病与季节相关，以夏、秋季节多见，同时多出现下午或晚间发热明显，均在“四时”之长的时期出现症状明显[15]。

2 “四时”周期理念的应用

以阳气变化为主导的“四时”周期变化，贯穿并推动着时间、生命、疾病的变化过程。 后世李杲及叶天士医案中亦禀承于此，依据患者个体因素，并结合“四时”岁气的变化立法遣方，将其运用至临床实践[16-17]。 《灵枢·顺气一日分为四时论》中云：“顺天之时，而病可与期。”陈新宇教授认为在临床过程中，应紧紧把握机体所处不同“四时”周期变化下的阳气变化趋势，辨识并调整机体目前阳气状态对异常状态进行综合防治[18-19]。

于时间周期，陈新宇教授认为注重阳气在时间周期上的“四时”变化，于春夏、上半月、前半日等阳气渐生至旺之时，借天阳之力而调之；而于秋冬、下半月、后半日等阳气渐收至内藏之时，力求静养其阴，勿扰乎阳，不违其时。此外，把握不同时间下疾病变化中的阴阳动态变化进行辨证施治虽可获得更好的疗效，但若调阳之法与顺时而治发生矛盾时,如阳气内藏之时，本应勿扰其阳，但若出现阳气大虚而需要温补阳气的情况，此时当紧扣病证特点，舍时从证，切勿犯虚虚实实之误。 病情较缓者，服药注意事项上，可选择热药冷服、择时服药、适寒温等方式以顺天地“四时”阳气之变。 针灸治疗方面，《难经·七十难》亦提出“春夏刺浅，秋冬刺深”理论，阴阳“四时”变化影响了经气出入，顺应四时之气是针刺得气的基础[20]。

于生命周期，陈新宇教授认为应紧绕小儿稚阳、成人盛阳、老年老阳的“四时”阳气状态变化特点，制定特异性调阳方案以顺应其生理变化。 小儿稚阳，为初生之阳，易于损伤，故临床用药多轻清灵动，非大热之象，少用寒凉之品，同时应注意药性专、药量小、药味少、药程短，以助生长之性。 成人盛阳，易烦张于外，若加之熬夜、冷饮、工作压力大等，则更易出现眩晕、心悸之症，甚则出现中风、胸痹之候，久而久之，盛阳亦见衰微。 故成人之治，辨其证而论其治，阳衰者温之，阳亢者潜之，阳郁者达之，总之使阳气流转正常，谨防耗散太过。 老者老阳，势微而渐弱，阳气一虚，诸症蜂起，痰浊、瘀血等浊阴停滞，且易缠绵而转慢性病。 故老者之治，当温阳以化气，微微生火，缓其衰退之势，同时缓图其本，以固生阳之源。

于疾病周期，陈新宇教授认为在辨识患者目前疾病证候的基础上，应同时把握其所处疾病过程的“四时”周期阶段，以防其传变而促其康复。疾病高危人群，阳气且充，但常受邪扰而易虚，故此时首当避邪气，同时固护阳气以充其形，即“正气存内，邪不可干”。 疾病初起，邪气尚轻，阳气尚旺，可耐受攻伐，但使阳气温通以助散邪，若伤寒太阳病之发汗、少阳之和解、阳明之清泄。 病转极期，阳气奋起抗邪而有亏耗之虞，则预护其虚，或先安未受邪之地，总使阳气抗邪有力以截断其传变之势，若桂枝汤之服后啜稀粥、小柴胡之参枣草、白虎汤之粳米甘草等。 疾病渐瘥，阳气已耗，当缓复少火，一则清其余邪，一则防“灰中有火”（《温热论》）之虞。

3 病案举隅

患者向某，女，37 岁，以胃脘部胀满5 年余，于2021年12 月15 日初诊。 症见进食后胃脘部胀满，伴有呕逆、反酸，无口苦、口干，手足心易于汗出，怕冷明显，恶风，易感冒，汗出不多，睡眠尚可，小便正常，大便偏干，月经正常。平素易于急躁，心烦。舌质暗淡、边有齿痕，苔薄白，脉弦滑。中医诊断：痞证（寒热错杂型）。 柴胡建中汤合玉屏风散加减处方：柴胡15 g，黄芩10 g，法半夏10 g，黄芪15 g，桂枝5 g，白芍15 g，干姜5 g，甘草10 g，大枣6 g，厚朴10 g，杏仁10 g，枳壳10 g，白术10 g，百合10 g，黄连5 g，防风10 g，山楂10 g，陈皮10 g。 共14 服，水煎服，分2次温服。 并配以温阳振衰颗粒（组成：红参、附子、干姜、茯苓、五味子等。湖南中医药大学第一附属医院自制，每袋8 g，产品批号：湘药制备字Z20190105000）温阳益气，晨服1 袋，每天1 袋。

2021 年12 月29 日二诊。 述胀满减轻，稍嗳气，怕冷，大便偏干，舌质暗淡，边有齿痕，苔薄白，脉沉细。 继服上方，改柴胡10 g，白芍10 g，加火麻仁10 g，共14 服，水煎服，分2 次温服。 仍晨服温阳振衰颗粒，晚间加服泻心胶囊（组成：大黄、黄连、黄芩等。湖南中医药大学第一附属医院自制，每粒0.9 g，产品批号：湘药制备字Z20180045000）潜阳坚阴，每次3 粒，每晚1 次。

2022 年2 月23 日三诊。 患者述已无明显胃脘部胀满，但平素怕冷，偶有多梦，大便偏干，舌质暗，较前红润，边有齿痕，苔薄白，脉弦细。 继服上方，加柏子仁15 g，共14 服，水煎服，分2 次温服。 继续服用温阳振衰颗粒及泻心胶囊。

后电话随诊，向愈，嘱其节饮食，适寒热，不适随诊。

按：患者以胃部胀满为主述，诊为痞满，属寒热错杂型。中焦气机不利，故见痞满。寒者，中焦脾胃虚寒也，亦不能温养肺卫，则见怕冷、恶风，易感冒，但患者平素急躁，肝郁化火，横逆犯胃，一则加重脾胃之虚，另外胃气上逆，见呕逆、反酸之症，再则热伤津液，见大便偏干，热郁于中，见手足心汗出。 患者37岁正值一生之长养之时，其一生阳气状态属长养之时，可视其虚实变化，或疏或温，顺应阳气长养之势。视其病程与临床表现，虚实兼具，可归属于疾病四时之“长”“收”时，祛邪之时当顾护其虚。 而观其病机为寒热错杂，不可一味清热，亦不能盲目温补，故陈新宇教授方用柴胡建中汤，以小柴胡疏其肝郁，清其郁火；黄芪建中汤温其脾胃，化中焦之气，另合玉屏风散温养肺卫。 患者呕逆反酸明显，借桂枝加厚朴杏子汤降其冲气，枳壳助其功。 加用百合养其心神，黄连清其心胃火热，陈皮行中焦之气，山楂祛中焦之积，另用温阳振衰颗粒培补中焦之阳。 二诊时，胀满减，稍有嗳气，大便偏干，患者郁热已减，故减柴、芍之量，加火麻仁润肠。 患者服用温阳振衰颗粒见大便干，有化热之症，阳气未能渐生。 一日之中，晨旦为阳生，暮而阳藏，故当顺时而渐复阳气，故以晨服温阳振衰颗粒，温阳益气以顺阳气之生发；暮服泻心胶囊潜阳坚阴，以顺阳气之内藏。 三诊时，患者怕冷减轻，大便稍干，稍有多梦，效不更方，加柏子仁安神。 继续晨服温阳振衰颗粒温阳益气，暮服泻心胶囊潜阳坚阴，以顺四时之生长收藏也，故阳气渐复而向愈。

4 结语

《管子·四时》曰：“四时者，阴阳之大径也。 ”阴阳互作形成的“四时”周期变化是其基本的运动趋势，而其又以阳气“四时”周期变化为主导，促进事物发生、发展到终止的全周期过程，推动着时间、生命、疾病等变化的进程。 若“四时”周期失常，则会导致产生疾病或疾病缠绵难愈，《素问·本病论篇》言：“四时失序，万化不安。 ”陈新宇教授基于《黄帝内经》中“四时”周期思想，通过分析机体所处生命周期、时间周期、疾病周期中的“四时”阴阳盛衰变化特点，尤其是阳气的“生、长、收、藏”盛衰变化特点，动态地把握个体的健康状态以制定个性化的防治方案，谨候其时以调之。