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基于“肾-肝-脑”轴探讨围绝经期健忘的中医防治

2024-01-16雷华娟刘柏炎

湖南中医药大学学报 2023年12期
关键词:脑髓肾精肾虚

雷华娟,刘柏炎*

1.湖南中医药大学第一附属医院麻醉科,湖南 长沙 410007;2.长沙医学院中医学院,湖南 长沙 410013;3.湖南省中医药研究院,湖南 长沙 410208

围绝经期指女子出现生殖能力下降直到完全没有生殖能力的阶段。 围绝经期出现一系列相关的内分泌、生物学及行为学临床症状,称为围绝经期综合征[1]。 围绝经期时间一般为3~5 年,长者可达10~15年[1]。50%~70%的围绝经期女性往往出现明显的情志不畅、烘热汗出、失眠心悸或眩晕耳鸣等一系列症状,症状严重需要治疗者占10%~15%[2],其中,围绝经期记忆力减退是脑功能下降的主要表现之一[3]。围绝经期综合征属中医学“经断前后诸证”“脏躁”“喜忘”“健忘”等范畴。 目前,现代医学将围绝经期记忆力减退的诊断归纳为“围绝经期综合征”“围绝经期认知功能障碍”等。 西医主要是以雌激素替代疗法治疗包括健忘在内的围绝经期综合征,但是雌激素使用有增加深静脉血栓和肿瘤发生的风险[4-5]。刘柏炎教授结合先贤论述和现代医学首次提出“围绝经期健忘”这一概念,根据围绝经期健忘产生的病因、病机认识历程,首次提出“肾-肝-脑”轴学说,并探讨养阴宁神方对围绝经期健忘的防治作用。

1 中医对记忆的认识

《黄帝内经》中的神涵盖人的生命力、知觉、思维、情感等方面的内容,如《素问·五常政大论篇》曰:“根于中者,命曰神机,神去则机息。 ”《灵枢·本神》所言“心、意、志、思、虑、智”等。 而记忆力则是神的表现之一[6],《素问·脉要精微论篇》载:“头者,精明之府。 ”古人已发现人脑支配精神、记忆等活动;《素问·调经论篇》载“志意通,内连骨髓,而成身形五脏”,用“志意”来概括人的精神情志活动,并认为志意和脑髓有关。 王冰对此注曰:“志意者,通言五神之大凡也。 ”宋代陈无择《三因极一病证方论·头痛证治》载:“头者诸阳之会,上丹产于泥丸宫,百神所集。 ”明代李时珍《本草纲目·辛夷》提出“脑为元神之府”,开辟了脑神学说的先河。 明代金正希《尚志堂文集·见闻录》载:“人之记性皆在脑中。 ”清汪昂《本草备要·木部》载记忆“凡是一形,必有一形影留于脑中”,回忆是脑中原形的再现。 嘉道年间,王清任《医林改错·脑髓说》提出“灵机记性不在心,而在脑”,将记忆、视听、嗅觉及语言等高级神经活动统归于脑。 总之,脑归为“奇恒之府”,负责记忆功能[7]。

2 脑主记忆失职导致健忘的中医认识

健忘是一种记忆力减退的临床病症,多发于老年人群。《黄帝内经》称健忘为“喜忘”或“善忘”[8]。健忘与肝、肾、痰湿、瘀血等相关。 《灵枢·本神》记载:“肝,悲哀动中则伤魂,魂伤则狂忘不精……肾,盛怒而不止则伤志,志伤则喜忘其前言。”《灵枢·大惑论》载:“黄帝曰:人之善忘者,何气使然? ”该文认为悲哀情志可伤肝,导致记忆力下降,盛怒情志可引起肾逆乱而致喜忘。《神农本草经·上经(上品)草》记载菖蒲、远志等治疗痰湿的药“久服轻身,不忘不迷或延年”,说明痰湿阻滞可导致健忘的发生。 汉代张仲景在《伤寒论》中提到:“阳明证,其人喜忘者,必有蓄血,所以然者,本有久瘀血,故令人喜忘”,指出瘀血在健忘发生发展中的作用。 隋唐时期对健忘的病因病机探讨逐渐丰富,对健忘的认识扩展到外邪侵袭,心、胃、肺、肾等脏腑积热、情志过极、虚劳等方面。唐代以后,对健忘的论治日趋完善。 宋代陈无择所著《三因极一病证方论·健忘论治》中对健忘进行了证治单列。林珮琴在《类证治裁·健忘论治》中提出:“肾之精华上升于脑,精能生气,气能生神,神定气清,自然鲜健忘之失,因病而善忘,或由于精血亏损,务培肝肾。 ”

3 围绝经期健忘与“肾-肝-脑”轴

3.1 肾阴虚证之围绝经期健忘

肾藏精,精生髓充脑,脑为元神之腑,神有所主则耳聪目明、思维敏捷。 若肾脏虚衰、五脏六腑功能失调,则气血津液生化受阻,脑髓充养乏源,继而导致脑神无以充养、智力减退[9]。 所以脑髓是否充盈取决于肾中精气之盛衰。肾精充足则髓海化生有余,脑髓充沛才能发挥主神明的正常功能。肾主骨生髓,髓汇聚储藏于脑,是神发挥作用的物质基础,而肾精不足是健忘发生的根本原因。女子“七七”之时,肾精亏耗、肾阴不充,生髓养脑之功衰弱,脑髓“空虚”,说明随着年龄的增加,围绝经期女性肾虚除引起生殖功能的自然衰退之外,也导致出现脑记忆功能的减退。脑是主管记忆的器官,肾精的盈亏决定脑的“空”与“满”。对事物之所以记忆牢固,在于肾经充沛。肾虚之健忘临床表现可见:记忆力明显减退,燥热出汗,头昏,头痛,腰膝酸软,尿多,尿液清长,还可伴有骨质疏松、腰肌劳损等。

3.2 肝郁气滞证之围绝经期健忘

肝为升降之枢,是阴阳平和的基础。 肝脑相关,肝气畅达,神明有度,耳聪目明。 钱镜湖在《辨证奇闻·目痛门》中论述了“脑气不足治在肝”的观点。 肝开窍于目,目向下通于肝经,向上联系于脑。 肝血不足,肝郁气滞,外周肝失荣润,筋脉失荣,发生手足麻木、拘挛等,中枢脑神失养导致“耳目不聪明”,最终导致健忘的发生,临床可见记忆功能下降、头目胀痛、心悸、失眠多梦及情志异常等症[10]。 该健忘的特点为多虑多疑,记忆力明显减退,头昏,头巅顶痛,嗳气,两胁肋疼痛,舌红苔黄,脉弦滑,还可伴有干眼、目涩等症[11]。

3.3 “肾-肝-脑”轴的提出

中医学认为健忘病位在脑,女性进入围绝经期,除生殖衰老、天癸枯竭外,肾虚肝郁致脑髓渐空,导致健忘发生[12]。目前,围绝经期综合征主要分为肾阴阳两虚型、肾虚肝郁型、脾肾两虚型、瘀阻清窍型、心肾两虚型[13]。其中,年龄较大者肾虚肝郁型比例最大[14]。 结合证候调查和先贤论述,刘柏炎教授指出,围绝经期健忘为本虚标实之证,肾虚为本,肝郁为实。 围绝经期健忘具有肾精亏虚和肝郁气滞的临床表现:记忆力明显减退,燥热出汗,头昏,多虑多疑,头巅顶痛,嗳气,两胁肋疼痛,腰膝酸软,尿多,尿液清长,还可伴有骨质疏松、腰肌劳损等,可出现舌苔红或者舌红苔黄,脉细或脉弦滑。 结合前人对健忘的研究、健忘发病的普遍性以及围绝经期生理的特殊性[15],刘柏炎教授提出了围绝经期健忘的概念,基于围绝经期健忘与肾虚肝郁的密切关系,建立围绝经期健忘的“肾-肝-脑”轴机制学说。

3.4 “肾-肝-脑”轴的生理机制

肾为“肾-肝-脑”轴的基础。 髓是脑、肾联系的物质基础,脑髓由精化生,肾藏精,二者通过脊髓相通,颅脑是髓的居所,而髓不是在颅脑产生,脑髓是由肾精转化而成,通过脊髓(督脉)上升至颅脑,聚集而成[12]。脑又通过任督二脉调节阴阳,并调控肾的相关功能。脑髓之精源于先天而充于后天。《灵枢·五癃津液别》认为五谷杂粮的津液精华,经过脾胃汇合化为脂膏,向内渗灌到骨骼孔窍,上达补益脑髓,下行滋养阴股。 肾在志为恐,肾藏精功能状态与人出现的恐惧情绪相关,如肾气肾精充足,脏腑经络功能正常,精神内守,则神清目明[16]。

肝为“肾-肝-脑”轴的核心枢纽。 肝主一身之气,全身气机调达靠肝疏泄,“百病生于气”,情志活动的正常发挥,气机的畅通,周身经络与脑窍的畅通均依赖肝主疏泄的功能;肝体阴用阳,藏血以养脑,其气生发疏泄,保障脑部气血和调,对脑之神明具有重要作用[17]。 根据精血同源、母子同病的理论,养髓先养肝、益智先疏肝,肝气调达,肝血充足,肾精充沛,脑窍润满,则智力可畅达无余。 脑为“肾-肝-脑”轴的病位终点。 脑髓位居至高,必得肝肾之精血、肝脏疏泄之气,上注于头,乃得所养。 故脑髓、脑神之记忆与肝肾之间相互依存、相互为用。 肾精充足、肝脏调达,具有维持脑良好的记忆、感觉、运动、思维、语言、七情和五味等功能[18]。

3.5 “肾-肝-脑”轴的病理机制

肾为“肾-肝-脑”轴的基础。 天癸以肾精和肝血为物质基础[13],女性在“二七”天癸至,故能有子,在“四七”肾气达盛极,为生育的最佳年龄。 “三七”“四七”作为女性育龄期,其自身的肾气充盛,足以充养身形,孕育胎儿,发挥正常的生殖生理功能。 女性在“五七”,肾气由盛转衰,肾精不足,天癸乏源,这与现代医学认为的女性超过35 岁属于“高龄产妇”相符合[19]。 肾气健旺则髓生,髓生神满则记忆旺盛。 随着年龄的增长,肾阴虚衰而致健忘发生[20]。

肝为“肾-肝-脑”轴的轴心。 从经络分析,肝肾母子关系联系紧密。 首先,足少阴肾经“从肾上贯膈”,与肝相连络。 其次,足厥阴肝经与足少阴肾经多处交汇,《灵枢·经脉》曰:“肾足少阴之脉,起于小指之下……贯脊属肾络膀胱,其直者,从肾上贯肝膈……注胸中。 ”然后,肝经环络阴器,肾经筋亦结于阴器,肝肾两经多处交汇,相互灌注。 肝经与脑相连,“与督脉会于巅”。

女性进入围绝经期,一方面,肾精不足不能养髓充脑,另一方面,肝衰老使肝气郁结,疏泄不足加上精血不足不能荣发脑髓,导致脑髓不满,脑窍失养,神明失用,最终发展为肾虚肝郁之健忘[21]。围绝经期健忘病位在脑[12],脑为记忆存储、处理和输出信息的中枢。围绝经期健忘的临床表现主要为:记忆力明显减退,头昏,头巅顶痛,燥热出汗,腰膝酸软,尿多,尿液清长。 临床可见头目胀痛、心悸、失眠多梦及情志异常等症。 部分患者可伴多虑多疑、嗳气、两胁肋疼痛,还可伴有干眼、目涩、腰膝酸软、舌红苔黄、脉弦滑等。

4 “肾-肝-脑”轴失调之围绝经期健忘的治则

4.1 补肾益精填髓

《管子·水地》曰:“肾生脑。”肾是生髓之官,脑为髓之海。《叶选医衡·首疚论梅公燮增改》载:“髓以脑为主。”脊是精髓升降之路,髓由肾精所化,肾中水精得命火激发,则直接入督脉注入脊髓,上行于脑,靶控调节脑内各种激素等活性物质(泌其津液),以润养脑髓,使脑充分发挥对信息的收集、加工、存储和输出之记忆功能,并保持情绪正常、稳定。 国医大师刘祖贻认为,围绝经期综合征以肾虚为本[16]。岐黄学者王小云教授认为,围绝经期综合征以肾虚为基础[17]。故补肾益精填髓在围绝经期健忘治疗中发挥重要的作用。

4.2 调畅肝木气机

袁立霞等[22]指出,围绝经期综合征关键脏腑是肝,肝气郁滞是该病的重要病机,肝气郁结贯穿于该病发生、发展的全过程,肝藏血液又主疏泄,体阴而用阳,因此,血虚与气滞相互为病。尤昭玲[23]强调,肝疏泄失司是围绝经期综合征的主要病理。 肝与脑相互影响,围绝经期健忘以肾虚为本、肝郁为实,故需疏肝解郁、调畅肝木气机。

4.3 养阴宁神定智力

脑所需要的血流量较多[24]。脑髓为一身之主宰,主管信息的收集、加工、存储和输出,记忆力为脑整合和输出信息的表现,脑记忆力有赖于血海的调节,储备血液以提供脑正常记忆功能所需要的能量,肾藏精、肝生血,肝肾母子互生[25]。滋肾疏肝,养阴宁神而定智,可使肾精健旺,肝气得疏,精血充足,藏泄有度,大脑的记忆功能健旺,神魂俱安。

5 验案举隅

徐某,女,50 岁。 初诊:2021 年3 月18 日。 主诉:停经6 个月,记忆力明显减退,多疑,眼睛干,目涩1 年。 症见:健忘多虑,记忆力明显减退,乏力,少寐,头昏,头痛,腰膝酸软,舌红少苔,脉弦细。 心电图提示心肌缺血改变,骨密度提示:骨质疏松(轻度)。当日测血卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone,FSH)为16 μg/L,雌二醇(estradiol, E2)为3 nmol/L。西医诊断:围绝经期健忘。 中医诊断:健忘(肾虚肝郁证)。 处方:养阴宁神方。 药物:熟地黄30 g,炒酸枣仁15 g,山茱萸12 g,柴胡、白芍、北沙参、牡丹皮各10 g,当归8 g。 每日l 剂,加水1 000 mL,煎药至300 mL,共14 剂,分两次温服。

二诊:2021 年4 月24 日。用药后记忆力减退有所改善,乏力、少寐、腰酸等症状减轻,余症同前。 头昏偶有刺痛,加入活血祛瘀药红花6 g,继服14 剂,分两次温服。另以维生素AD 软胶囊(维生素A 1 800 U、维生素D2600 U,浙江仟源海力生制药有限公司,批号:220604,国药准字:H33021071)1 颗/d 口服、碳酸钙D3片(600 mg/片,惠氏制药有限公司,批号:LJ7A,国药准字:H10950029)1 片/d 口服,嘱多晒太阳。

三诊:2021 年7 月24 日。患者诉记忆力减退明显改善,头晕减轻,偶有头痛,大便水分稍多,不成形,去当归、红花,加淮山15 g、白术10 g,共14 剂,分两次温服。 配合太极拳或者其他有氧运动,1 次/d,约30 min。

四诊:2021 年10 月24 日。 患者诉记忆力增强,稍有头晕,偶有失眠,头痛基本缓解,大便溏消失。去淮山、白术,加天麻15 g,继服上方14 剂。 嘱规律作息,配合八段锦、呼吸吐纳等训练。

五诊:2022 年1 月5 日。 患者精神佳,记忆力明显增强,头晕消失,睡眠佳。心电图正常,骨密度检查提示无骨质疏松,查FSH 为10 μg/L,E2 为5.0 nmol/L。继服上方14 剂,以巩固疗效。服药结束后患者告知本病完全恢复,嘱其不适随诊。

按:本案以“多疑、记忆力明显减退”为主诉,属中医学“健忘”。 首诊根据其症状体征、舌苔脉象,考虑其证属肾虚肝郁。患者围绝经期,肾阴虚,致精、血不足,经络、脑窍失养而善忘、闭经;肝郁导致气机运行不畅而多疑。 以滋肝补肾、养血疏肝为基本治则。养阴宁神方为刘柏炎教授自创的经验方,化裁于清代著名医家傅青所著《傅青主女科》中的“益经汤”。益经汤散以开之,肾、肝、脾、心四经同治,解心肝脾之郁结。养阴宁神方由熟地黄、山茱萸、炒酸枣仁、北沙参、牡丹皮、柴胡、白芍、当归组成,旨在补肾益精填髓,疏肝解郁,养阴柔肝,定智安神。熟地黄在方中重用,益肾生精以固本,填髓充脑以维持正常脑的生理功能,为君药。山茱萸功擅补益肝肾、收敛固涩,养肝经之血,补肾脏之经,不偏不寒,配伍熟地黄,对肝肾精血补、涩并行,填本固元,为臣药。 柴胡主入肝、胆经,具有和解少阳、疏肝解郁等功效,亦为臣药。炒酸枣仁味甘、酸,归心、肝、胆经,擅入心、肝,养心肝之阴血,并清敛二脏虚亢之气,达神气安宁、敛阴生津等功效,是治疗围绝经期女性病症的要药;北沙参养阴清热、益胃生津,主入肺、胃二经,在方中取清热除烦以安神,润肺生津以益肾之意;牡丹皮入厥阴风木,滋肾而清相火,善消瘀滞,治诸风、诸痛,配伍擅活血补血之当归,使营血得安。 炒酸枣仁、北沙参、牡丹皮共为佐药。 白芍养阴柔肝,增强肝气疏泄能力,为使药。肝气得疏,肝精血充足,神魂俱安。全方以“补”为基础,与“疏”结合,疏补兼施,标本同治。方证对应,故患者症状缓解。 另患者肾虚致脾土虚耗,后期治以健脾培土,脾土旺则气血生,气血可化生肾精聚髓养脑,故患者精神、睡眠佳。 辅以口服维生素AD 软胶囊、碳酸钙D3片增强滋肝补肾之效;配合八段锦、太极拳、呼吸治疗以调畅气机,共奏补肾滋肝、益精填髓、养阴、宁神、益智之功。

6 总结

中医学认为,健忘病位在脑,与肝肾关系最为密切,基于围绝经期特殊生理和女性肾虚肝郁的病理,以及健忘的特殊性,刘柏炎教授建设性地提出围绝经期健忘这一概念及“肾-肝-脑”轴在围绝经期健忘中的重要作用。 围绝经期健忘为本虚标实之证,肾精亏虚是“肾-肝-脑”轴异常及围绝经期健忘发生的基础,肝气郁结是围绝经期健忘“肾-肝-脑”轴功能失调之实。 养阴宁神方通过补肾调肝,达宁神定智之功,从而有效防治围绝经期健忘的发生。 本文从记忆、健忘等中医认识,总结“肾-肝-脑”轴失调所致围绝经期健忘的病因病机,并提出补肾调肝以养阴宁神的治则治法。 “肾-肝-脑”轴与“养阴宁神”的治则治法对围绝经期健忘的临床治疗有重要的指导价值。 而“肾-肝-脑”与现代医学之“神经-内分泌-脑”轴联系的作用机制将是本课题组进一步的研究方向。

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