林琳 王圣进 严滢 傅骏 颜小荣

基于加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指在围手术期通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，运用一系列循证医学证明有效的优化处理措施，以减轻围手术期患者生理和心理的创伤应激反应，从而有效加快患者康复，减少术后并发症，缩短住院时间，减轻患者经济负担，提高患者围手术期的安全性及满意度[1-2]。目前ERAS 已广泛应用于妇产科、胃肠外科、骨科等领域，取得良好的社会和经济效益[2-5]。在神经外科相关领域也已广泛应用，其中开颅手术患者围手术期备皮方案对于加速患者康复具有重要意义，然而缺乏相关的研究报道[6-8]。神经外科开颅手术为清洁Ⅰ类切口，术前充分备皮是手术必不可少的步骤。常规的神经外科备皮方式是在术前将头部的毛发全部剃除，然而许多临床工作者对这种全头备皮法的优越性持不同意见，认为剃除头部全部的毛发会给患者的形象造成影响，带来不适感，造成生理及心理应激，降低患者回归社会的适应性，尤其是女性患者在此问题上表现更为突出[9-12]。可见开颅手术患者围手术期备皮方案对于加速患者康复具有重要意义。基于ERAS 理念下开颅手术患者切口周边微范围备皮法是在围手术期采用一系列经循证医学证实的优化备皮措施，能够降低患者生理及心理应激反应，加快术后康复、回归正常生活及社会工作。鉴于此，本研究旨在探讨基于ERAS 理念下开颅手术患者切口周边微范围备皮法的应用价值，此文的研究结果为基于ERAS 理念下开颅手术头部备皮标准制定提供了借鉴内容，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择福建医科大学附属第一医院神经外科2021 年5月—2022 年5 月行开颅手术的女性患者。纳入标准：年龄7～79 岁；遵医嘱需要术前备皮；术前无颅内感染或其他系统感染；意识清楚，认知正常；术前抽血检查炎症指标正常，无发热，生命征平稳。排除标准：非首次开颅手术；急诊、重症患者；存在感染相关危险因素：如患有免疫缺陷病、皮肤病、糖尿病、术前使用激素、免疫抑制药物。按上述纳排标准纳入患者100 例，其中对照组和观察组各50 例。观察组50 例，幕上肿瘤41 例，幕下肿瘤5 例，其他肿瘤4 例；平均年龄（49.38±19.17）岁；对照组50 例，幕上肿瘤40 例，幕下肿瘤7 例，其他肿瘤3 例；平均年龄（54.12±10.58）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 观察组与对照组一般资料比较

1.2 方法

两组患者采用相同方法对手术室空气进行消毒与监测并均符合卫生学标准，采用相同的灭菌方法处理手术器械等用物并检测是否合格，采用相同型号、相同规格的敷膜等材料。

观察组术前1 d 清理头发，主治医师结合术前影像学资料初步制定手术入路方案并制定切口范围，指导护理人员将头发分成小束扎成小辫子，使之齐整（图1a），便于手术中定位后备皮。手术当天，麻醉后头架固定头部，头皮入钉处局部消毒，不剔除头发。手术医生结合影像学颅脑重建、神经导航等技术精准设计手术切口，画切口线。根据切口线确定备皮范围为切口线长轴前后1 cm，两侧各2 cm。然后，用设置好理发长度为0.5 mm电动推剪[可调节挡位设定理发长度（0.5～21 mm）]推除该区域头发（图1b），用75%酒精纱布擦洗备皮区，干纱布擦干，清除干净毛削。将备皮范围边缘头发向四周收紧固定（短发用发夹、长发用皮筋）。用碘酊消毒备皮范围及该范围边缘1 cm 内的头发，再用酒精脱碘。贴敷3M 无菌切口膜，将切口及周围的头发一起覆盖。常规铺治疗巾，用皮肤钉将治疗巾固定于切口周围，实现非无菌区完全屏蔽隔离。根据需要安装无菌导航参考架。最后按神经外科常规铺中单、洞巾，贴3M 脑外科专用无菌切口膜，开始手术。术毕盖无菌敷料，以弹力网兜固定切口敷料。

图1 1 例后正中入路手术患者微范围备皮法案例。图1a：辫子图；图1b：微范围备皮效果图；图1c：术后8 d；图1d：术后1 个月。

术后7～8 d 根据伤口情况进行拆线，评估伤口愈合等级，并留取图片记录（图1c）。术后1 个月患者返院复查，再次评估伤口愈合情况，并留取图片记录（图1d）。

对照组术前1 d 晚上患者清洁准备（洗澡、洗头），吹干头发后，使用一次性医用备皮包剃除患者的全部头发。术中常规2.5%碘酊消毒、75%酒精术野皮肤消毒、铺巾，贴敷3M 无菌切口膜后开始手术，术毕盖无菌敷料，以胶布固定。

1.3 观察指标

研究者逐一查看登记所有被纳入研究对象的病历资料，采用自行设计的资料提取表收集患者的基本资料、备皮时间、重复备皮、手术时间、出血量、住院时间、切口愈合情况、颅内感染发生率以及患者备皮满意度等。由研究者管理数据资料并建立数据库，将患者资料输入完成后再次核对进行验证。

（1）备皮时间。指从开始备皮至备皮结束的时间，从医院信息系统提取，以电子病历的护理记录进行计算。（2）手术时间。指从手术开始切皮至手术皮肤缝合完毕的时间，从医院信息系统提取，以手术麻醉记录单中标示的时间进行计算。（3）住院时间。指从患者住院到出院的天数，从医院信息系统提取，以电子病历的病程记录进行计算。（4）切口愈合情况。根据切口愈合等级进行评定：甲级，愈合优良，没有不良反应的初级愈合；乙级，愈合欠佳，即愈合有缺点，但切口未化脓；丙级，切口化脓，并因化脓需要敞开切口或切开引流者[13]。（5）颅内感染率。颅内感染诊断依据为卫健委医政司医院感染监控协调小组制定的《医院感染诊断标准》[14]。颅内感染诊断标准：患者术后出现发热、颅内压高、脑膜刺激征、脑脊液检查炎性改变、脑脊液细菌培养阳性等。（6）患者备皮满意度。询问患者对不同备皮方式的满意度，内容包括手术效果、伤口恢复情况、形象美观度、备皮时感受以及术后换药感受。（7）焦虑评分。采用由ZIGMOND 等[15]创制综合医院焦虑抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HAD）评估。以0～7 分表示无明显焦虑抑郁症状，8～10 分表示轻度焦虑抑郁症状，11～14 分表示中度焦虑抑郁症状，15～21 分表示重度焦虑抑郁症状。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验或校正χ2检验；等级资料采用秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组备皮时间、重复备皮、手术时间、出血量、住院时间比较

两组患者手术时间、出血量及住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组重复备皮、备皮时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 观察组与对照组备皮时间、重复备皮、手术时间、出血量、住院时间比较

2.2 两组切口愈合情况比较

两组患者术后切口均为甲级愈合。

2.3 两组颅内感染发生率比较

观察组有2 例（4.00%）发生术后颅内感染，而对照组则有6 例（12.00%）发生术后颅内感染，差异无统计学意义（校正χ2＝1.223，P＝0.269）。

2.4 两组备皮满意度比较

两组患者综合手术效果、伤口恢复情况、形象美观度、备皮时感受以及术后换药感受5 个方面分别对两种备皮方式进行评价，最终结果显示，观察组患者综合备皮满意率为94.00%，而对照组患者综合备皮满意率为70.00%，观察组患者备皮满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 观察组与对照组备皮满意度比较[例（%）]

2.5 两组焦虑评分比较

观察组HAD 评分为（5.28±1.93）分，对照组为（8.56±1.49）分，观察组患者HAD 评分低于对照组，差异有统计学意义（t＝9.527，P＝0.042）。

3 讨论

传统观念认为，为了方便对患者的手术部位进行消毒和清洁，以及术中充分暴露手术区域以便手术，在术前直接用一次性医用备皮刀将开颅手术患者头部的毛发全部剃除，然而大面积的剔除头发不仅会给患者带来不适感，同时对形象有较大影响，造成患者生理及心理应激，也会降低患者回归社会的适应性，尤其是女性患者[16]。本研究在ERAS 的理念指导下，通过临床、护理、影像多学科合作，对开颅患者围手术期备皮方案进行优化，其核心是使用切口周边微范围备皮法对开颅手术患者进行备皮。结果显示，两组患者在手术效果、伤口恢复情况的满意度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；而ERAS 的理念下使用切口周边微范围备皮法在备皮时感受满意度、形象美观度高于传统的备皮法。而且，ERAS 的理念下使用切口周边微范围备皮法在保证手术顺利进行的同时，能够减轻剃除法给患者带来的头皮损伤及疼痛不适，舒适性更佳；其次，观察组仅推除手术切口前后1 cm，切口两侧各2 cm 的头发，该方法的使用减轻了患者术前由于害怕外貌改变而引起的紧张、焦虑情绪，也提高患者术后个人形象满意度，有利于其尽快回归社会生活，对于年轻、头发浓密的女性患者来说效果更佳。观察组患者由于备皮范围不大，周围头发可以对备皮部位进行遮盖，则几乎不需要购买假发，因此采用该方法进行备皮还能减轻患者的经济负担。虽然部分患者提出使用该方法进行备皮，由于保留了切口附近的头发，在术后换药时医用胶布会粘住头发导致患者头皮被拉扯疼痛，本研究中对患者术后换药感受的调查，观察组术后换药感受满意度（94.00%）较观察组低（100%），但差异无统计学意义（P＞0.05）。

传统的全头备皮法在术前直接用一次性医用备皮刀将开颅手术患者头部的毛发全部剃除，然而大面积剃除都是不可避免地会给头皮造成细小损伤，给细菌入侵人体进行繁殖创造理想环境，增加患者术后感染的风险。英国疾病预防控制中心早在2008 年发布的指南中就提出，术区的毛发并未妨碍手术操作则可以保留，若毛发影响手术操作而一定要去除的话，则建议通过剪毛的方法去除[17]。相比于剃毛法，剪毛法更能降低患者手术部位感染发生的可能。本研究中，切口周边微范围备皮法是在影像学颅脑重建定位技术或神经导航辅助下定位确定切口线后使用电动推剪器，调节0.5 mm 挡位后剪短切口前后1 cm，两侧各2 cm 的头发，类似剪毛法的效果，无需使用备皮刀进行二次刮除，操作起来更加快速、省时，缩小备皮范围也减少了对患者头部皮肤造成损伤的可能，且并不影响手术的操作进程。本研究结果显示，两组患者切口均为甲级愈合，观察组有2 例患者发生了术后颅内感染，对照组则有6 例都发生了术后颅内感染，两组间切口愈合情况和颅内感染发生率比较，均差异无统计学意义（P＞0.05）。说明术前精准局部备皮法对患者术后切口愈合情况无影响，具有安全可行性。而对照组备皮时间较观察组长，差异有统计学意义（P＜0.05）。也进一步说明微范围备皮更省时给患者头皮带来的损伤更小，有效降低患者焦虑情绪。

传统全头备皮法大多于患者手术前1 d 晚上进行备皮，如遇到手术延期，患者往往需要重新剃除头发，这就增加了患者头部皮肤损伤的风险，给患者带来不满及新增的痛苦，还加重了病区医务人员的工作量。本研究中对照组有6 例患者因手术安排或患者迟疑等原因而推迟手术，进行了重复剃头。而观察组患者均为手术前备皮，不存在重复剃头问题。

综上所述，ERAS 理念下开颅手术患者切口周边微范围备皮法不仅没有对开颅手术患者切口愈合情况以及颅内感染发生率造成影响，反而最大限度地维持了患者的外观形象，在保证患者舒适度的同时，也使患者满意度有所提高，降低患者焦虑抑郁情绪，有助于加速患者康复和回归社会工作，具有积极的临床意义。