吴碧瑜 林萍珍 杨士来

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）是一种疾病，它涉及静脉内的异常凝血过程，导致血管内部完全或部分被血栓物质堵塞，从而引发静脉回流障碍。骨折手术后，患者需要较长时间的休息和康复，而长时间的卧床导致下肢的运动和肌肉收缩减少，从而减缓了静脉血流速度，缺乏活动可以使静脉血液在下肢的回流减弱，增加了血液淤积和血栓形成的风险，导致患者肢体肿胀与活动受限，甚至肺栓塞。骨科术后VTE 的发生率及致死率日益增加，VTE 已成为骨科术后最常见且严重危害患者生命安全的并发症之一，因此预防骨科术后VTE 具有重要价值[1]。VTE 预防包含一级预防、二级预防，这些措施旨在减少血栓形成和相关并发症的风险。一级预防的重要性在于它能够减少住院期间患者VTE 的发生率，降低肺栓塞等严重后果的风险[2]。这种预防措施可以包括药物抗凝治疗，如肝素或华法林，以及物理预防措施，如患肢的主动和被动运动、弹力袜的佩戴、气压治疗装置的使用等。同时各指南对血栓预防药物的选择及时机选择也缺乏循证证据支持，不合理使用抗血栓药物也伴随出血风险[3-4]。在医联体内，护理质量管理可以有效提高护理质量，同时也有助于提高成员医疗机构的医疗服务水平。这种集体协作的方法可以帮助医疗机构共同努力，通过标准化的评估和预防程序来减少VTE 风险[5-7]。本研究旨在探讨基于医联体框架下的VTE 护理风险管理效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取福建省泉州市第一医院2019 年1 月—2022 年1月共86 例骨折手术患者作为研究对象。男性51 例，占59.3%，女性35 例，占40.7%；平均年龄（56.51±1.82）岁；其中上肢骨折45 例，占52.3%，下肢骨折41 例，占47.7%。

纳入标准：符合骨折的诊断标准；年龄≥40 岁；初中及以上学历；顺利完成骨折手术；术前无VTE 发生；住院时间≥5 d；患者病情稳定；患者知情同意并签署知情同意书；临床资料完整。排除标准：合并有高危传染性疾病者；合并肝脏、肾脏类疾病者；非首次手术骨折者；妊娠及哺乳期妇女；严重精神疾病者；入院半个月内，服用过抗凝类药物者。

采用随机信封法（按照1∶1 比例）把研究对象分为医联体组（n＝43）和对照组（n＝43）。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究获得福建省泉州市第一医院医学伦理委员会批准。

表1 医联体组与对照组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组

在术后，给予常规护理，向患者提供合理的膳食建议，并加强对病房环境的护理以及进行健康教育。

1.2.2 医联体组

在对照组常规预防护理的基础上，再实施基于医联体框架下的VTE 护理风险管理。（1）成立基于医联体框架下的VTE 护理风险管理小组。由合作共建护理部主任负责，相关骨科专家、护理专家定期督导，制定了各级人员职责，各级考核标准、考评制度，各级管理体系对目标任务完成情况作自我评价并积极进行落实与管理，有效保障管理目标落实到位。（2）评估患者的VTE 风险，为患者制定针对性的风险护理方案。以严重程度为依据将患者分为4 个风险类型，极高危：≥5 分；高危：3～4 分；中危：2 分；低危：0～1 分[9]。（3）护理方案。低危患者：首要任务是提供一个清洁、宁静的术后护理环境，以最小化外界不适因素。指导并督促进行踝关节活动以及按摩肌肉产生轻微运动。中危患者：除了采取低风险的预防护理措施，根据患者病情给予药物预防；并鼓励患者在病情允许下早期进行运动锻炼，甚至下床活动，同时结合患者病情及需求，使用合适型号弹力袜。高危患者：在中风险患者的预防护理措施基础上，同时对患者加强健康教育，如VTE 风险因素、预防方法、早期识别等相关知识，提高患者对VTE 的认识，引起重视。此外，还指导患者进行个性化的功能锻炼，并对锻炼强度、锻炼量等进行合理控制。极高危患者：对于极高危患者，应采取与高危患者相似的预防护理措施，并在告知医生的前提下，采取干预措施，下达相应的医嘱，以最大程度减少VTE 的发生风险。

两组护理观察时间为14 d。

1.3 观察指标

（1）VTE 发生情况：依据VTE 诊断标准：肢体超声静脉管腔内可视化的回声血栓，脉冲多普勒不能显示血流信号，探头不能压闭静脉管腔。（2）在护理第1、3、5、7 天采用视觉模拟疼痛评分法（visual analogue scale，VAS）对患者主观疼痛进行评分，评分采用0～10 分表示，其中0分为“无痛”；1～3 分为“有轻微的疼痛，尚可以忍受”；4～6 分为“患者疼痛，且影响睡眠，但在可忍受范围内”；7～10 分为“患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠”，分数越高，疼痛越严重[9]。（3）检测与记录护理前后患者的血清活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、纤维蛋白降解产物（fibrin degradation products，FDP），APTT 正常值范围：23～37 s，FDP 正常值范围：3～8 μg/mL。（4）采用护理满意度量表，分为非常满意、满意、不满意。总满意度＝（非常满意+满意）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VTE 发生率比较

医联体组在护理期间VTE 发生率为2.33%（1/43），低于对照组（16.28%，7/43），差异有统计学意义（χ2＝4.962，P＝0.025）。

2.2 两组护理不同时间点疼痛评分比较

医联体组在护理第1、3、5、7 天的VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 医联体组与对照组护理不同时间点VAS 评分比较（分，）

表2 医联体组与对照组护理不同时间点VAS 评分比较（分，）

2.3 两组护理前后APTT 与FDP 变化比较

两组护理后的APTT 值均显著高于护理前（P＜0.05），FDP 值均显著低于护理前（P＜0.05）；护理后，医联体组APTT 值高于对照组（P＜0.05），FDP 值低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 医联体组与对照组护理前后APTT 与FDP 变化比较（）

2.4 两组护理满意度比较

出院时，医联体组护理满意度（100%）高于对照组（88.37%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 医联体组与对照组出院时护理满意度比较

3 讨论

近年来，医护人员开始着力于VTE 的临床研究，并越来越重视VTE 的预防[8-9]。有研究表明，中老年骨折患者运动受限，术后VTE 的发生率高于其他疾病住院患者[10]。护理措施、肢体制动、长期卧床等也是其发生VTE 的高危因素。骨折术后患者发生VTE 的危害严重，临床上已对VTE 的防治进行了相关研究，提出多种护理措施来指导临床工作[11-12]。

护理质量管理是医院管理的重要组成部分，医联体内的护理质量管理对于提升医疗机构的医疗服务水平至关重要，同时也是实现医联体的潜力和价值的核心要素[13]。本研究结果显示，医联体组护理期间的VTE 发生率为2.33%，低于对照组的16.28%（P＜0.05）；在医联体框架下，VTE护理风险管理可以显著降低其发生率。通过机制性分析，传统护理方法存在一些缺陷。这主要是因为它缺乏对患者VTE 危险性的准确评估，导致护理措施通常是被动的。这一情况导致了中高危患者未能获得足够的关注，而低危患者可能接受了过多的护理，因此难以达到预期水平[14]。然而，在医联体框架下，VTE 护理风险管理采取了一种截然不同的方式。基于医联体框架下的VTE 护理风险管理建立了VTE 预警管理小组，准确判定中、高风险患者并尽早采取合理的护理，在护理措施的多方合作、培训考核、循证制定、质量控制等多个环节均发挥关键作用。这有助于提高患者治疗的依从性，从而有效地提高了VTE 预防的效果[15-16]。

异常的FDP 和APTT 水平可能会引发纤维蛋白降解的异常。当APTT 下降时，可能导致肢体血流减缓和淤滞，从而导致局部组织氧供不足。静脉血栓形成前，常有FDP含量升高，其为高凝状态重要指标之一[17-18]。本研究结果显示，两组研究对象在护理后的APTT 值均显高于护理前（P＜0.05），FDP 值低于护理前（P＜0.05）；两组护理后的APTT 和FDP 比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明基于医联体框架下的VTE 护理风险管理能改善患者的凝血状态。分析其原因，可能是在医联体框架下，低风险患者采取实施基础预防护理，中、高风险以及极高风险患者采用重点预防，进行针对性地采取分级预警护理干预措施，可以帮助确保患者的凝血功能保持正常，提升患肢血流动力[19]。另一方面，医联体框架有助于改变各医院护理理念和模式，提升护理质量与护理人员的素质，有利于改善患者的预后[20]。

骨折手术可能造成血管内膜损伤，同时低温麻醉、输血、手术时间过长也可会增加患者VTE 的发生率，使患者在术后产生剧烈疼痛。主要是由于医联体框架要求做好护理业务指导和护理质量控制等核心工作，深入推进三级医联体服务建设，可提高不同医疗机构的服务质量和服务水平，将医联体建成管理、服务、责任共同体，从而持续提高护理质量[21]。

本研究借助医联体框架进行护理风险管理，有利于了解医疗成员机构的护理风险，形成并执行护理风险管理体系，促进护理质量和各医疗成员机构的服务水平，及时识别和发现骨折术后患者血栓形成的风险，保障患者安全，对推动VTE 预防护理工作发展也起到了促进作用。但本研究为单中心研究，样本量有限，有待在将来的研究中采用多中心、大样本的临床研究中进一步分析探讨。

VTE 可以引发肺栓塞，这是一种危及生命的情况，可能导致突然病死。即使VTE 没有致命，它也可能导致患者长期的健康问题，治疗VTE 和其并发症通常需要昂贵的医疗资源，进而造成了患者及医疗系统的巨大压力[22]。因此，预防VTE 的发生有助于保护患者的健康、降低医疗成本、提高医疗效率，对于改善公共卫生和促进健康社会具有重要作用。

综上所述，本研究基于医联体框架下的VTE 护理风险管理能有效降低VTE 发生率，还可改善患者的凝血功能，缓解患者的疼痛水平。