苏志洵 汤明坤

医疗风险指存在于整个诊疗过程中的可能导致损失和伤残事件的不安全因素，医疗风险事件对医患双方的伤害较大，社会负面影响较严重，是医院高质量发展须关注的核心问题之一[1]。随着社会经济的快速发展和医疗卫生体制的深化改革，医疗技术、水平、管理等有了飞速的提升，“医疗安全”成为医疗管理的一个中心[2]；但医学的局限性及医疗行为干预的风险性和群众看好病的需求之间存在一定的差距，推动医疗损害风险效应进一步提升[3]。另一方面，医院的后勤保障系统如医疗设备的维护、消防系统的更新、电力供应的稳定、水务设施的正常运作和信息系统的安全性，都是医院正常运营的基础，一旦出现故障或中断，都可能给医疗服务带来巨大的影响，严重危及患者的生命。自然灾害也是影响医院安全的重要因素，全球每年数百万人受到洪水、滑坡、台风、海啸、火山爆发、地震、野火灾害的影响。在过去的10 年中，83%由自然灾害是由极端气候相关事件引起的[4]。亚洲是灾害事件最多的地区。2000—2019 年，亚洲共发生了3 068 次灾害，中国报告的灾害事件最多（577 次）[5]。除了医疗、后勤管理、自然灾害这些明显的风险，医院也会面临其他诸如法律法规变更、舆论导向、经济压力、人力资源等潜在的挑战。因此，医院如何应对突发公共卫生事件和灾难事故，建设高效完善的应急救治体系和响应机制势在必行[6]。在应急管理组成部分中，医院起着主要作用，因此灾害管理不仅为了应对各种可能的风险，还需为未来可能的挑战做好准备，确保医疗服务的正常运行和每一位相关人员的生命财产安全。医院风险管理是指识别、重视以及评估风险，对存在的问题进行针对性的探讨后提出针对性举措，对医院服务、业务以及工作质量进行控制，保障医院所提供的服务最优[7]。1991 年，医院事故指挥系统（hospital incident command system，HICS）作为医院对抗灾害的策略之一而被设计出来，其使命是预防、减轻、应对和恢复危害[8]。HICS 为管理在突发事件中提供了一个框架，它致力于采用明确且整合的管理方式、明确的角色和职责、设立清晰的信息传递途径，内容包括全面的危机管理策略，提高应急管理能力等内容，其中采用风险管理评估工具，确保风险管理体系能够有效运转，是一个重要内容。但现阶段，医院的风险管理也面临着众多挑战。多数公立医院并没有完善的应急管理组织架构，各部门应急职责划分不清晰，从而导致医院内部缺乏系统科学的应急管理机制。因未充分地利用应急管理工具，导致不能科学地评估突发事件的危害性，不能有效识别危害，从而不能为有效应对和处置突发事件提供科学依据，很少有已发表的研究使用了研究工具来评估医院灾害准备，大多数研究忽视了医院灾害准备的一些关键方面，如交通、备用电源、太平间设施和疫苗、志愿者[9-10]。一些大型公立医院应急管理中，也存在应急物资储备不足、应急预案种类少、重理论轻实操情况[11]。研究表明，尽管大多数人都愿意参与更多关于灾害管理准备的培训和教育项目，尤其是关于他们在灾害情况下的角色，但他们都普遍缺乏常规的灾害演习[12]。考虑到这些挑战和限制，大型综合医院必须采取更为前瞻性和系统性的方法，确保能够有效地应对各种风险，为患者提供安全、高质量的医疗服务。

1 风险管理实践

1.1 风险识别

医院建立应急管理委员会，统筹医院的总体风险管理，采用中国香港医院管理局发布的风险管理登记簿进行风险识别评估。风险识别的目的是识别和记录所评估情况的风险，确定风险的来源及其原因，它旨在回答这个问题：可能出现什么问题？医院在进行风险识别时采用多种方法和工具，确保从各个角度全面识别潜在的风险，包括历史数据分析方法、头脑风暴、基本原因和故障树分析、流程图、德尔菲法、问卷调查法等。风险数据主要来源历史数据和事件、不良事件报告、患者反馈、外部审查和评估、供应链或供应商评估、健康政策和法规、环境因素如灾害、疫情、气候等的变化。

1.2 医院风险项目

在大型综合性医院中，风险的来源是多种多样的，潜在的风险和实际发生的风险也是一直存在的，这些风险可能源于医疗操作、技术设备、药物管理、人员操作或环境、自然灾害、公共卫生事件等相关因素。主要医院的风险项目有患者服务与安全，包括患者和家庭的权利、患者评估、护理计划等；诚信风险，包括欺诈、腐败、声誉和利益冲突等；法律风险，包括合规性、合同等；财务风险，包括现金流、预算控制、坏账等；医疗信息风险，包括信息系统故障、病毒攻击、数据丢失等；物理资源风险，包括天灾、建筑物/设备/场地损害、火灾/爆炸/洪水、有害物质/辐射、医疗设备和供应品、食品卫生安全、传染病等；人力资源风险，包括员工队伍稳定、绩效、职业安全与健康等。

1.3 医院风险评估工具

医院采用风险量化矩阵来进行等级评估，这种评估方法不仅考虑了风险发生的可能性，还涉及潜在后果的严重性，综合评估有助于医院更准确地识别、管理并制定相应的应对策略，确保医院运营的稳定性和患者的安全。风险项目的可能性和后果的严重性及风险矩阵见表1～表3。

表1 风险发生的可能性评估

表2 风险发生后果的严重性评估

表3 风险量化矩阵

1.4 风险描述

风险天生具有不确定性，常常预示着某种不良后果的可能性。当考虑一个特定的风险，首先要描述这个风险实现后可能带来的具体后果，接着要详细梳理和描述导致这个风险可能实现的因素或原因，最后需要确保风险发生的环境或背景被明确描述，这包括风险的目标群体（如员工、患者、特定部门或整个医院）以及风险的具体性质（如是否涉及财务、安全、物品的丢失或某种观念）。为了准确地描述风险项目，医院采纳了“3C”原则，即后果（consequences）、因果关系（causal）和情境（context）进行风险描述。通过“3C”原则，能够确保风险描述的全面性和准确性，为后续的风险管理提供坚实的基础。

1.5 风险评估案例

鉴别出全院性的风险项目后，采用量化矩阵分析的方法，评估风险项目发生可能性、事故严重性。将发生可能性、事故严重性相乘积后得出风险积分，并将风险项目在风险登记簿继续登记。以下节选某大型综合性医院风险项目评估案例。见表4。

表4 某医院风险项目评估实例

1.6 风险控制策略

风险控制是为减少或消除已识别的风险而采取的一系列策略和行动，它的核心内容包括风险的预防、减轻、转移、避免和接受，它涉及降低风险或接受和管理剩余风险的决策。风险的控制包括现有的控制措施，这些措施可以是政策、规章制度、警告标识、设备、培训等，通过对现有控制措施的有效性，进而增加额外控制措施，额外控制措施需在针对风险项目具体情况以及现有控制措施有效性的基础上，对设备/技术、政策、流程、程序或实践进行有效的管控，从而重新评估风险。见表5。

表5 某医院风险控制案例

1.7 风险监控、沟通及应急预案

根据风险评估的结果和降低风险策略，医院明确风险的监控、沟通方案，制定相对应的应急预案，预案包括灾害定义、应急处置小组成员、职责分工、应急预案启动和结束程序、灾害准备等内容。见表6。

表6 风险监控沟通策略

2 评论与展望

风险管理是研究风险发生规律和风险控制技术的新兴管理科学，运用风险控制技术，有效控制风险和妥善处理风险导致的损失，期望以最小的成本获得最大安全保障[13]。医院建立完整良好的应急管理体系，可以有效地分析预测医院在运行过程中潜在的风险以及应对措施，将事故率以及损失降到最低[14]。为有效管理医院运营管理过程中出现的各种风险事件，某大型综合性医院建立一个系统化、结构化的风险管理框架。首先建立委员会组织架构，定期审查和更新风险管理策略，在委员会指导下进行全面的风险评估，识别和分析可能的风险源，这包括对日常运作的医疗流程的评审、对设备和药物的安全性评估以及突发公共卫生事件的应对策略等，也包括对潜在危险如台风、火灾、地震等自然灾害的识别。在风险评估的基础上，制定相应的风险控制策略，包括技术、管理和操作等层面的措施。通过对风险事件制定一系列的管控策略，能够更加有效地应对危机情况，加快应急响应，取得快速的沟通效果和实现快速面对、解决问题的程序，并减少人为错误给医院带来的损失。

随着社会的进步与发展，医疗应急体系将会不断完备。未来数字化的信息系统在应急管理中扮演着越来越重要的角色，开启了技术整合与创新的新局面，如使用人工智能和机器学习来预测和识别潜在的应急事件、采用物联网技术进行设备的实时监控，以确保及时发现并处理设备故障、建立云计算基础上的备份和恢复系统，确保医疗数据和服务的连续性等。全世界突发公共卫生事件的应急处置结果证明，建立跨机构、区域协作的必要性，要与其他医院、政府部门和社会组织建立紧密协作机制，共同建立资源共享平台，共同应对大规模的应急事件。

综上所述，基于评估工具的风险管理策略有助于大型综合性医院更好地了解和评估风险，提高应对风险事件的能力，有效降低风险带来的潜在危害。这些策略的实施为医院的安全和服务质量提供了坚实的保障，对于医疗机构和患者都具有重要意义。因此，医院应继续强调并不断完善基于评估工具的风险管理策略。