詹晓庆 茹清静 于 媚 褚栩霞 范益辉 吴亚琴 姜宏伟 马伟明

1 余姚市人民医院 浙江 余姚 315400

2 浙江中医药大学 浙江 杭州 310053

3 慈溪市中医院 浙江 慈溪 315300

柯韵伯，浙江慈溪人，清代著名医学家，其疏注《伤寒论》的重要著作《伤寒来苏集》所蕴含的“以六经立法，以证统方”的学术思想开后世“辨证论治派”先河[1]。叶天士评价其疏文曰“精而不乱，深得其味”。柯氏关于《伤寒论》六经传变规律的见解颇为独到，其中关于三阴受邪传变过程中，所提及的“胃为三阴外蔽”的学术观点，与仲景注重顾护胃气思想十分契合，值得我们进一步探讨发微。

柯氏在总论六经传变规律时认为，六经随分布部位不同，见证之期不一。太阳经部位最高，故一日发；阳明经次之，二日发；少阳经又次之，三日发，并依次三阴经见证之期，分别为太阴四日，少阴五日，厥阴六日。然三阳受邪和三阴受邪后传变途径不尽相同，三阳受邪，生热传于表，此为三阳之传也；三阴受邪，循序入藏，藏气实而不能容，则流于府。府者，胃也，胃土居中，邪气入胃则无所复传。又结合《伤寒论》第270 条“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕者，此为三阴不受邪也”[2]138。柯氏认为此条文中“能食不呕”是“胃气有余”的表现，胃气有余故三阴不受邪也。缘此柯氏提出三阴之不受邪者，全藉胃为之蔽其外也，若胃气有余，三阴不受邪；胃气虚，病邪深入三阴经为患，胃气亡，水谷不入而死[3]10。柯氏认为三阴受邪，全系于阳明胃，然其论述不甚详尽，笔者基于《黄帝内经》邪中于阴的传变规律，并结合《伤寒论》相关条文，进一步阐发柯氏“胃为三阴外蔽”如下。

1 三阴受病，胃腑是邪气传变途径的关键环节

关于三阴受邪传变的记载，《素问·邪气脏腑病形》有曰“中于阴则溜于腑”[4]484，又曰“中于阴者，常从臂䯒始，夫臂与䯒，其阴皮薄，其肉淖泽，故俱受于风，独伤其阴……其脏气实，邪气入而不能客，故还之于腑”[4]484。此处臂䯒为三阴经循行之处，亦为三阴皮毛之分部。结合《素问·缪刺论》[4]307关于邪气循经络脏腑传变的有关叙述，笔者总结三阴受邪路径大致如下：邪气首先客于三阴有形之皮部（臂䯒），舍而不去，则入于孙脉，留于孙脉不去，则入络脉，亦留而不去，则入经脉，自此三阴经始受邪，三阴经脉，属脏络腑，其分布内连于脏，外散于肠胃，若脏气虚，则为直中，若脏气实，邪不能入，归之于腑。柯氏认为腑者，胃也，又《灵枢·本输》云：大肠、小肠皆属于胃[4]479。故胃者，概指胃肠。阳明胃土居中，万物所归，病邪所入，无所复传。胃腑作为三阴受邪最终环节，胃气的虚实盛衰关乎三阴病受病与否及预后转归。

2 胃气盛衰决定了三阴能否受邪及三阴病预后转归

2.1 胃气盛，三阴不受邪，或受邪易解：具体如下。

2.1.1 三阴不受邪：阳明居中，病邪所入无所复传，胃阳强盛，而不见呕吐下利之症，可知三阴不受邪，正应《伤寒论》第270 条“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕者，此为三阴不受邪也”[2]138。又可见证于太阴病篇第279条“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴，桂枝加芍药汤主之，大实痛者，桂枝加大黄汤主之”[2]141。此乃太阳病误下入里，胃气亏虚，不能御邪于三阴之外，故见腹满时痛之太阴病证；若胃气强盛，太阳之邪归属于阳明之腑，而见腹大实痛之阳明里实证，故加用大黄下阳明实邪。胃阳强盛，邪不入三阴，或归于阳明胃腑。入胃腑者，其治多用下法、清法。仲景在三阴病中所论及的承气汤证、白虎汤证即属此路传法。

2.1.2 三阴受邪易解：病邪循三阴皮部、孙络、络脉而来，入三阴经为病。然胃阳强盛，虽三阴受病，但多见向愈之证。例如《伤寒论》太阴病篇第270条“太阴中风，四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者，为欲愈”[2]140。此条为太阴中风，寸脉微而不格于上，尺脉涩而不盛于下，土气来复，其脉见长，长为气治，知其病欲愈。第278条“太阴病至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也”[2]141。柯氏认为[3]223，七八日为太阴经气行尽，阳气来复之期，太阴中见热化，不须治之，仓廪腐秽自去，其病向愈。厥阴病篇第332 条[2]157：“厥利当不能食，反食以索饼，不暴然发热者，知胃气尚在，必愈。”第339 条[2]159：“伤寒热少微厥，若见小便利，色白者，知厥阴之邪藉少阳输转而出，若欲得食者，为胃气和，其病愈。”少阴病篇第287条[2]145：“少阴病七八日，虽见下利，然手足温，脉紧转微者，胃气来复，中土之气和也，故下利必自愈。”第288条[2]146：“少阴病下利自止，手足温者，虽身恶寒蜷缩，其为可治，因四肢为诸阳之本，禀于胃气，土气复，故可治。”第362 条[2]163：“少阴负趺阳，脉有胃气，其病为顺。”以上为三阴受病，若见胃气和，其病易治或自愈。

2.2 胃气虚，三阴深受其邪：胃气虚，不能纳运水谷，病邪深入三阴经为患，其症多见吐逆、下利，如太阴病“腹满而吐，食不下，自利益甚”、少阴病“欲吐不吐、自利而渴”、厥阴病“饥而不欲食、下之利不止”等。若胃气衰亡，常见水浆不入、下利不止等危重死症。

2.2.1 胃气虚衰，邪入太阴：脾胃居于中土，脏腑相连，经脉互相属络，胃虚则脾虚，所谓“胃家不实即属太阴病也”[5]，故太阴病常见胃虚上逆之症，其提纲条目第273条所谓“腹满而吐，食不下”即是，若下之，土愈败而胃愈逆，甲木不舒，痞郁于胃口，出现胸下结硬[6]。又仲景为太阴病证治立法，示苦寒“大黄、芍药”以为戒，体现顾护胃气的重要性，详于第280 条[2]142：“太阴为病，脉弱，其人续自便利，此胃家虚可知也，设当行通因通法，用大黄、芍药等寒凉阴药时，应减之，以其人胃气虚弱，若重用阴药，胃气亡而不守易动故也。”意在指出太阴病用药需顾护胃气，忌用寒凉。

2.2.2 胃气虚衰，邪入少阴：少阴主枢，上火下水，其交济全赖于中土之气而达于四旁，胃气绝，常见阴阳离决之危重症，如少阴病篇296条[2]146：“少阴病，吐利，躁烦，四逆者死。”此乃中焦胃气虚衰，水火不交于中土，上格则吐，下脱则利，阴不得阳为燥，阳不得阴为烦，气绝于外者故四肢逆冷，而成死证。又如第309条阴阳不济，烦躁甚欲死者之吴茱萸汤证；第316 条阴阳相格，脉微欲绝之通脉四逆汤证；第315 条阳格阴脱，下利不止之白通加猪胆汁汤证，皆为阴阳相格、胃气衰败之重证。除此又有中土衰败，水气不治，而见腹痛、小便不利、四肢沉重、或咳、或利、或小便不利、或呕之真武汤证。

2.2.3 胃气虚衰，邪入厥阴：厥阴风木主气，其寒热胜负转换，决于胃气也。胃气存，则热多于厥，能食、利易止，若胃气虚衰，则见厥多热少、呕吐、哕、下利等症，甚至除中、脉绝、真脏脉等危重症；如厥阴病篇第380 条“伤寒大吐大下之，极虚，复极汗者，其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕，所以然者，胃中虚冷故也”[2]166。此条为伤寒误治，大吐大下伤其胃气，又因极汗损其阳，中焦虚寒，复与之水，水气上逆而致哕证。又如第332 条、第333 条中所论及凡厥利者，或伤寒脉迟，又彻其热者，若反能食，除中，必死。除中者，中气除而外去，胃气亡也。又有第362 条、第368 条、第369 条，厥阴脉绝，不还者，或下利，脉反实者（真脏脉），则死。皆中土衰败，胃阳之气不至手太阴，而见死脉。胃气虚衰，除以上哕、除中、脉绝等症外，还有吐逆、下利不止等阴盛格阳之重症，如第359 条寒格之干姜黄芩黄连人参汤证，第370 条里寒外热之通脉四逆汤证，第377 条、第378条浊阴上逆之吴茱萸汤证。

3 结语

外邪沿皮毛、孙脉、络脉、经脉、脏腑循序入三阴为病，胃气作为邪正相争过程中的关键因素，决定着三阴病的预后转归。胃气强，三阴不受邪，或受邪易解；胃气衰，外邪深入三阴为患；胃气亡，则见水浆不入、吐利不止、烦躁欲死、四肢厥逆等危重症候。纵观柯氏基于中医经典提出的“胃为三阴外蔽”观点，实则是仲景重视顾护胃气思想的充分体现，其不仅为临床医生诊疗三阴病提供思路，同时也丰富了仲景以六经为基础的辨证体系。