陈 萌

（苏州大学医院内科，江苏 苏州 215123）

充足睡眠对保障日常工作及学习效率至关重要。大学时期是人生发展的重要阶段，大学生面临学习、就业等多重压力，易造成焦虑、抑郁等负性情绪，并诱发失眠。既往调查显示，超过30%大学生存在睡眠不足或失眠问题[1]。因此，大学生失眠的治疗也备受临床关注，有关大学生失眠原因、发病机制及治疗的研究也逐渐增多[2-3]。但目前临床对大学生失眠的治疗还缺乏规范，本研究通过对既往文献报道进行检索整理，总结大学生失眠的病因和发病机制，并分析大学生失眠的治疗现状，为今后优化治疗方案和进一步深入研究提供参考，现将结果作如下综述。

1 大学生失眠原因

1.1 精神心理因素精神心理因素是造成大学生失眠的主要原因。大学生长期的精神抑郁、情绪紧张均可能影响其入睡时间和睡眠质量，成为失眠的诱因。高校高年级学生学习任务繁重，工作就业压力增大，更易产生焦虑、抑郁等负性情绪，引发失眠[4]。研究认为，具有内向、多疑、悲观及脆弱性格特点的大学生更易发生失眠[5]。大学生处于青春期至成年的过渡阶段，生活、学习环境发生变化，不同性格特点的大学生会对不同的环境变化作出不同的反应，积极应对能帮助大学生重建生活信心，而消极应对则可能会引起大学生情绪波动、诱发失眠。反刍思维是指个体遭遇负性事件后，反复思考负性事件的原因、后果及自身感受的一种思维模式。采用“应对方式-反刍思维-失眠”这一模式进一步分析大学生性格特点与失眠的关系，发现性格偏激内向的大学生在面临工作学习压力时，反刍思维活跃，更易陷入负性事件的回忆、幻想，并进一步增加消极应对的概率，从而增加失眠的可能性[6]。另外，赵浴光等[7]研究认为高校学生的留守经历与睡眠质量密切相关，随着留守时间延长，学生的被遗弃感越发强烈，增加抑郁风险，最终导致失眠，这也佐证了精神心理因素与失眠关系密切。

1.2 生活方式随着社会经济发展，大学生生活方式也发生转变，不良生活方式成为导致失眠的重要原因。随着电子产品的普及，大学生睡前高强度使用电脑、手机等电子产品，使脑细胞神经元长期处于亢奋活跃状态，并引起褪黑素分泌不足和生物钟紊乱，导致失眠[8]。而不良饮食习惯，如睡前剧烈运动、睡前2 h 过量饮食等均可能引起大脑供血不足，导致入睡困难[9]。还有学者认为，不良睡眠习惯也是导致失眠的因素之一，长期俯睡可使胸部受压，影响局部血液循环，并增加对肺、心脏等重要脏器的挤压，在睡眠过程中局部肌肉和韧带也不能完全松弛，降低睡眠质量[10]。还有报道认为长期俯睡可能成为脊柱变形的诱因，影响正常睡眠，并引发失眠[11]。因而，纠正不良生活、饮食及睡眠习惯，对降低大学生失眠风险具有重要意义。

1.3 生理因素大学生生理健康状态失衡也是导致失眠的原因之一。流行病学调查显示，大学生内分泌、生殖、消化及呼吸系统疾病有增加趋势[12]。而大学生对疾病认识水平不足和恐惧让其焦虑、抑郁情绪不断加重，进而成为失眠诱因，加重失眠症状。因慢性劳损、不良睡姿及坐姿等生活习惯所致的颈椎病可造成局部疼痛和脑供血不足，最终导致失眠。孙振晓等[13]还认为颈椎病与失眠存在相互作用，纠正不良生活习惯，积极治疗原发病对防治大学生失眠有重要作用。

2 大学生失眠发生机制

2.1 神经递质分泌异常5-羟色胺（5-HT）属吲哚类衍生物，5-HT 神经元在脑部主要分布于松果体和中缝核，是重要的睡眠调节因子。动物实验结果显示，失眠大鼠大脑组织伏隔核5-羟色胺1A（5-HT1A）和5-羟色胺2A（5-HT2A）表达水平较对照组显著上调[14]。这提示5-HT 受体参与失眠病理过程，而5-羟色胺1/2（5-HT1/2）受体拮抗剂可双向调节5-HT1/2 受体，并通过增加突触间隙肾上腺素水平，缓解焦虑和失眠症状[15]。因而，5-HT 分泌紊乱是原发性失眠重要病理表现，其水平变化可为判断大学生睡眠状态和失眠的风险提供依据。γ-氨基丁酸（GABA）即4-氨基丁酸，是由谷氨酸经谷氨酸脱氢酶催化而成，为氨基酸类抑制性神经递质，广泛分布于脑干、海马区、下丘脑及基底神经节。GABA 神经元是构成调节睡眠-觉醒过程的网状上行激活系统的主要成分，在调节睡眠过程中发挥关键作用。GABA 对中枢神经元有显著抑制作用，γ-氨基丁酸A（GABAA）及其亚型能直接调节非快速眼球运动睡眠期的慢波睡眠，GABAA表达下调可引起睡眠时间缩短或睡眠觉醒[16-17]。还有研究认为GABAB可减少神经递质释放，GABAC可通过调节褪黑素，抑制神经元活性，调节睡眠。胡莹等[18]的实验也证实GABA 在失眠过程中发挥重要作用。另外，去甲肾上腺素（NE）和多巴胺（DA）均为兴奋性神经递质，两者分布区域有所不同；NE 主要分布于延髓和脑桥，DA 则主要分布于中脑和基底核。NE具有唤醒和戒备应激反应的能力，DA 则在睡眠由深至浅的觉醒过程中发挥重要作用。临床也有研究显示，通过降低血清NE 和DA 表达水平，可延长睡眠时间，改善睡眠结构[19]。因而，血清NE 和DA 水平能反映睡眠质量。目前，血清NE 和DA 检测方便，适用于预测大学生失眠患者治疗效果。

2.2 细胞因子分泌异常细胞因子分泌异常也是失眠重要机制之一。既往研究显示，血清白细胞介素-1（IL-1）水平与睡眠节律有一定关系[20]。翟爽等[21]则认为血浆白细胞介素-10（IL-10）与大学生抑郁程度呈负相关，大学生健康危险行为可引起抑郁与睡眠质量降低，而炎症因子可能起到介导作用。IL-10 具有抗炎作用，其表达水平能反映机体对神经递质的摄取能力，进而影响机体情绪状态，参与睡眠调节。肿瘤坏死因子-α（TNF-α）可由中枢星形胶质细胞分泌，直接作用于下丘脑视上核神经元，影响神经内分泌激素水平，并促进5-HT 合成分泌，调节睡眠。罗爱国[22]也认为TNF-α 生物学活性强，具有调节睡眠觉醒作用。

2.3 褪黑素和维生素D 水平异常褪黑素即松果体素，由松果体分泌，属胺类激素。褪黑素不仅可直接调节睡眠-觉醒周期，还可通过影响5-HT 和GABA 水平参与睡眠节律的调节。韩莉等[23]的报道显示，褪黑素可通过增强GABA 表达活性，维持正常睡眠，降低失眠风险。刘志强[24]的研究进一步指出，大学生长期使用电子设备，可影响体内褪黑素的分泌，进而造成褪黑素水平降低和生物节律紊乱，诱发并加重失眠。维生素D 属脂溶性物质，下丘脑、中缝核及脑桥网状核是脑内维生素D 受体主要的分布区域，外源性补充维生素D，被吸收后代谢为1, 25-二羟维生素D，进而促进海马神经元突触生长，改善神经元细胞功能。基础研究显示，维生素D 可激活自噬，改善睡眠剥夺小鼠的认知功能[25]。还有临床研究发现，血清维生素D 水平与大学生睡眠质量、入睡时间具有相关性，这也说明补充维生素D 可能有助于减少大学生失眠症的发生[26]。

2.4 下丘脑-垂体-肾上腺轴功能紊乱有关下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴与睡眠质量的关系已被多次报道[27-28]。HPA 轴对维持内环境稳态具有重要作用，促肾上腺皮质激素释放激素分泌异常增加可引起HPA 轴功能亢进，进而激活杏仁核组织糖皮质激素受体，引起觉醒增加和慢波睡眠时间减少。李春艳等[29]实验进一步显示，HPA轴亢进可引起促肾上腺皮质激素和糖皮质激素异常分泌，进而促进谷氨酸（Glu）释放，引起Glu/GABA 失调和单胺类神经递质水平降低，损害下丘脑，进一步加重抑郁症。有研究也显示，HPA 轴与失眠过度觉醒机制相关，HPA轴的功能出现紊乱可造成睡眠-觉醒失常，导致失眠发生[30]。

3 大学生失眠治疗现状

3.1 药物治疗目前，大学生失眠的药物治疗主要包括苯二氮䓬类、褪黑素受体激动剂及抗抑郁药。临床常用的苯二氮䓬类药物主要包括艾司唑仑、氟西泮、阿普唑仑及地西泮，通过与GABA 受体结合，发挥肌肉松弛和催眠作用，缓解大学生失眠症状[31]。褪黑素受体激动剂主要包括雷美替胺、阿戈美拉汀，能有效改善睡眠周期，患者对苯二氮䓬类药物不能耐受时，可作为替代药物进行干预。陈章凡等[32]的研究显示，与帕罗西汀比较，阿戈美拉汀用于抑郁症伴失眠患者起效更快，改善睡眠质量效果更好。抗抑郁药种类较多，包括三环类抗抑郁药、杂环类抗抑郁药及选择性5-HT 再摄取抑制剂（SSRIs）等，其中SSRIs 在临床应用最为广泛。帕罗西汀属SSRIs，可通过改善体内5-HT 水平，减轻焦虑抑郁情绪，发挥抗抑郁作用。奥氮平可通过增强5-HT 和NE 活性，增加5-羟色胺1（5-HT1）受体介导的神经递质水平，对缓解抑郁和失眠症状作用显著。杨冬林等[33]将帕罗西汀与奥氮平联合用于抑郁症伴失眠患者，结果显示联合治疗较单一药物治疗效果更好，提高睡眠质量，这提示联合治疗效果显著，在大学生失眠中具有较高应用潜力，但其具体机制尚未完全阐明，在大学生中的应用也未形成规范，今后联合治疗将成为大学生失眠治疗的重要研究方向。

3.2 非药物治疗大学生人格可塑性强，是人生价值观形成的重要时期，通过心理干预能纠正大学生不良负性情绪，提高适应能力。与药物治疗相比，心理干预作为主要的非药物治疗方案，避免了药物滥用和不良反应发生风险。因此，心理干预对防治失眠具有重要作用。失眠认知行为疗法（CBT-i）是重要的心理干预手法，通过睡眠卫生教育、放松训练、刺激控制训练及睡眠限制疗法，作用于中央前回、丘脑，纠正睡眠相关注意偏向异常，从而达到改善睡眠的目的[34]。一项研究显示，与药物治疗比较，长期应用认知行为疗法作用持久，更为安全有效，因而CBT-i 备受临床关注，在大学生失眠中具有广阔的应用前景[35]。既往已有报道将CBT-i 联合百乐眠胶囊用于睡眠障碍患者，且有研究将CBT-i 与药物联合用于大学生失眠患者，均获得显著疗效[36-37]。但有关CBT-i 联合治疗在大学生失眠中的应用还未形成共识，这有待今后深入研究。除心理干预外，养成良好生活方式、改善营养状态及增进社会支持等也有助于减轻大学生失眠症状[38]。李红梅等[39]采用心理治理模式联合催眠疗法用于大学生失眠患者，这显著改善了躯体症状，能有效降低大学生对不良刺激因子的反应性，进而改善睡眠质量。

3.3 中医治疗辨证论治是中医治疗大学生失眠的关键。随着研究深入，目前中医临床对失眠症已形成治疗共识[40]，这对于指导临床具有重要价值。针灸作为中医特色疗法，也在失眠症患者中广泛应用，其效果也得到临床认可。王薇等[41]将针刺与“易筋经”疗法联合用于大学生失眠患者，具有调节脏腑、改善心理状态和宁心安神作用。王晓宇等[42]采用耳穴贴压法治疗大学生失眠，耳穴贴敷可调节气血运行，纠正自主神经功能紊乱，以减轻大学生失眠症状。但目前临床对于联合治疗方案用于大学生失眠的选择仍未形成规范，这有待今后深入研究，以进一步提高疗效。

4 总结与展望

大学生失眠与精神心理因素、生活方式及生理因素相关，神经递质、血清细胞因子、褪黑素及维生素D 水平异常、HPA 轴的功能紊乱是引起大学生失眠的重要机制，大学生失眠治疗方式多样，包括药物治疗、非药物治疗及中医疗法等，虽尚未形成规范治疗方案，但CBT-i 在大学生失眠治疗中具有显著优势，CBT-i 联合治疗具有广阔应用前景，可能成为今后研究方向之一。