杨秀梅，王雨，刘继红，张树龙，王海玥，张欣廷，纪代红

（大连大学附属中山医院 心脏中心，辽宁 大连 110000）

经导管主动脉瓣置换术 （transcatheter aortic valve replacement，TAVR） 为近年来主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，AS）的热点治疗方法。 TAVR 术后康复开展难度较高， 近年国内外许多心脏中心已经开展TAVR 围手术期的康复治疗及护理研究， 并且已证实TAVR 术后运动康复可有效改善患者的肌肉力量、心肺功能和生活质量[1-2]。 目前，常规TAVR 术后I 期康复，因患者一般情况差，可用康复护理手段极为局限，临床常规护理康复技术，采用膈肌训练（缩唇腹式呼吸）、呼吸训练器辅助训练和自重抗阻体操为主，疗效极为局限[3]。 研究表明，中西医结合运动心脏康复模式在稳定情绪、控制临床症状、改善心肺功能、提高生活质量等方面疗效显著[4-5]。笔者所在医院心脏中心延续本研究团队之前的研究[6]，借鉴了中医临床可操作性极高的循行经络穴位叩击（刺激性低、可操作性强，患者接受度高）、气功吐纳（强度要求低，安全性高）技术，制定针对TAVR 患者的术后从卧床到恢复行走过渡期的经络叩击联合吐纳训练康复护理方案， 替换常规康复护理中的对心血管负担较大的自主膈肌训练、呼吸器训练[3]，并进行临床应用对照研究，收效明显，报道如下。

1 研究资料

选择2021 年1 月—2022 年6 月于大连大学附属中山医院心脏中心接受TAVR 手术患者的43 例作为研究对象。纳入标准：（1）参照《中国心血管疾病康复/二级预防临床操作指南2015》诊断标准及康复分期，主诊断为主动脉瓣狭窄，接受TAVR 手术，且处于Ⅰ期康复的患者；（2）意识清楚，能够正确语言表达；（3）四肢健全，四肢肌力在Ⅳ级及以上；（4）过去8 h 内无新发的或再发的胸痛；（5）心肌损伤标志物水平（肌酸激酶CK-MB 和肌钙蛋白）没有进一步升高；（6）无明显心力衰竭失代偿征兆（静息时呼吸困难伴肺部湿罗音）；（7） 过去8 h 内无新发的严重心律失常或心电图改变。 （8）理解本研究内容，自愿参与本研究并签署知情同意书者。

排除标准：（1）意识不清，不能正确表达；（2）合并有神经系统疾病，如：脑出血、阿尔兹海默症；（3）合并有其他系统性感染，感染病情尚未有效控制者；（4）过去8 h 内有严重的心肌缺血，心电图ST 段下移＞0.2 mV；（5） 严重心律失常， 静息状态下心率＞120 次/分，房颤伴快心室率、频发多源室性早搏、室性心动过速、Ⅱ度以上房室传导阻滞；（6）未控制的高血压。静息血压升高：收缩压≥180 mmHg，和舒张压≥100 mmHg； 或低血压： 静息收缩压＜90 mmHg或舒张压＜60 mmHg；（7）心功能分级IV 级患者；（8）随机血糖＞18 mmol/L。 本研究经院伦理委员会审核通过，患者及其家属均自愿签署知情同意书。2 组患者均接受TAVR 手术，手术医生均为心脏中心同一名主任医师。

本课题受临床护理工作开展实际局限， 为保证科室内护理服务标准化和延续性， 不具备同期对照条件，故本课题组采用非同期对照方法，将2021 年1—9 月入选的23 例患者作为对照组，2021 年10月—2022 年6 月入选的20 例患者作为观察组。2 组一般资料比较见表1。

表1 2 组主动脉瓣置换术患者一般资料比较

2 研究方法

2.1 2 组康复护理实施要求

2.1.1 实施时间 自患者由手术室或ICU 转回心脏中心病房当日，直至出院当日。 开始时间：患者返回病房，完成病情评估，接受康复宣教后，上午返回病房者当日下午开始首次训练， 下午返病房者次晨开始首次训练。

2.1.2 训练量及调整原则 初始训练量为1 次/d，应用Borg 主观疲劳度评估量表， 训练强度保持在10±2 分。 符合增加运动强度标准者，提升护理训练频次至2 次/d。 符合暂停康复护理标准者，暂停当次训练，并在下次训练时降低至首次训练强度。 累计2次出现暂停康复护理指征者，退出研究。

2.1.2.1 增加运动强度的标准 （1）运动中未出现胸痛、呼吸困难、心悸、头晕等不适；（2）心率＜120次/min，以及比较安静时的心率增加＜40 次/min；（3）未出现房颤等心律失常；（4）即时心电图未出现ST 段、T 波的改变；（5）血压未出现收缩压上升＞30 mmHg，或者下降＞20 mmHg。

2.1.2.2 暂停康复护理标准 静息时心率＞120 次/min；血压不稳定，收缩压≥180 mmHg，和舒张压≥100 mmHg；血氧饱和度≤90%；静息时呼吸频率＞30次/min；出现胸痛、呼吸困难、心悸、眩晕、疲劳等自觉症状；Borg 指数≥17。

2.2 康复护理方案 2 组患者均给予常规护理，并行仰卧抗自重阻力操。仰卧抗自重阻力频次依前述的“训练量及调整原则”制定，根据患者运动风险分层制定时长，低风险者40 min，中风险者30 min，高风险者20 min，专科护士带领下参与仰卧位自重锻炼。

2.2.1 对照组 采用常规心脏康复护理呼吸训练法。患者采取坐位或半卧位，在专科护士指导下应用呼吸训练器， 呼气阶段以深长均匀的方式对吹嘴逐渐呼气；吸气阶段含住咬嘴深度吸气，并尽可能长时间保持。频次依前述的“训练量及调整原则”制定，时长由运动风险评级调整，中、低风险者15 min，高风险者10 min。

2.2.2 观察组 采用经络叩击联合吐纳训练法。（1）循行经络穴位叩击： 专科护士沿患者手少阴心经经脉、手厥阴心包经各穴位进行叩击，每穴位叩击5～6次，叩击强度以患者耐受为准，频次依前述的“训练量及调整原则”制定。（2）指导患者以“不息、散气、咽气”为循环的吐纳技术要点，进行中医理论基础的呼吸吐纳练习，为避免静力运动增加心肺负担，呼吸训练仅要求掌握动作要领，对进气量和强度不做要求，频次依前述的“训练量及调整原则”制定，时长由运动风险评级调整，中、低风险者15 min，高风险者10 min。

2.3 康复护理质控标准 组织中医科、 康复科医生， 对本研究所使用专科及中医康复护理技术进行不低于4 学时的技术培训，科室专科护士参与培训，在专家团队考核通过后，方可进行临床实践工作。科室共计9 人次护理人员接受培训，合格率100%。 研究组内由护士长、 护理组长和管床护士构建三级质控体系。研究期间，由护士长抽查康复护理治疗实施情况，1 次/月； 护理组长抽查康复护理治疗实施情况，1 次/周， 并指导责任护士； 管床护士每天18:00前完成患者康复护理项目。 发现问题及时提出并纠正。

2.4 观察指标 （1）住院时间指标：收集患者术后ICU 监护天数、术后住院天数及总住院天数。由责任护士负责记录。 （2）活动能力指标：从手术完毕至首次下床活动时间， 从术后卧床到能够接受6 min 步行试验（6 Minutes Walking Test, 6MWT）的时间，由责任护士负责记录。 6 min 步行实验距离：在康复科治疗师会诊指导下， 测定患者力竭或至6 min 时在平地上行走的距离，记录并收集该数据。

2.5 统计学方法 使用Graphpad Prism 6.0 进行数据处理并进行统计学分析。 计量资料以均数±标准差表示，方差齐时组间均数比较采用t 检验，方差不齐时组间均数比较采用t’检验；计数资料以个数或百分比表示，采用χ2检验或Fisher’s χ2检验，等级资料采用秩和检验。 P＜0.05 表示差异有统计学意义。

3 结果

3.1 2 组患者术后ICU 监护天数，术后住院天数、总住院天数比较 与对照组相比较， 观察组在ICU监护天数差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后住院天数及总住院天数均明显缩短（P＜0.001），详见表2。

表2 2 组主动脉瓣置换术患者术后ICU 监护天数、术后住院天数、总住院天数比较（±S）

表2 2 组主动脉瓣置换术患者术后ICU 监护天数、术后住院天数、总住院天数比较（±S）

组别对照组观察组统计值P n 23 20 ICU 监护时间（h）26.13±1.82 25.95±1.73 t=0.332 0.742术后住院天数（d）10.13±1.69 7.00±0.80 t’=7.590＜0.001总住院天数（d）14.35±1.53 11.10±0.85 t’=8.758＜0.001

3.2 2 组患者首次下床活动时间、从卧床到接受6 MWT 手术时间及6 WMT 距离 与对照组相比，观察组首次下床活动时间、从卧床到接受6MWT 手术时间均明显缩短，6 WMT 距离明显增加， 组间差异存在统计学意义（P＜0.001），详见表3。

表3 2 组患者首次下床活动时间、从卧床到接受6 MWT 时间及6WMT 距离（±S）

组别 n对照组观察组统计值P 23 20术后首次下床活动时间（d）2.43±0.24 1.78±0.25 t=8.510＜0.001从卧床到接受6 MWT 时间（d）7.65±1.23 5.20±0.77 t’=7.950＜0.001 6 WMT 距离（m）77.64±5.22 93.33±8.90 t’=6.912＜0.001

4 讨论

4.1 经络叩击联合吐纳训练可加速TAVR 术后患者I 期康复恢复速度 本研究结果表明， 循行叩击心脏相关经络对刺激心功能恢复具有一定积极效果。 从表2 可见，采用中西医结合康复后，观察组缩短了术后住院天数和总住院天数。 究其原因：（1）积极开展术后早期康复护理有助于早期发现和管理并发症，减少不良事件发生率，从而直接降低了住院时间[7]；（2）原则上TAVR 早期术后康复护理尽早开始，以局部肢体活动和呼吸训练为主， 覆盖全过程的原则[8]。 但是，当前常规康复护理方法的不足是，缺乏能够直接刺激心功能恢复的方法技术。 本研究引入中医的循行经络叩击技术，在临床上具有刺激性低、可操作性强，患者接受度高的优势，改善了方法技术上的不足。 唐荣川在《中西医汇通医经精义》中云：“脏腑经脉皆交会于脑，源液出入，启无其路”。 说明人体诸经络循行与心脑联系密切[9]。 《灵枢·邪客》曰：“心者，五脏六腑之大主，精神之所舍也”。 心者，为五脏六腑之大主，统帅周身的气血。 同时叩击醒神益智穴，养心通脉，以促进心脏功能恢复，调节人整体精气神，改善心脏病患者认知功能[9]。 手少阴心经经脉起于心中，由心的络脉而出，经目系而与脑的络脉相连，从而与脑取得联系；手厥阴心包经起始于胸中，出属于心包络，以宁心定悸、开窍启闭、健脑醒神[8]。 均表明，行叩击心脏相关经络对刺激心功能恢复具有积极效果。

4.2 经络叩击联合吐纳训练可有效提高TAVR 术后患者运动能力恢复 从表3 可见， 观察组患者术后首次下床时间明显较对照组缩短； 从卧床到接受6 MWT 时间较对照组明显缩短。 分析其原因， 对于TAVR 术后早期的患者， 运动能力主要受心肺功能的影响，短时间全身基础肌力的变化不大。 因此，提高呼吸能力是TAVR 术后I 期康复的重点。 普遍认为实现呼吸功能提升主要通过呼吸训练， 而标准呼吸训练作为一种静力收缩为主的运动， 对血压刺激较大，对于TAVR 术后血流动力欠稳定的患者，风险较高，存在一定矛盾；临床上完成用力呼吸循环，对患者配合度要求较高，对于TAVR 术后初期患者难度亦较大。 中医传统吐纳训练法和西医康复中以膈肌激活为主的呼吸训练思路相比，具有一定优势。依据中医理论，呼吸吐纳、吐故纳新，主要包括“不息、散气、咽气”六字诀[9]。 不息强调闭气，吸气后憋气，虽也主张尽力延长憋气的时间， 但对呼吸尽力程度要求宽松， 甚至可不做要求。 肺吸入的清气下达于肾，肺肾相互配合共同完成呼吸的生理活动。 “气滞血瘀，百病丛生”，通过意念使阻滞的气从脚趾出，此过程为散气，可使瘀滞的浊气通过经络得以宣散。咽气多同时配合吞津液，辅以磨腹，令津液下行，有养肝明目、补脾养津、补肺养气之功效。 吐纳训练作为中医的特色治疗手段， 可作为普通呼吸训练的有效替代，对于TAVR 术后患者更加友好，从而更快恢复患者运动能力。

5 结论

综上所述，中西医结合法（经络叩击联合吐纳训练）可有效应用于TAVR 术后患者的早期康复治疗。本研究结果为中西医结合系列康复护理技术在我国TAVR 术后Ⅰ期康复护理提供了部分临床依据，作为TAVR 术后常规护理技术，具有一定推广价值。本研究主要不足在于非同步对照设计有所局限，样本量偏少，随访时间较短，对于中西医结合心康护理干预的深层机制探讨仍有所欠缺，目前课题组准备进一步开展多中心临床研究，增加随访时间，深入探索中西医结合康复护理技术对TAVR 患者远期预后的影响。