张惠兵 黄生辉 岳晶晶 李昕蓉 张 洁 巩 婷 赵剑华 刘志军 寇贤丽

(1 濮阳市人民医院,濮阳,457000; 2 甘肃省中医院,兰州,730050; 3 甘肃中医药大学,兰州,730000; 4 甘肃中医药大学附属医院,兰州,730000)

失眠症是临床的常见病、多发病之一,主要表现为难以入睡或难以保持睡眠,从而导致白天的精神或身体功能受损[1]。长期失眠不仅易产生乏力、记忆力减退等影响,还会诱发精神心理疾病、心血管疾病等,给个人和社会带来了沉重的负担[2]。近年来,国内外研究显示,全球约10%～30%的人口受其影响,且随着社会节奏的加快,失眠症的发病率呈逐年上升趋势[3-4]。

1 标本理论

标本理论源于《黄帝内经》,历代医家对其有较多认识[9]。《景岳全书》指出“病有标本者,本为病之源,标为病之变”。《黄帝内经·素问·标本病传论》曰:“知标本者,万举万当,不知标本,是为妄行。”中医学标本理论是中医整体观的具体体现,是用来概括事物现象和本质的相对概念,本是事物的主要矛盾,标是事物的次要矛盾[10]。就疾病先后而言,旧病为本,新病为标;就正邪关系而言,正气为本,邪气为标;就失眠症而言,以具体症状为标,以阴阳失交基本病机为本。疾病的标本关系反映其轻重缓急,找出其主要矛盾或矛盾的主要方面,采取对应的治疗,可获得理想的治疗效果。

2 rTMS治疗失眠症

2.1 失眠的现代医学认识 现代医学认为,失眠症是睡眠障碍的一种表现形式[1],是由于入睡或睡眠持续困难导致睡眠质量和睡眠时间下降,以致不能满足日常生理和体能恢复的需要,影响其正常社会功能的一种主观体验[3]。失眠的发生机制较为复杂,目前主要有睡眠觉醒周期、神经生物学机制及过度觉醒假说、下丘脑-垂体-肾上腺轴(Hypothalamic Pituitary Adrenal Axis,HPA轴)功能障碍等几种认识[1,8]。失眠症患者通常会出现中枢和外周神经系统生理性的兴奋性亢进[3]。研究表明,失眠患者中枢神经系统中参与睡眠-觉醒调节的相关脑核团神经元的活动更强,代谢更活跃[11]。

2.2 rTMS治疗失眠症的研究进展 rTMS作为一种无痛、无创的脑刺激技术,常用于各种神经精神疾病和认知障碍[12-13]。rTMS通过某种重复形式出现的脉冲序列,对神经兴奋性和皮层功能产生调节作用[7]。低频rTMS利用磁场原理,调整睡眠障碍患者大脑皮质的高度兴奋状态,发挥抑制作用,抑制其兴奋神经,改善睡眠[12]。值得注意的是,rTMS在大脑中产生磁场的路径和强度取决于许多参数,如磁脉冲波形,刺激的强度、频率和模式,线圈的形状和方向等[7]。rTMS治疗失眠具有无依赖性、可连续作用等优点,不但能够改善睡眠质量,还更符合患者对安全性的需求[14]。

尽管rTMS治疗失眠症机制尚未明确,但由于其临床效果显著,深受广大患者青睐,故其成为失眠症的重要新型治疗方式[8]。目前rTMS治疗失眠的有效性日渐受到关注,然其治疗机制尚未明确。相关研究表明,rTMS可通过影响突触可塑性、增加脑源性神经营养因子(BDNF)和γ-氨基丁酸(GABA)的水平并降低皮层兴奋性、增加松果体褪黑素的分泌等机制改善睡眠结构,降低失眠症患者的过度觉醒水平,有效改善患者的睡眠质量和日间功能[11,15]。

3 中药治疗失眠症

3.1 失眠症的中医认识 失眠症,中医学中称之为“不寐”“不得卧”“目不瞑”等。《黄帝内经》中记载“昼精而夜瞑”,睡眠是人们对自然界昼夜规律的生理适应[5]。《黄帝内经·灵枢·寒热病》指出“阳气盛则瞋目,阴气盛则瞑目”,中医认为不寐的基本病机为阳盛阴衰、阴阳失交[10],病位主要在心,与肝脾肾密切相关。《黄帝内经·灵枢·营卫生会》云“老者之气血衰,其肌肉枯,气道涩,五脏之气相搏,其营气衰少而卫气内伐,故昼不精,夜不暝”,治疗原则为补虚泻实,调整阴阳、安神定志。

3.2 中药治疗失眠症的研究进展 中药在失眠症的治疗中具有疗效显著持久、安全、经济、不良反应小的独特优势,是临床中不可或缺的重要方法[16]。中药治疗失眠不仅显著提高临床疗效,还可以调节脏腑功能,维持机体阴阳平衡。相关研究提示,中药可通过调节5-羟色胺等神经递质的水平[17-18]、抗氧化应激[19]、改善大脑线粒体ATP含量等机制改善睡眠症状[20],降低中医证候评分。林国平[21]运用黄连温胆汤加减治疗痰热内扰型失眠,观察组总有效率高达97.14%,疗效显著;吕姝婷等[22]采用安神汤治疗肝郁气滞型失眠,发现中药观察组总有效率明显高于西药对照组,且无明显不良反应。虽然中药治疗失眠的相关研究不少,但都普遍存在质量不高、样本量偏小、对照组设置不合理等问题。此外,针对失眠症病程绵长、反复发作、病因病机复杂等特点,今后应注重多脏腑调理的复方和方便服用的丸剂、颗粒剂等方面的研究[16]。随着现代医学的进步,新的治疗手段不断出现,临床应结合现代科学的手段和中医药宝贵的理论基础,为失眠患者提供更好的疗效。

4 rTMS联合中药治疗失眠症

4.1 rTMS联合中药治疗失眠症的研究进展 近年来,有关rTMS联合中药治疗失眠的研究报道日益增多。路宽等[23]通过观察中医疗法联合TMS对失眠症的治疗效果发现,怡神助眠汤联合经颅磁刺激治疗者的治疗满意度明显高于单用怡神助眠汤治疗者。高千仞和罗京[24]探讨rTMS治疗不寐(痰热内扰型)的临床疗效,发现治疗后观察组(rTMS+温胆汤组)中医证候评分低于对照组(温胆汤),有效率高于对照组。严年文和黄苏萍[25]发现rTMS联合丹栀逍遥散可改善肝郁化火型失眠患者睡眠质量和中医症状。王晓光等[26]探讨低频rTMS联合宁心汤治疗肝郁脾虚型失眠的临床疗效,通过起效时间、中医主证疗效、远期疗效等评价手段,发现联合疗法具有良好的疗效,且不良反应发生率较低。此外,前期的研究通过观察rTMS联合佛手养心汤治疗阴虚血疲型失眠症患者疗效,得出rTMS联合佛手养心汤疗效更佳[27]。综上所述,rTMS联合中药治疗的临床疗效及不良反应均优于单独治疗,且远期疗效好。

rTMS联合中药治疗失眠症,不仅运用传统中医的理论特色,还利用物理因子促进血液循环,标本同治,达到理想的疗效[2]。越来越多的研究提示,rTMS联合中药治疗失眠症可以进一步提高临床疗效,快速缓解失眠状态,提高患者的依从性,但仍存在临床研究设计不够合理、样本量少等问题,值得进一步研究与探讨。相信随着临床与试验机制研究的不断深入,rTMS联合中药治疗失眠将有更广阔的前景。

4.2 rTMS联合中药治疗失眠症的标本理论探讨 正如《伤寒论》云“所谓急则从标治,而缓则从本治也”,治疗中,有缓则治本,急则治标,标本兼治3种原则。标本兼治是在标病与本病错杂并重时采取的一种治则,失眠症的治疗往往需要标本兼治。在失眠症的治疗中,本研究认为应“急则治其标”,用rTMS快速改善失眠的症状,可治其“标”,可以更快地建立睡眠周期,患者依从性好,有利于后期的治疗,提高临床疗效;“缓则致其本”,用中药辨证论治从根本病因上治疗失眠,可治其“本”。此外,临床上失眠的患者常常存在多种矛盾相互转化,本虚标实互为因果,标本兼顾使rTMS联合中药在失眠治疗中发挥重要作用。rTMS联合中药治疗失眠症不仅可以快速改善失眠症状、增加患者依从性,并且针对病机调节脏腑功能,恢复阴阳平衡,提高了远期的临床疗效[23]。

rTMS治其“标”主要体现在2个方面:一是通过抑制大脑皮质兴奋性等机制快速改善失眠症状[15];二是对于痰、瘀等病理产物有一定的影响,可以更快地建立睡眠周期,增加患者依从性[24]。然而对于治疗后的远期疗效、失眠症的复发概率,以及再次发生失眠症时的TMS治疗方案尚缺少研究。因此,本研究认为单纯使用rTMS来改善失眠症状,不能保证长期疗效,没有从根本上调整患者机体功能,解决失眠的病因。目前有关rTMS治疗失眠症的机制尚未完全明确,优化线圈设计、刺激部位、刺激强度、刺激频率、刺激持续时间等需要进一步规范,解决这些问题是提高rTMS治疗效果的关键所在。

《黄帝内经》在治疗疾病的原则中首先强调了“本”,治病的目的就是达到阴平阳秘[10]。中医药治疗其“本”,就失眠症而言,病机为“本”;就病机而言,阴阳及脏腑功能为“本”。因此,中医药治疗“本”的内涵就是针对其病机,调节阴阳及脏腑功能,达到气血调和、阴平阳秘的效果。中医药治疗失眠以辨证施治、整体观念和治病必求于本的理念,做到了因时、因人制宜,针对不同阶段的不同证候,加减遣方用药达到最佳疗效。中医治疗失眠秉持治病求于本的理念,从根本上调整机体状态以达到治疗失眠的效果,其伴随的症状亦可改善,而非rTMS单纯改善失眠单一症状。然而,中医药辨证论治失眠症具有个体化特点,证型复杂,流派众多,需要医务人员积累丰富的经验。故今后在继承各流派学术思想的基础上,应进一步规范该领域治疗体系的标准,为临床工作者提供可靠的理论支持。

5 小结与展望

rTMS联合中药分别从标、本两方面治疗失眠,疗效确切稳定,安全性好,患者接受度高,使标本理论在失眠症中发挥出巨大价值。目前rTMS联合中药治疗失眠症成为临床中重要的干预方法,研究报道日益增多,但在推广运用方面仍存在一些不足。因此,今后应进一步规范rTMS联合中药治疗失眠症的标准,无论是从理论还是临床角度都需深入研究与探索。相信,立足中医药特色,结合现代科学手段,对失眠症进行系统的研究,能为广大患者带去福音,为临床治疗提供参考。

利益冲突声明:无。