帕金森病病人跌倒风险评估工具的研究进展

2023-12-01沈旭慧姚梅琪

全科护理 2023年31期

杨欣,沈旭慧,姚梅琪

帕金森病(Parkinson′s disease,PD)是由于中脑黑质纹状体分泌多巴胺不足、路易小体病理改变及线粒体功能障碍,导致机体出现运动迟缓、震颤、强直,以及视嗅觉减退、直立性低血压和认知障碍等的神经退行性疾病[1],由于PD病人运动功能严重受损,明显增加了其跌倒的风险[2]。良好的跌倒风险评估可以降低PD病人跌倒的可能性,而评估不当会导致防跌不足或过度防跌,其中防跌不足可能会使病人做出高危跌倒行为,增加跌倒风险;过度防跌可能会限制病人活动,诱发恐动症等不利于康复锻炼[3]。因此,医护人员有必要根据临床实际,选择可靠、适宜的评估工具来正确评估PD病人跌倒风险,在积极的跌倒控制与预防不良事件之间取得平衡。发达国家对PD病人跌倒风险评估工具的研究较为成熟,并有专门的科研团队开发各种量表以预测PD病人的跌倒风险。国内的研究相对较少,目前尚无我国自行编制的PD病人跌倒风险特异性量表。我国科研人员正在积极地汉化高质量国外量表,用以满足临床需求。但问题是临床工作者对各种汉化版PD病人跌倒评估工具的选用存在随意性,存在评估不当隐患。因此,本文对PD病人跌倒风险评估工具进行综述,以期为临床护理人员选择适宜的评估工具,为提高跌倒风险评估的准确性提供借鉴,为制订精准化的跌倒管理方案提供依据。

1 特异性PD病人跌倒风险评估工具

1.1 统一帕金森病评定量表

统一帕金森评定量表(Unified Parkinson′s Disease Rating Scale,UPDRS)是目前国际上公认的PD临床评估量表。UPDRS包括3个部分,分别是精神行为和情绪(UPDRSⅠ)、日常生活活动能力(UPDRSⅡ)和运动功能(UPDRSⅢ)。每个项目0～4分,量表总分56分,分值越高提示运动功能受损越严重,跌倒风险也越高[4]。王冰等[5]以169例PD病人为研究对象,对UPDRS的信效度进行检验,结果显示,UPDRS内部一致性Cronbach′s α系数为0.94,具有较好的内部一致性和信效度。Kataoka等[6]对30例PD病人进行临床评估和平衡性评价发现,UPDRSⅡ的评分与PD病人跌倒风险显著相关。UPDRS对PD病人的评估十分全面,能够帮助医护人员直观了解PD病人的活动状况和病情严重程度,在国内外应用均广泛,但仍然存在不足之处,如评估项目较多、评估过程繁琐,其平均评估时间为17 min。此外,UPDRS主要是对PD病人的开期进行评估,处于关期的PD病人易被忽视。

1.2 冻结步态问卷

冻结步态问卷(Freezing of Gait Questionnaire,FOG-Q)于2000年由Giladi等[7]研发,主要用于评估冻结步态对PD病人行走能力、日常生活的影响。FOG-Q包含6个项目,每个项目0～4分,总分24分,分值越高提示冻结步态越严重。该量表内部一致性Cronbach′s α系数为0.94[7]。Tao等[8]研究证实,汉化版FOG-Q在我国PD病人中同样具有良好的信度和效度,而且,能够很好地预测PD病人未来6个月是否会发生多次跌倒(AUC=0.777,P=0.036)。目前,FOG-Q已经在意大利、巴西、瑞典和土耳其等多个国家使用,均具有良好的信度与效度[9]。虽然FOG-Q应用广泛,但仍有研究发现,FOG-Q的得分与PD病人冻结发作的频率和持续时间无关[10]。此外,题项“你在行走、转身或启动行走时有没有双脚粘住地面的感觉”具有较强的主观性,感觉障碍的病人难以准确回答。因此,在发掘PD潜在致残症状时,需要更为准确客观的方法来识别冻结步态。

1.3 三步跌倒预测测试

三步跌倒预测测试于2013年由Paul等[11]研发,评估内容包括过去1年内的跌倒、过去1个月的冻结步态和自我选择的步态速度,可以预测未来6个月PD病人的跌倒风险。根据评估结果可以将PD 病人划分为3组人群:跌倒低风险、跌倒中风险和跌倒高风险。在171例PD病人中的外部验证显示,三步跌倒预测测试能够较好地区分跌倒者与非跌倒者[AUC=0.83,95% CI(0.76,0.89)][12]。Almeida等[13]在137例PD病人中的研究显示,三步跌倒预测测试具有较好的重测信度[ICC=0.991,95%CI(0.971,0.997)]。目前,三步跌倒预测测试在PD病人中的应用研究较少,可能与该工具开发时间较晚有关,其在PD病人中的灵敏度与特异度有待于在社区和医院等更大规模的样本中进行验证。

2 普适性PD病人跌倒风险评估工具

2.1 Berg平衡量表

Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)于1989年[14]研发,最初用于检测老年人的平衡障碍,后来该工具被改良用于PD以及脑卒中等神经系统疾病跌倒风险的评估[15]。BBS包含14个项目,每个项目0～4分,分值0～56分,分数越高提示平衡能力越强,<40分提示有跌倒风险。该量表对100例PD病人进行测试后得出,量表评定者间信度为0.76,组内信度为0.84,内部一致性Cronbach′s α系数为0.92[16]。我国杨雅琴等[17]于2016年应用BBS量表在中国PD人群中进行信度分析,结果显示该量表具有很好的评定者间信度与重测信度,分别是1.00和0.99。

BBS是常用的跌倒风险评估工具之一,已翻译成多个语言版本,适用于多种语言环境,可以定量反映PD病人跌倒风险,无天花板效应和地板效应[15],能够较好地测量PD病人药物脱期肢体功能平衡状况,同时,可以检测PD病人姿势控制系统的微小变化。但目前,BBS在我国PD病人中的应用研究较少,有待于结合我国的文化背景做深入的验证。

2.2 Tinetti平衡与步态量表

Tinetti平衡与步态量表(Performance Oriented Mobility Assessment,POMA)于1986年由Tinetti等[18]研发,该量表由平衡评估表与步态评估表组成,满分28分。其中平衡测试包括10个项目,满分16分,步态测试包括8个项目,满分12分。总分<24分,提示平衡功能障碍,总分<15分,提示有跌倒风险。2018年Park等[19]将POMA应用于韩国PD病人中,并评价其信效度,结果显示,组间信度为0.97,组内信度为0.98,评分者间信度为0.94,评分者内信度为0.96。该量表对PD病人的步态和平衡具有良好的效度和信度,对跌倒的预测具有较高的敏感性和特异性。2014年高静等[20]曾对汉化版POMA进行了信效度检验,结果显示,内部一致性Cronbach′s α系数为0.887,Guttman分半信度系数为0.883,重测信度组内相关系数(ICC)为0.886,验证了POMA在中国PD人群也具有良好的信效度。

POMA操作简单,具备良好的信效度,但在重度PD病人中容易出现地板效应,且条目仅为2分或3分计分法,评估内容单一,难以区分病人间的细微差别[21]。因此,该量表不宜用于重度PD病人的测量。

2.3 功能性步态评价

功能性步态评价(Functional Gait Assessment,FGA)是由Wrisley等[22]于2004年在动态步态指数(Dynamic Gait Index,DGI)基础上改良修订的步态与平衡量表。FGA包含10个项目,每个项目0～3分,满分30分,分数越高提示步行与平衡能力越好[22]。杨雅琴等[23-24]以BBS、功能性步行量表(Functional Ambulation Category Scale,FAC)、计时起立-行走测试(timed up and go test,TUG)等作为FGA步态评价的效标工具进行效度检验,结果显示,FGA与其他各评定量表之间的相关系数为0.57～0.85 (P<0.001);对121例住院PD病人进行步态评价,结果发现FGA具有极好的重测信度、组间信度、内部一致性及分半信度,组间信度与重测信度均为0.99,内部一致性Cronbach′s α系数为0.94,分半信度为0.97。

FGA具有极好的信度与效度,能够有效预测未来6个月PD病人跌倒发生率[25],且无地板效应和天花板效应[26]。但FGA的测评时需要6 m长的跑道,难以在病房环境中实现,因而限制了该量表在我国医院内的应用。

2.4 简易平衡评价系统测试

简易平衡评价系统测试(mini-Balance Evaluation Systems Test,mini-BESTest)由Franchignoni等[27]于2010年在平衡评价测试系统(Balance Evaluation Systems Test,BESTest)的基础上简化修订而来,用于评估受试者的平衡能力,包含预订姿势调整、姿势反应、方位觉及步态稳定4个维度,包含坐-站测试、踝背屈、单脚站立、向前迈步反应、向后迈步反应等14个项目,每个项目0～2分,满分28分,得分越高则平衡能力越好。mini-BESTest具有良好的信度与效度[28]。2014年王云龙等[29]将其汉化并进行了信效度检验,汉化版mini-BESTest组间信度为0.856～0.978,重测信度为0.795～0.951,内部一致性Cronbach′s α系数为0.775～0.968;采用BBS作为平衡测试的效标工具,相关系数范围为0.682～0.873,证实汉化版mini-BESTest具备良好的信度与效度[30-31]。

mini-BESTest是一种针对性强,测量全面的评估工具,没有地板效应和天花板效应[32]。但有研究指出,mini-BESTest的跌倒决断分数会随着受试者年龄增加而下降[33]。目前,mini-BESTest量表在国外以及香港地区PD病人中应用广泛,但该量表的汉化版尚未得到原作者认可,所以其在大陆地区的应用受限[32],未来可进一步研究mini-BESTest在我国PD病人中的应用效果。

3 PD病人跌倒风险评估工具的比较分析

3.1 基本情况比较

随着PD病人跌倒风险评估工具的发展及对PD病人跌倒认识的深入,PD病人跌倒风险评估工具正在向专业化、系统化发展,此类工具各具特色。在适用情景和人群上,上述7种量表均可用于PD病人中,UPDRS适合于开期PD病人;FOG-Q主要用于冻结步态的评估;三步跌倒预测测试可以预测PD病人未来6个月的跌倒风险;POMA更适用于轻中度PD病人;FGA适合平衡功能尚可的PD病人。在评估方法上,上述量表均需要评估人员与受试者共同完成,其中mini-BESTest包含静止和动态两种状态下的测试项目,BBS与mini-BESTest评估时需要额外设备。

3.2 应用情况比较

目前,UPDRS是国际公认的用于PD病人的评估量表,应用广泛。FOG-Q在不同文化背景下均具有良好的信度与效度。三步跌倒预测测试由于开发年限较晚,因此目前应用较少。BBS也是PD病人跌倒风险评估中应用广泛的成熟量表,是跌倒风险评估中常用的效标工具,在评估步态与平衡方面发挥了重要作用[34]。POMA是目前唯一能够同时评估老年人步态与平衡的测量工具[35]。FGA已广泛用于评估前庭功能障碍病人的步态功能,可预测各年龄段老年人步态与平衡功能[36]。mini-BESTest在测定平衡功能的同时可以预测跌倒风险,评估全面,而且节省时间,在国内外应用都较为广泛[32-33]。

4 PD病人跌倒风险评估工具的不足和启示

目前我国PD病人跌倒风险评估工具尚存在不足之处:1)迄今,我国尚无自行编制的PD病人跌倒风险评估量表,临床应用的评估工具均源于国外的汉化版,且多为普适性量表,有待于开发我国本土化高质量评估工具,以提升目标人群风险评估的准确性。2)目前临床应用的汉化版PD病人跌倒风险评估工具开发年限已久,虽然当时的信效度检验均符合统计学要求,但随着护理技术、科学理论的发展,在现今PD病人中评估的可靠性和有效性有待进一步验证。