高艳梅,雷 蕾,李 丹

目前,临床评价左室收缩功能多根据超声心动图测定左室射血分数(LVEF)、每搏输出量(SV)[1]。对于心房颤动病人因心室率绝对不齐使得收缩功能评估难度增加,有报道显示持续性心房颤动病人不同单次心搏测量获得的LVEF和SV水平存在较大变异性[2]。以往对于心房颤动病人通过计算多个心动周期测量指标平均值能够提高心功能评估准确性,但操作较为繁琐,无法在临床大规模普及[3]。有研究显示心房颤动病人如连续2个RR间期比值接近1,则紧接单次心搏测量指标可准确反映心功能水平[4]。本研究回顾性分析2018年1月—2020年1月42例行超声心动图检查持续性心房颤动病人的临床资料,旨在探讨RR间期与持续性心房颤动左室收缩功能间相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1月—2020年1月42例行超声心动图检查持续性心房颤动病人的临床资料。纳入标准:1)临床确诊持续性心房颤动;2)美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅰ～Ⅱ级;3)年龄≥18岁;4)可配合超声心动图检查,且图像质量良好。排除标准:1)二尖瓣或主动脉瓣反流中度及以上;2)二尖瓣或主动脉瓣狭窄;3)冠心病伴室壁节段运动异常;4)超声成像质量不佳;5)临床资料不全。研究方案设计符合《赫尔辛基宣言》要求,且病人及家属知情同意。

1.2 方法

超声心动图检查采用美国GE公司Vivid E9型彩色多普勒超声诊断仪,探头频率设置为1.5～3.5 MHz;左侧卧位下连接肢体导联,平静呼吸完成超声心动图检查。在标准胸骨旁左室长轴切面下,于二尖瓣腱索水平设定M型取样线,连续记录≥10个心搏图像,测量左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩期末期内径(LVESD),计算LVEF。二维和多普勒模式下完成左室长轴和心尖五腔切面图像采集,测量收缩期主动脉瓣瓣环直径和VTI;连续记录≥20个心动周期计算SV,SV=π×(收缩期主动脉瓣瓣环直径/2)2×VTI[5]。单次心搏相邻前一个RR间期记为RR1,RR1间期相邻前一个RR间期记为RR2,计算RR1/RR2。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 临床资料

入选42例病人中男30例,女12例;年龄37～78(64.07±11.62)岁;心率69～150(97.33±24.95)次/min。获得清晰胸骨旁长轴图像28例,连续测量≥10个心搏并计算获得LVEF;获得清晰心尖五腔心切面图像32例,连续测量≥20个心搏计算VTI。LVEF测定时平均RR1/RR2为0.91～1.10中位心搏数6.0个,共获得83个;SV测定时平均RR1/RR2为0.91～1.10中位心搏数10.0个,共获得154个心搏数。

2.2 心房颤动发生时绝对不齐心室率与血流动力学指标的关系

心房颤动发生时绝对不齐心室率波动在(105.80±26.68)次/min至(77.83±22.87)次/min之间。LVEF、SV与RR1和RR1/RR2均呈正相关(P<0.01),心率标准差≥30次/min,SV与RR1/RR2相关性更强(P<0.01)。详见表1、表2。

表1 心房颤动发生时LVEF与SV指标

表2 心房颤动发生时绝对不齐心室率与血流动力学指标分析

2.3 RR1/RR2为0.91～1.10单次心搏与多心动周期平均值测量的相关性

以病人全部心动周期测量LVEF和SV平均值作为标准,每例病人RR1/RR2为0.91～1.10单次心搏测量获得LVEF和SV与标准测量方法具有良好的相关性(r值分别为0.88,0.92,P<0.01)。详见图1、图2。

图1 单次心搏与平均值测量LVEF的均值

图2 单次心搏与平均值测量SV的均值

2.4 RR1/RR2为0.91～1.10单次心搏与多心动周期平均值测量一致性

一致性分析结果显示,RR1/RR2为0.91～1.10单次心搏和全部心动周期测量LVEF和SV平均值差值均位于95%CI范围内,LVEF 95%CI(-6.32,5.89),SV 95%CI(-7.08,7.74),均具有良好测量一致性。

3 讨 论

持续性心房颤动病人因心律绝对不齐,导致LVEF、SV在内多个评价左室收缩功能指标在不同心动周期间差异性显著增加,给此类病人心脏收缩功能准确测量带来极大挑战[6]。已有研究显示,左室前向SV/效能与前负荷、心肌收缩力及后负荷密切相关[7-8];而在心房颤动发生心房激动频率多>350次/min,但仅部分下传心室导致心室率绝对不规则,严重影响心室充盈。目前认为RR间期延长可保证左室充盈度,提高SV和LVEF,本次研究中SV和LVEF均与RR1呈正相关,进一步证实以上观点。

本研究结果中,心率标准差≥30次/min,SV与RR1/RR2相关性更强(P<0.01),说明对于持续性心房颤动病人左室收缩功能除受心率水平影响外,还与心律规整程度有关,在心率变异度较大时左室收缩功能相关指标与RR1/RR2关系更为密切。已有研究显示,心室率<80次/min病人心率、LVEF及SV测量变异程度更小[9],认为积极有效控制心室率对于改善持续性心房颤动病人血流动力学具有重要价值。目前研究证实心律不规则影响血流动力学可能与前负荷每搏变异、心肌收缩力每搏变异及心动周期长度骤然改变继发心室力学异常关系密切[10]。

持续性心房颤动病人心室率绝对不齐往往影响心功能评估,而对于左室收缩功能准确测定是指导预后评估及治疗方案制定关键因素[11-12]。超声心动图被广泛用于左室收缩功能评价,其中持续性心房颤动病人往往需连续测定多个心动周期取平均值方可实现对心功能准确评估;有报道认为对于心房颤动病人应至少测定8个心动周期[13]。为解决以上检测方法过于烦琐的问题,有学者采用相邻RR间期比值单次心搏测定法进行左室收缩功能评估,较常规多个心动周期平均值测量法在反映左室长轴收缩期峰值应变方面具有良好相关性[14-15]。本研究考虑到左室收缩功能与心率水平和变异性同时相关,采用RR1/RR2为0.91～1.10且排除心率显著增快心搏数后紧邻单次心搏进行测定,以病人全部心动周期测量LVEF和SV平均值作为标准,每例病人RR1/RR2=0.91～1.10单次心搏测量获得LVEF和SV与标准测量方法具有良好相关性(r值分别为0.88,0.92,P<0.01),证实这一基于RR1/RR2为0.91～1.10后紧接单次心搏测定法具有良好评估价值。另有学者根据RR1/RR2确定单次心搏评估伴心力衰竭持续性心房颤动病人心功能,选择Emax-ESP-V关系线斜率反映左室收缩功能,所得结果亦证实基于RR1/RR2为0.91～1.10后单次心搏测定能够准确评估伴扩张型心肌病持续性心房颤动病人心脏收缩功能[16]。

本研究存在的局限性有:1)LVEF和SV测定对于图像质量要求较高,导致研究中剔除较多超声影像质量欠佳者,使得最终样本量较少;同时单中心回顾性报道亦使得结论无法避免选择偏倚。2)研究对象均为拟行射频消融术病人,身体状态一般较好,结论对于伴扩张性心肌病和严重心力衰竭人群是否适用仍有待进一步研究确定。

综上所述,持续性心房颤动左室收缩功能与心率水平和规整程度有关;RR1/RR2=0.91～1.10单次心搏可用于评估病人左室收缩功能。