林红胜,刘艳春,魏雪娣

急性脑梗死(acute ischemic stroke,AIS)是最为常见的脑血管疾病,在我国具有较高的发病率,且在近年来以每年200万人以上的数目增加,严重威胁我国居民的生命健康[1]。AIS病情进展迅速且凶猛,极易导致病人残疾甚至是死亡,严重影响病人生活质量[2];AIS发生后,病人存在严重的血液供应障碍,因此及时恢复病人脑血液供应是治疗此病的关键。静脉溶栓是早期恢复病人脑血液供应的主要措施,被广泛应用于临床,但静脉溶栓治疗后AIS仍易发生神经功能恶化、症状性脑出血等并发症,导致病人发生残疾或死亡[3]。因此,寻找可靠的指标预测溶栓治疗的AIS病人预后成为临床工作迫切需要解决的问题,以期减少AIS病人在溶栓治疗后的预后不良发生情况。既往研究表明,血栓形成及血管内皮功能受损是导致急性脑梗死发生的病理因素,而血小板活化程度异常是引起血栓形成及血管内皮功能受损的主要病理机制,参与AIS的发生与发展[4-5]。血小板标志物P选择素(P-selectin,CD62P)和纤维蛋白原受体(fibrinogen receptor,PAC-1)是反映机体血小板活化的生化标志物,常用于AIS的诊断,但二者水平对AIS病人静脉溶栓治疗预后的影响尚不明确[6-7]。故本研究以行静脉溶栓治疗的AIS病人为研究对象,探讨CD62P和PAC-1水平与此类病人预后的关系,为治疗方案提供参考,以期改善预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取河南黄河科技学院附属医院2019年3月—2021年6月收治的行溶栓治疗的急性脑梗死病人159例为研究组,另选取同期同院体检中心体检的健康者84人为对照组。研究组样本量是根据可能的影响因素个数计算确定,即样本数是影响因素数的5～10倍,然后考虑到有10%的流失率,共纳入159例急性脑梗死病人,对照组健康志愿者的选择是研究组的例数按照1∶1～1∶3的比例结合研究组性别、年龄及健康情况筛选得出。研究组,男98例,女61例;年龄55～75(65.34±8.67)岁。对照组,男51人,女33人;年龄56～74(65.21±8.59)岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。急性脑梗死病人纳入标准:符合急性脑梗死的诊断标准[8];行静脉溶栓治疗;发病时间≤4.5 h;年龄>18岁;首次发病;获取病人或家属自愿签署知情同意书。急性脑梗死病人排除标准:合并有恶性肿瘤或动脉瘤者;伴有动静脉畸形者;对治疗药物过敏者;既往存在急性脑出血者;近期服用抗凝或抗血小板聚集药物者。本研究获得本院伦理委员会批准同意。

1.2 研究组治疗方法

所有急性脑梗死病人均行静脉溶栓治疗,采用阿替普酶(高品名:爱通立,注册证号:S20160055)进行治疗,用量0.9 mg/kg,最大剂量不超过90 mg,总剂量的10%进行静脉推注,剩余采用0.9%氯化钠注射液为溶媒,采用持续静脉输注(于1 h内输注完毕)。期间注意监测病人各项生命体征。

1.3 样本采集及检测

病人入院后行溶栓治疗前采集病人静脉血4 mL,采用流式细胞仪(上海三崴医疗设备有限公司,型号:FACSVia)检测病人CD62P、PAC-1水平。

1.4 收集可能影响急性脑梗死溶栓治疗预后不良的相关因素

收集可能影响急性脑梗死溶栓治疗预后不良的相关因素,包括性别、年龄、体质指数(body mass index,BMI)等人口学资料,吸烟史、饮酒史等人口学资料,实验室指标包括:三酰甘油(triglyceride,TG)、总胆固醇(total cholesterol,TC)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein,LDL-C)、白细胞计数(white blood cell,WBC)、C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、CD62P、PAC-1、D-二聚体(D-dimer,D-D)等,检测入院时格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)评分、静息状态下心率及血压(舒张压和收缩压)、糖尿病、心脏病、入院时意识情况差、脑疝形成、多器官功能衰竭、纤维蛋白原、呼吸频率等。

1.5 随访结果及分组

所有病人以门诊复查的方式进行90 d的随访,在末次随访时采用改良版Rankin量表评分(modified ranking scale,mRS)[9]评估病人预后,并根据mRS评分将病人分为预后良好组(mRS≤2分,103例)和预后不良组(mRS>2分,56例)。

1.6 统计学处理

2 结 果

2.1 对照组和研究组CD62P、PAC-1水平比较

研究组CD62P、PAC-1水平均高于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 对照组和研究组CD62P、PAC-1水平比较

2.2 单因素分析可能影响急性脑梗死溶栓治疗预后不良的相关因素

单因素分析显示,预后不良组男性、吸烟史、饮酒史、糖尿病、心脏病、入院时意识情况差占比,年龄、BMI、TG、TC、LDL-C、D-二聚体、舒张压、收缩压、纤维蛋白原、呼吸频率水平与预后良好组比较差异无统计学意义(P>0.05),预后不良组病人WBC、CRP、CD62P、PAC-1水平及脑疝形成、多器官功能衰竭占比高于预后良好组(P<0.05),入院时GCS评分低于预后良好组(P<0.05)。详见表2。

2.3 Logistic回归分析影响急性脑梗死溶栓治疗预后不良的危险因素

将急性脑梗死溶栓治疗后发生预后不良情况作为因变量(Y),将单因素分析中影响急性脑梗死溶栓治疗预后不良因素作为自变量(X)进行Logistic回归分析,将影响急性脑梗死溶栓治疗预后不良赋值记为1,未影响为赋值为0。详见表3。经Logistic回归分析显示,CD62P水平、PAC-1水平、入院时GCS评分、脑疝形成、多器官功能衰竭是影响急性脑梗死溶栓治疗预后不良的危险因素(P<0.05)。详见表4。

表3 Logistic回归分析法赋值情况

表4 Logistic回归分析急性脑梗死溶栓治疗预后不良的危险因素

2.4 分析CD62P、PAC-1水平与mRS评分的相关性

Pearson相关性分析显示,CD62P、PAC-1水平与mRS评分均呈正相关(r值分别为0.472,0.518,P<0.05),详见图1、图2。

图1 CD62P与mRS评分的相关性

3 讨 论

近年来,随着我国老龄化进程的加快,AIS的患病率越来越高,导致我国患有AIS的人群基数越来越大,给病人、家庭及社会带来沉重的经济负担,又因其病情凶险、死亡率高,已成为导致我国居民死亡的首要病因[10]。局部脑血液供应障碍是导致AIS发生的主要症状,故治疗上常采用静脉溶栓改善此类脑组织低灌注状态,此方式虽能改善此类病人脑血液供应,但仍有部分病人在治疗后发生残疾或死亡,预后较差[11]。加之目前临床上缺乏在溶栓前预测临床预后的可靠手段或指标。基于此,寻找可靠的指标预测行溶栓治疗的AIS病人预后成为医学工作者的研究热点。血小板活化是导致血栓形成及血管内皮功能受损的关键,血小板活化程度异常升高能促使血小板聚集及血管内膜受损,增加血栓形成和动脉闭塞风险,加速病情进展[12]。但临床上关于血小板活化程度对AIS溶栓治疗病人预后的影响尚不明确,因此,监测血小板活化程度对AIS溶栓治疗预后的影响成为临床关注的重点。

CD62P是一种糖蛋白,生理状态下其主要储存在内皮细胞的α颗粒和Weibel Palade小体内,当AIS发生后,病人体内氧自由基、炎性因子、凝血酶等水平急剧升高,激活血小板,进而发生血小板聚集、黏附,促使CD62P大量释放,是反映后期血小板活化程度的生化标志物[13-14]。庞睿娟[15]研究显示急性脑梗死病人体内CD62P水平高于健康对照组。本研究结果显示研究组CD62P水平高于对照组,与上述结果一致,提示CD62P可能参与急性脑梗死的发生与发展。PAC-1是一种能反映血小板早期活化情况的糖蛋白,只与活化血小板上的血小板膜糖蛋白(纤维蛋白原)结合,促使血小板发生聚集,增加血栓形成风险[16]。山媛等[17]研究表明,急性脑梗死病人体内PAC-1水平高于健康者。本研究结果显示,研究组PAC-1水平高于对照组,与上述结果一致,提示PAC-1可能参与急性脑梗死的发生与发展。因此,CD62P、PAC-1水平可作为急性脑梗死诊断的辅助指标。

本研究结果显示,预后不良组病人WBC、CRP、CD62P、PAC-1水平及脑疝形成、多器官功能衰竭占比高于预后良好组、入院时GCS评分低于预后良好组。提示CD62P、PAC-1水平与急性脑梗死溶栓治疗预后不良情况有一定的相关性,此外,WBC与CRP水平、入院时GCS评分、脑疝形成、多器官功能衰竭亦可能是影响急性脑梗死病人发生预后不良的相关因素。经Logistic回归分析显示,CD62P水平、PAC-1水平、入院时GCS评分脑疝形成、多器官功能衰竭均是影响急性脑梗死溶栓治疗预后不良的危险因素。提示CD62P、PAC-1水平是影响急性脑梗死溶栓治疗预后不良的危险因素。推测其原因可能在于AIS的发生后,各种致病因素导致CD62P、PAC-1水平的异常升高,CD62P、PAC-1水平的增加又会加重缺血再灌注损伤,形成一种恶性循环,从而影响AIS溶栓治疗病人预后。Pearson相关性分析显示,CD62P、PAC-1水平与mRS评分均呈正相关。提示CD62P、PAC-1水平与AIS溶栓治疗病人预后不良的相关性。

综上所述,CD62P、PAC-1水平是影响急性脑梗死溶栓治疗预后不良的危险因素,与急性脑梗死溶栓治疗发生预后不良密切相关。