欧阳葵,梁培日,吴挺国,周德聪,陈 增,周经霞

颈动脉粥样硬化(carotid atherosclerosis,CAS)被认为是心血管系统的低度炎症性疾病。动脉内膜中层厚度(intima-media thickness,IMT)和颈动脉斑块是与心脑血管疾病风险增加相关指标[1-2]。在脑梗死的全部病因中,CAS占到15%～20%[3]。脂类是动脉斑块的主要成分,西医主要通过规避危险因素和使用他汀类调脂药物对颈动脉粥样硬化进行干预。他汀类药物具有“多向性效应”,除了具有调血脂作用,亦具有多种调脂外作用,包括抑制炎性递质的释放及炎症细胞浸润、抑制血管平滑肌增殖、改善血管内皮功能、改善凝血-纤溶系统、稳定斑块等[4-5]。中医学治疗颈动脉粥样硬化斑块通常从“瘀”立论,治疗手段颇为多样化,其中以中药和针灸的应用最为广泛。本研究探讨采用血栓通及穴位针灸治疗颈动脉粥样硬化易损斑块及对血脂水平的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

纳入2020年6月—2021年6月100例颈动脉粥样硬化易损斑块病人。纳入标准:1)颈动脉血管超声检查IMT>1.2 mm,粥样硬化斑块数≥1个,且为低回声或混合回声斑块;2)首次就诊,既往无相关用药史;3)肝肾功能正常。排除标准:1)中等回声及强回声斑块;2)对他汀类药物及血栓通过敏;3)因甲状腺疾病、肾病综合征等疾病继发高胆固醇血症;4)对针灸有禁忌等。将入选病人随机分为两组,每组50例。研究组,男27例,女23例;年龄44～82(64.35±6.15)岁;基础疾病:糖尿病18例,高血压24例,高脂血症15例。对照组,男29例,女21例;年龄46～79(65.09±8.41)岁;基础疾病:糖尿病21例,高血压22例,高脂血症17例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准,且病人均知情同意。

1.2 方法

对照组治疗方案。口服阿托伐他汀钙片(辉瑞制药有限公司,国药准字H20051408,规格:20 mg),每次2片,每晚1次,7 d为1个疗程,共观察4个疗程。研究组在对照组治疗方案基础上联合以下治疗方案,即注射用血栓通(广西梧州制药集团股份有限公司,国药准字Z20025652,规格:每支100 mg)静脉输注,每次500 mg与生理盐水或10%葡萄糖注射液混合,每日1次,7 d为1个疗程,每个疗程结束后休息2 d,2个疗程后改为口服血栓通胶囊(哈尔滨珍宝制药有限公司,国药准字Z20025972,规格:每粒0.18 g),每次2粒,每日3次,7 d为1个疗程,连续观察2个疗程。针灸方案为主穴选取人迎、足三里、丰隆,阴虚风动加风池,风痰阻络加丰隆,气虚血瘀加气海。针灸前局部消毒皮肤,使用0.30 mm×40 mm一次性无菌毫针快速直刺进针,均行捻转泻法,得气后留针30 min,每日1次,7 d为1个疗程,每个疗程结束后休息2 d,共观察4个疗程。

1.3 观察指标

1)血脂水平:治疗前及治疗4个疗程后抽取空腹肘静脉血3 mL,检测总胆固醇(total cholesterol,TC)、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)及高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)。2)颈动脉IMT:两组病人治疗前及治疗后随访1年使用日本日立ARIETTA-70彩色多普勒超声检测IMT、斑块的个数和厚度。3)心脑血管事件:随访1年,记录心脑血管事件发生情况。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组治疗前后TC、LDL-C、HDL-C水平比较

治疗后,研究组TC、LDL-C水平均较治疗前降低(P<0.05),HDL-C水平升高(P<0.05),对照组TC、LDL-C水平较治疗前降低(P<0.05),HDL-C水平差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后研究组TC、LDL-C水平低于对照组(P<0.05),而HDL-C水平与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组治疗前后TC、LDL-C、HDL-C水平比较 单位:mmol/L

2.2 两组治疗前及随访1年后IMT值比较

治疗后,两组的IMT值均降低(P<0.05),研究组低于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前及随访1年后IMT值比较 单位:mm

2.3 两组治疗前及随访1年后颈动脉斑块情况比较

治疗后,研究组斑块数减少,斑块厚度减小(P<0.05),而对照组仅斑块厚度减小(P<0.05)。研究组斑块厚度小于对照组(P<0.05),而斑块数与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前及随访1年后颈动脉斑块情况比较

2.4 两组不良反应及心脑血管事件发生情况

两组观察期间均未出现明显不良反应,对照组出现短暂性脑缺血发作1例,两组未见其他心脑血管事件发生。

3 讨 论

颈动脉斑块的存在反映了整体的动脉粥样硬化负担,斑块可分为稳定斑块和易损斑块,易损斑块具有破裂倾向,容易引起急性血管事件。对于易损斑块通过减小IMT,减小斑块厚度,减少斑块数目,可提高其稳定性。

西医和中医在治疗CAS斑块方面均有各自的一套理论与手段。美国《2017 年血脂异常管理与动脉粥样硬化疾病预防指南》将他汀类药物推荐为LDL-C达标的首选药物[6]。既往研究表明,他汀类药物强化治疗12个月可使颈动脉斑块缩小8.8%[7]。西医认为,动脉内部通常是光滑且通畅的,但在肥胖、吸烟、高血压、高血脂、糖尿病等危险因素的影响下,血管内皮功能出现损伤,通透性增加,导致富含胆固醇的LDL进入血管内膜层,并形成ox-LDL,而ox-LDL可使上皮细胞脱落以及促进泡沫细胞形成。泡沫细胞沉积在血管壁形成脂质条纹,并引发炎症反应。炎症反应会促进内皮黏附分子的形成,同时促使血管平滑肌从中膜迁移至内膜,并分泌大量细胞外基质。有研究结果亦显示,对照组单用阿托伐他汀治疗后,斑块的稳定性得到一定的提高,这些细胞外基质覆盖在脂质表面形成纤维帽,从而形成斑块[8-9]。因此,采用他汀类调脂药物具有重要的意义。

中医学中虽无CAS这一病名,但当代医家认为本病与“瘀血”“脉痹”“人迎脉积”等有一定的相似性。其病位在血脉,病因无外乎为年高体虚,饮食劳逸调摄失宜,喜食肥甘厚味之品,七情不遂等,致脏腑功能失调,阴阳失衡,气机紊乱,湿浊痰饮内停,使血行不畅,日久则“瘀”。“瘀”则痹阻经络,随着病程迁延可变生中风等诸症,危及性命。注射用血栓通是以三七总皂苷为主要成分的活血化瘀类中药制剂。现代药理研究表明,三七总皂苷具有改善血液流变学、扩张血管、抗炎、保护血管内皮等作用[10]。动物实验明确证实三七总皂苷具有抗动脉粥样硬化活性[11]。针灸是一种外治疗法,研究表明,针灸可能通过调节脂质代谢、抑制炎症、改善血管内皮功能、抗血栓形成、调节免疫平衡等途径达到治疗动脉粥样硬化的目的[12]。

本研究结果显示,与对照组比较,尽管研究组的斑块数目减少差异无统计学意义,但斑块厚度和IMT进一步减小。提示注射用血栓通联合针灸治疗CAS易损斑块,通过内治与外治相结合,可有效提升临床疗效。与使用血栓通相比,针灸治疗更为复杂,关键之处在于选穴。从中医学“经络学说”来看,颈动脉居于足阳明胃经之“人迎脉”[13],“人迎穴”在治疗CAS斑块方面具有重要地位。阳明经为多气、多血之经,易化热化火,CAS病人痰瘀日久化热化火,火热以气血为载体,循经燔伤血脉。故研究选取阳明经穴位作为主穴,按“以辨病为主,辨证为辅”的原则,在阳明经上人迎、足三里、天枢的基础上辨证取穴,如阴虚风动加风池,风痰阻络加丰隆,气虚血瘀加气海,旨在推动运化,通利血脉,行滞化瘀。

动物实验表明,针刺人迎穴可使血压明显下降[14],这提示针刺人迎穴可调和气血,纠正血脉妄行。电针刺激丰隆、足三里可调控脂代谢相关基因[15]。这为该套针灸方案治疗CAS易损斑块的适用性提供了现代医学证据。而该研究亦证明,血栓通联合针灸治疗可进一步降低TC、LDL-C水平。LDL-C升高被认为是动脉粥样硬化形成的病理基础,LDL-C降低1 mmol/L可将主要心血管事件的5年发生率降低约20%[16]。可见,血栓通及针灸治疗在降低LDL-C方面可为CAS易损斑块病人的预后带来获益,然而,随访发现两组的心脑血管事件发生率并无明显差异,这可能与随访时间较短有关。

综上所述,血栓通联合穴位针灸治疗颈动脉粥样硬化易损斑块具有良好的调脂作用,可有效减小IMT,减小斑块厚度,提高斑块的稳定性。