姜俊辰,王革生,王 乐,周玉嘉,张 帆,刘佳霖

慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma,CSDH)是指发生在硬脑膜与蛛网膜之间的血肿,血肿在头部受到创伤后数周(3周以上)出现者称为慢性硬膜下血肿,多好发于70岁以上的老年人[1]。手术治疗是硬膜下血肿的首选治疗方法[2],手术治疗硬膜下血肿主要是通过清除硬膜下间隙的血肿,使脑组织表面能够与硬脑膜脏层内表面进行贴合,使其结构恢复正常[3]。临床上几种常用的手术方式包括开颅血肿清除术、神经内镜手术、钻孔引流术等,但5%～33%的病人术后会复发,需要再次手术[4-7]。在英国和爱尔兰,95%的外科医生,首选通过药物保守治疗硬膜下血肿病人[8],故通过使用药物来减少手术复发及并发症等方面逐渐成了硬膜下血肿研究领域的热点。Tong等[9]在一项符合加强流行病学观察性研究报告质量(STROBE)的回顾性研究中观察中药(CHM)非手术治疗对硬膜下血肿的临床疗效,结果显示中药能够明显改善硬膜下血肿病人的临床疗效,减轻病人的痛苦。同时既往文献也提到过用血府逐瘀汤、补阳还五汤等中药复方治疗硬膜下血肿的案例[10-13]。本课题组在临床研究中发现硬膜下血肿病人发病后停用抗栓药物,同时给予活血化瘀药物进行治疗,可以取得较好的临床疗效,展现出中医药所具有的独特优势,因此,本研究通过回顾性病例对照研究,探讨手术结合活血化瘀药物治疗硬膜下血肿的临床疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2010年1月—2021年3月在北京中医药大学东方医院脑病三科(神经外科)治疗的慢性硬膜下血肿病人137例为研究对象,根据其治疗方式的不同分为:消瘀康胶囊手术组(38例)、消瘀康胶囊保守组(18例)、非消瘀康胶囊手术组(40例)、非消瘀康胶囊保守组(41例)。4组病人在性别、年龄、出现不适就诊时间、基础疾病等方面比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。详见表1。本研究通过北京中医药大学东方医院伦理委员会批准(审批号:JDF-IRB-2020033002)。

表1 各组病人临床资料比较

1.2 纳入标准

1)中医诊断,符合慢性硬膜下血肿《中医病证诊断疗效标准》[14],即头部外伤后出现头痛、恶心呕吐、躁动不安、意识障碍、昏迷不醒等为主要表现。2)西医诊断标准,符合《临床诊疗指南-神经病学分册》[15],即病人呈进行出现的头痛,乏力,半身不遂,言语不利,偏深感觉障碍,同时头颅CT证实颅内硬膜下出血改变;年龄≥18岁。3)病历记录及影像学资料完整。4)病人和家属均知情同意,并签署知情同意书。

1.3 排除标准

1)凝血障碍;2)合并严重器质性疾病者;3)不能明确首次发病时间的病人。

1.4 治疗方法

所有入组病人均接受慢性硬膜下血肿的标准治疗,即补液加立普妥促进血肿吸收。在出现脑疝、神经功能障碍及中线移位超过1 cm时进行手术。手术具体方案:钻1个骨孔,硬膜下置管,引流24～48 h,引出液不多时拔除。消瘀康胶囊手术组和消瘀康胶囊保守组在标准治疗的基础上加服消瘀康胶囊(青海益欣药业有限责任公司,国药准字:Z20026074),每次4粒,每日3次。消瘀康胶囊由当归、苏木、木香、赤芍、泽兰、乳香、地黄、泽泻、没药、川芎、川木通、川牛膝、续断、炙甘草、红花、香附、桃仁等组成。

1.5 观察指标

观察病人出入院时格拉斯哥昏迷量表(GCS)、Markwalder的慢性硬膜下血肿病人分级(MGS-GCS)评分[16]、中医证候评价量表等量表评分。观察病人出入院血肿量,应用多田公式(Coniglobus formula)计算出血量(V):V=a×b×c×1/2(a为最大血肿面积层面血肿的最长径;b为最大血肿面积与最长径垂直的最长径;c为CT片中出现出血的层面数),计算病人服药前及服药后血肿的变化。

1.6 疗效评价标准

1.6.1 西医影像学评价标准

头部CT,应用多田公式计算病人出入院血肿的变化。并根据血肿量变化将其分为无效、有效、良好效果、显著疗效。无效:治疗结束后影像学检查时,发现血肿减少<50%,或者在治疗过程中发现临床神经症状与体征加重合并或不合并血肿持续扩大,必须进行手术治疗的病人;有效:血肿较治疗前减少50%～75%;良好效果:血肿较治疗前减少>75%～90%;显著疗效:血肿较治疗前减少90%以上。

1.6.2 中医预后评价标准

参照中风病中医证候量表进行中医证候评价,以气虚症为主的证候要素气短乏力、面色晄白、自汗、肢体肿胀删除,加入头痛、头晕、面色、肤色、神志,可以体现慢性硬膜下血肿发病时气滞血瘀证候特点的要素。疗效评定标准,基本恢复:证候评分≥81%;显著进步:证候评分56%～<81%;进步:证候评分36%～<56%;稍进步:证候评分11%～35%;无变化:证候评分<11%;恶化:证候评分(包括死亡)负值。

1.7 统计学处理

2 结 果

2.1 各组GCS评分结果

各组入院时GCS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。消瘀康胶囊手术组、消瘀康胶囊保守组、非消瘀康胶囊手术组出院时GCS评分较入院时升高,且消瘀康胶囊手术组出院时GCS高于其他3组,差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 各组病人出入院时GCS评分比较[M(IQR)] 单位:分

2.2 各组MGS-GCS评分比较

各组入院时MGS-GCS评分比较差异无统计学意义(P>0.05),出院时MGS-GCS评分较本组入院时均降低,且消瘀康胶囊手术组较其他3组降低更明显,差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

2.3 各组中医证候量表评分比较

各组入院时中医证候量表评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。各组出院时中医证候量表评分较入院时下降,且消瘀康胶囊手术组下降较其他3组更明显,差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

2.4 各组中医证候疗效

消瘀康胶囊手术组中医证候疗效总有效率高于其他3组(χ2=36.19,P<0.05),手术结合消瘀康胶囊对于治疗硬膜下血肿有较好的临床疗效。详见表5。

表5 各组病人中医证候疗效比较 单位:例(%)

2.5 各组CT血肿量评价

消瘀康胶囊手术组血肿减少总有效率高于其他3组(χ2=37.599,P<0.05)。详见表6。

表6 各组CT血肿量减少评价 单位:例(%)

3 讨 论

CSDH是神经外科常见的疾病之一[17],我国CSDH的发生率为5%,且65岁以上的老年人年发病率是其的两倍。针对CSDH的病因尚未形成统一意见[18],CSDH的起源与发展是多因素共同参与的结果,新证据表明CSDH是炎症、血管生成、局部凝血、复发性微出血和渗出物相互交织的复杂途径。而目前对于CSDH的治疗方法主要为手术治疗,手术治疗多以钻孔引流的手术方法为主[19],但老年CSDH病人体质较弱并伴有多种慢性基础病和术后并发症,导致术后病死率和致残率分别为30%和3%～12%,术后复发率为达0.36%～33.3%[19-20]。因此,如何减少术后并发症和复发率成为目前治疗CSDHD的关键。

中医学理论认为“先天生后天,后天养先天”,脾胃和肾的关系密切,而“肝肾同源”则说明肝与肾存在紧密联系,心肺同属上焦,心主血、肺主气,调畅和调配周身的血液运行。可见五脏六腑是一个有机整体,不能割裂,而如果出现郁滞、瘀血,则可影响到各个器官。如果机体头部出现跌扑损伤,瘀血阻滞头部,势必影响气机的通畅,所谓“气行则血行,气滞则血阻”,故临床多见瘀血与气滞相伴而出现。而瘀血阻滞气机的同时,更会影响三焦气化,水液代谢失常,故水停凝滞于经隧之处,所谓“血不利则为水,水停则血亦滞”,故瘀血与水饮亦相随而产生。瘀血、气滞、水停形成恶性循环,互相牵制而交缠为病,可导致血溢脉外,发为本病。故活血化瘀法是治疗CSDH的主要治法。消瘀康胶囊是在桃红四物汤的基础上加减所得,方中桃仁、红花、赤芍、川芎活血化瘀、通络止痛;地黄、当归养血益阴、清热活血;乳香、香附、木香、没药活血行气止痛,消肿生肌;续断、苏木补肾强骨、祛瘀消肿止痛;炙甘草调和诸药、缓急止痛。全方活血与行气相伍,祛瘀与养血兼施,使瘀血去、新血生,同时加以木通、牛膝、泽兰、泽泻以达到利水消肿,引血下行之效。故本研究将具有活血化瘀作用的消瘀康胶囊与手术方法结合观察CSDH临床疗效,以期为降低CSDH术后病人的复发率,提高病人的生存质量提供方案。

本研究结果显示,入院时4组GCS评分、MGS-GCS评分、中医证候量表评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05);消瘀康胶囊手术组、消瘀康胶囊保守组、非消瘀康胶囊手术组出院时较入院时GCS评分升高,差异有统计学意义(P<0.05)。4组出院时较入院时MGS-GCS评分、中医证候量表评分均降低,差异有统计学意义(P<0.05);出院时,消瘀康胶囊手术组与其他3组中医证候疗效总有效率、CT血肿量总有效率差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述,手术结合活血化瘀法可以改善CSDH病人的血肿量,提高疗效,进而提高病人的生存质量。但本研究存在一定的局限性,如样本量过少,使用活血化瘀药时机的选择等方面也有待进一步研究。