马翔宇,张 华,王瑞敏,赵育洁

心血管结构的变化,不良生活习惯导致的缺血性心脏病增加,使老年高血压、心脏瓣膜病增加,逐渐成为心力衰竭(heart failure,HF)发病率增加的重要影响因素。在世界范围内,心力衰竭病人的数量逐年增加[1-3]。一些心力衰竭的观察性研究显示,29%的心力衰竭病人年龄在80岁以上;此外,老年心力衰竭病人的一个特征是女性更易发生射血分数保留型心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction,HFpEF)[4]。心力衰竭病人的增加势必加重社会医疗负担。因此,建立一种早期诊断、灵敏高效的诊断方法十分必要。为此,Reddy等[5]提出了H2FPEF评分系统,该系统可以用来诊断症状性充血病人是否为HFpEF,具有较高的敏感性和特异性。该评分基于6个临床特征或超声心动图参数进行加权评分,分值为0～9分[6]。尽管他们证明了该评分诊断HFpEF的有效性已被证实,但该评分与心血管事件预后的相关性尚不清楚。因此,本研究评估H2FPEF评分在预测HFpEF病人心血管事件预后中的价值,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性选择2019年1月—2020年12月在郑州市第七人民医院住院治疗的心力衰竭病人748例。纳入标准:1)HFpEF诊断符合欧洲心脏病学会(ESC)指南;2)具有典型心力衰竭的症状或体征,左室射血分数(LVEF)≥50%;3)N末端B型脑钠肽(NT-proBNP)>125 pg/mL;4)超声心动图符合以下至少一条:左室肥厚和/或左心房扩大;存在心脏舒张功能异常证据。排除标准:1)严重的心脏瓣膜病;2)经治疗后LVEF≥50%;3)急性心肌梗死;4)肾小球滤过率(eGFR)<30 mL/(min·1.73 m2);5)临床资料不全。根据纳入与排除标准排除了345例病人,原因如下:严重的心脏瓣膜疾病118例,慢性肾衰竭和血液透析76例,不符合HFpEF诊断标准83例;去除68例临床资料不全的病人,最终纳入403例HFpEF病人。入组病人年龄(72.4±9.1)岁,男233例(57.8%);收缩压(129.3±21.1)mmHg,舒张压(70.7±12.8)mmHg。所有病人在入组前均签署书面知情同意书。本研究方案经郑州市第七人民医院伦理委员会批准。

1.2 临床资料

入组病人于入院当天收集基线资料,包括年龄、性别、体重、吸烟史、高血压、糖尿病等既往病史、院外服药情况等。高血压定义为收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg,或正在服用降压药物。糖尿病定义为有糖尿病症状且随机血糖浓度≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L或正在服用降糖药物。血脂异常定义为低密度脂蛋白胆固醇≥3.6 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇≤1.04 mmol/L或三酰甘油≥1.7 mmol/L或因血脂异常而服药。所有病人入院次日取空腹静脉血送检,内容包括血红蛋白、清蛋白、血肌酐、尿酸、血尿素氮、eGFR、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、三酰甘油、甲状腺功能、NT-proBNP等指标。超声心动图在病人入院24 h内完成,记录LVEF、左房内径(LAD)、左室舒张末期内径(LVEDD)、左室舒张早期快速充盈的峰值速度(E)与二尖瓣环舒张早期峰值速度(e′)之比(E/e′)和肺动脉压(PAP)。

1.3 H2FPEF评分

H2FPEF评分由6个临床特征或超声心动图参数构成,共9分。其中,年龄>60岁、口服2种及以上降压药物、超声心动图E/e′值>9、PAP>35 mmHg各计1分,体质指数(BMI)>30 kg/m2计2分,心房颤动计3分。计算所有病人H2FPEF评分,根据得分,分为低分组(0～3分)、中间组(4～6分)、高分组(7～9分)。

1.4 终点事件与随访

研究的主要终点事件是心血管死亡和心力衰竭失代偿入院。自病人出院后,每3个月以电话或门诊等方式对病人进行为期1年的随访,随访时记录终点事件,终点事件的判断由2名心内科医师共同决定。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 基线资料比较

403例HFpEF病人,年龄(72.4±9.1)岁,男233例(57.8%)。根据H2FPEF得分分为3组,低分组165例(40.9%)、中间组170例(42.2%)、高分组68例(16.9%)。相较于低分组,中间组和高分组的男性比例、BMI、LAD、PAP、NT-proBNP、心房颤动比例、β受体阻滞剂使用比例均升高(P<0.05);血红蛋白水平仅中间组高于低分组(P<0.05)。而慢性肾脏病比例、美国纽约心脏病协会(NYHA) 心功能Ⅲ/Ⅳ级比例、袢利尿剂比例方面,高分组高于中间组(P<0.05);糖尿病比例方面,高分组低于中间组(P<0.05)。高分组相较于低分组有着更高的醛固酮受体拮抗剂(MRA)及血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)使用比例等(P<0.05)。其余指标3组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。3组病人的基线特征详见表1。

2.2 终点事件

随访期间,共41例(10.2%)病人发生心血管死亡事件,83例(20.6%)病人发生心力衰竭失代偿入院事件。H2FPEF得分越高,病人心血管死亡事件和心力衰竭失代偿入院事件的发生率越高(P<0.001)。详见表2。

表2 各组终点事件比较 单位:例(%)

2.3 Logistic回归分析

单因素Logistic回归分析表明,对于心血管死亡事件,H2FPEF评分、慢性肾脏病均是其危险因素[HR=1.324,95%CI(1.162,1.509),P<0.001;HR=2.434,95%CI(1.354,4.377),P=0.003];对于心力衰竭失代偿入院事件,H2FPEF评分、慢性肾脏病是其危险因素[OR=1.204,95%CI(1.085,1.336),P<0.001;OR=2.190,95%CI(1.383,3.467),P=0.001]。多因素Logistic回归分析表明,H2FPEF评分、慢性肾脏病是心血管死亡事件和心力衰竭失代偿入院事件的独立预测因子。详见表3、表4。

表3 心血管死亡事件影响因素的Logistic回归分析

表4 心力衰竭失代偿入院事件影响因素的Logistic回归分析

3 讨 论

随着人口老龄化进程加速,我国的心力衰竭病人越来越多,平均每年有200万人新诊断为心力衰竭[7]。HFpEF是心力衰竭的一种重要表现形式。在国外,因左室收缩功能不全导致的射血分数降低型心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction,HFrEF)病人住院的数量在1987—2001年的15年间没有显著变化,然而HFpEF的比例却从38%增加到54%[8]。此外,HFpEF的患病率和发病率随年龄的增长而增加,同时也有研究表明,HFpEF在女性中的发病率明显高于男性[9-10]。据报道,HFpEF病人与HFrEF病人有相近的死亡率和同样高的再住院率[11]。对于HFpEF,既往研究报道血钠浓度[12]、血钾浓度[13]以及脉压[14]是HFpEF预后的有效预测因素。目前HFpEF的发病机制尚不明确,除诊断与治疗外,有效地预测HFpEF预后仍是一大难题,在这种情况下,建立一个新的风险分层工具是心血管界的当务之急。

在本研究中发现:HFpEF病人H2FPEF高分组发生心血管死亡事件和心力衰竭失代偿入院事件的概率升高,多因素Logistic回归分析表明,H2FPEF评分和慢性肾脏病是HFpEF临床不良结局的独立预测因素。有研究表明,H2FPEF评分能够有效预测处于代偿状态但伴有一个或多个心血管危险因素的门诊病人发生心力衰竭相关不良事件的可能性[15]。H2FPEF评分不仅能够帮助鉴别不明原因呼吸困难的原因是否为HFpEF,也能够较好地预测心力衰竭病人的预后。

高分组男性比例最高,这可能是由于肥胖的影响。中间组和高分组的BMI明显于低分组高,过高的BMI增加促炎性内脏脂肪和血流动力学压力,从而影响HFpEF病人的预后。中间组和高分组β受体阻滞剂应用比例高于低分组,该类药物的使用或许也是BMI增高的原因之一[16]。H2FPEF评分越高,慢性肾脏病的患病率越高。慢性肾脏病已被证实是心房颤动的危险因素,较高的慢性肾脏病患病率必然会提高心房颤动的发生风险[17],从而使得H2FPEF评分升高。随着H2FPEF分值升高,心房颤动的比例也增大,尤其是高分组,全部的病人均有心房颤动。一项纳入53 969例心力衰竭病人的 Meta分析表明,无论病人左室收缩功能如何,心房颤动可增加心力衰竭病人的死亡风险[18]。相较于HFrEF,心房颤动与HFpEF的关系更加紧密,两者通常共同存在,互为因果,且在病理生理学、发病机制和危险因素等方面存在共通之处[19-20]。目前,超声心动图作为一种简便易行且可靠的技术被广泛用于HFpEF的诊断、治疗和预后评估。美国超声心动图学会(ASE)/欧洲协会心血管影像协会(EACVI)指南推荐使用多项超声心动图的参数来评估HFpEF病人的预后[21],这些参数包括左室肥厚、左房容积、E/e′、三尖瓣反流峰值流速、右室功能和整体纵向应变(GLS)。当间隔部e′<7 cm/s或游离壁e′<10 cm/s、平均E/e′>14、左房容积指数>34 mL/m2和三尖瓣反流峰值速度>2.8 m/s时,可以诊断为舒张功能异常。左室肥厚、E/e′升高PAD升高常同时存在,这种心脏的异常状态可增加HFpEF病人心力衰竭失代偿入院风险。本研究包含了E/e′和PAP,PAP随着H2FPEF分值的升高而升高。用超声心动图所测得动脉阻力及波动方面的相关指标可能是今后评估HFpEF病人预后的新方向[14]。

综上所述,H2FPEF评分是一个独立且有效预测HFpEF病人心血管死亡和心力衰竭失代偿入院事件的指标。H2FPEF的组成参数均为常见临床指标,计算简便,评分简单,成本低廉,临床应用效果好,具有广泛的应用前景。然而,本研究仍存在一定不足,首先,本研究为单中心研究,样本量偏小;其次,只有心房颤动存在时H2FPEF评分达到7～9分的高分,心房颤动对HFpEF的预后有不良影响。因此,本研究观察到的H2FPEF评分和心血管事件发生的关系也可能是反映了心房颤动的不良影响。这些不足有待于在今后的进一步深入研究中解决。