许泽祥,郭 鑫,韦美玉,张 晴,马艳坤,高志胜,滕 震

急性胸痛指突发性胸痛,引起胸痛的原因很多,严重的突发性胸痛可能会致命,急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)、急性肺动脉栓塞(acute pulmonary embolism,APE)、急性主动脉夹层(acute aortic dissection,AAD)是临床上最常见的3种致死性胸痛,均具有起病急、进展快、死亡率高等特点[1]。上述3种疾病临床症状相似,又相互交叉,且有时临床症状不典型,心电图、心脏彩超、实验室检查等方面无强有力的鉴别指标,容易混淆,但其治疗方法不同,甚至存在抗栓、止血的治疗矛盾,需尽早进行区分鉴别[2]。前期研究发现,AMI、APE、AAD所致急性胸痛病人的血清D-二聚体、超敏肌钙蛋白I(high-sensitivity cardiac troponin I,hs-cTnI)、N末端脑钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)水平存在明显差异[3]。且在以上3种致死性胸痛中,临床多个研究单独对D-二聚体、hs-cTnI、NT-proBNP进行分析,发现各指标单独应用在鉴别诊断急性胸痛病因方面具有重要应用价值[4-5]。但尚鲜有研究对不同致死性胸痛同时统计分析3种检测指标的研究,为进一步探讨3种检测指标的应用价值,本研究探究D-二聚体、hs-cTnI、NT-proBNP水平变化与AMI、APE、AAD病情危险程度的关系及预测预后的价值。

1 资料与方法

1.1 观察对象

选取2018年1月—2020年12月就诊的126例急性胸痛病人,经冠状动脉造影、主动脉CT血管成像或肺动脉CT血管成像或心肌损伤标志物明确诊断为AMI(AMI组,51例)、APE(APE组,42例)、AAD(AAD组,33例)。纳入标准:1)参照《急性胸痛急诊诊疗专家共识》[6]诊断为急性胸痛,并经冠状动脉造影、主动脉CT血管成像或肺动脉CT血管成像明确诊断为AMI、APE、AAD;2)就诊后即刻行床旁血液标本采集;3)病人及家属知晓本研究,已签署同意书。排除标准:心房颤动;甲状腺功能亢进或减低;合并恶性肿瘤;严重静脉曲张;长期卧床;近2周口服抗凝药物;近期有外科手术史;严重感染;严重肝、肾功能不全;自身免疫性疾病;严重肺功能损伤等。本研究经沧州市中心医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法

所有病人均于就诊后即刻行床旁血液标本采集,采集外周静脉血3 mL,以3 500 r/min转速离心处理5 min后取血清,采用日本三菱Pathfast化学发光免疫分析仪及配套试剂,以化学发光免疫法测定血清D-二聚体、hs-cTnI、NT-proBNP水平,检测操作均由专业人员严格按照试剂盒说明书完成。所有病人均参照《急性胸痛急诊诊疗专家共识》[6]给予对症治疗。

1.3 观察指标

1)3组一般资料,包括性别、年龄、体质指数、合并症、吸烟史、饮酒史、心血管病史、血清D-二聚体、hs-cTnI、NT-proBNP水平。2)3组不同病情危险程度病人血清D-二聚体、hs-cTnI、NT-proBNP水平,病情危险程度通过病史、心电图、年龄、危险因素、肌钙蛋白(history,electrocardiogram,age,risk factors,troponin,HEART)[7]评分判定,总分为10分,0～3分为低危,4～6分为中危,7～10分为高危。分析血清D-二聚体、hs-cTnI、NT-proBNP与AMI、APE、AAD病人HEART评分的关系。3)统计3组病人入院28 d内预后情况,通过格拉斯哥预后量表(GOS)评估预后,分为死亡、植物生存、重度残疾、轻度残疾、恢复良好5个等级,将恢复良好、轻度残疾判定为预后良好,死亡、植物生存、重度残疾判定为预后不良;并比较3组不同预后病人入院时血清D-二聚体、hs-cTnI、NT-proBNP水平,分析各指标预测AMI、APE、AAD病人预后的价值。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 各组临床资料、血清指标水平比较

3组病人性别、年龄、体质指数、合并症、吸烟史、饮酒史、心血管病史比较,差异均无统计学意义(P>0.05);APE组血清D-二聚体水平较AAD组、AMI组高(P<0.05);AMI组血清hs-cTnI水平较APE组、AAD组高(P<0.05);APE组血清NT-proBNP水平较AAD组、AMI组高(P<0.05)。详见表1。

表1 各组临床资料、血清学指标水平比较

2.2 3组不同病情危险程度病人血清指标水平比较

AMI组、APE组、AAD组血清D-二聚体、hs-cTnI、NT-proBNP水平均随病情危险程度增高呈逐渐升高趋势,各组内不同病情危险程度病人血清指标水平比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 3组不同病情危险程度病人血清指标水平比较

2.3 血清各指标水平与HEART评分的相关性

经Pearson相关性分析显示,血清D-二聚体、hs-cTnI、NT-proBNP与AMI(r值分别为0.679,0.763,0.655,均P<0.000 1)、APE(r值分别为0.821,0.652,0.728,均P<0.000 1)、AAD(r值分别为0.814,0.691,0.760,均P<0.000 1)病人HEART评分均呈正相关。详见图1～图3。

图1 血清各指标水平与AMI病人HEART评分的相关性

图2 血清各指标水平与APE病人HEART评分的相关性

图3 血清各指标水平与AAD病人HEART评分的相关性

2.4 3组不同预后病人入院时血清各指标水平比较

AMI组、APE组、AAD组预后不良病人入院时血清D-二聚体、hs-cTnI、NT-proBNP水平均较预后良好病人升高(P<0.01)。详见表3。

表3 3组不同预后病人入院时血清各指标水平比较

2.5 血清各指标预测AMI、APE、AAD预后的价值

分别以AMI组、APE组、AAD组预后不良病人为阳性样本,以各组预后良好病人为阴性样本,绘制入院时血清D-二聚体、hs-cTnI、NT-proBNP预测AMI、APE、AAD预后不良的ROC曲线,结果显示,血清D-二聚体、hs-cTnI、NT-proBNP预测AMI预后不良的曲线下面积(area under the curve,AUC)分别为0.907,0.806,0.914,对应截断值分别为0.92 μg/mL、8.16 ng/mL、672.72 pg/mL;血清D-二聚体、hs-cTnI、NT-proBNP预测APE预后不良的AUC分别为0.748,0.767,0.836,对应截断值分别为4.49 μg/mL、0.76 ng/mL、3 269.85 pg/mL;血清D-二聚体、hs-cTnI、NT-proBNP预测AAD预后不良的AUC分别为0.859,0.793,0.604,对应截断值分别为2.11 μg/mL、0.12 ng/mL、192.06 pg/mL。详见表4及图4～图6。

图4 血清各指标预测AMI预后的ROC曲线

图5 血清各指标预测APE预后的ROC曲线

图6 血清各指标预测AAD预后的ROC曲线

表4 血清各指标预测AMI、APE、AAD预后的价值

3 讨 论

AMI、APE、AAD是严重危及病人生命安全的急性致死性胸痛疾病,AMI、AAD属于心血管危重症,多以剧烈胸痛为主要表现,APE是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的急性肺循环障碍综合征,也可以胸痛为首发症状,且主观干扰因素较多,致使3种疾病鉴别诊断较困难[8-9]。因此,致死性胸痛的早期病因诊断是临床重点关注内容。

目前,生物学指标在急性胸痛早期鉴别诊断中的作用越来越受到临床重视,较常用的指标有D-二聚体、hs-cTnI、NT-proBNP等[10]。本研究发现,APE病人血清D-二聚体水平明显高于AAD、AMI病人,APE病人肺动脉存在较多血栓,所产生的纤维蛋白高于AAD、AMI,APE病人凝血因子异常活跃,机体原有的凝血和纤维系统平衡被打破,纤溶系统被激活,形成继发性纤溶,D-二聚体为继发性纤溶过程中的特异性产物[11],因此APE病人D-二聚体水平升高更明显。本研究结果显示,AMI病人血清hs-cTnI水平高于APE、AAD病人,这可能与hs-cTnI水平变化与AMI病人心肌细胞损伤严重程度密切相关有关。hs-cTnI是反映心肌损伤的重要血清学标志物,其含量于心肌损伤后短时间内迅速升高,且其特异度不受骨骼肌损伤、肾脏疾患、剧烈运动等影响,适用范围广,而AMI病理特征为心肌损伤[12],APE、AAD引起的心肌损伤相对较轻,因此AMI血清hs-cTnI水平升高更明显。当心室肌细胞受到压力或牵张刺激后大量分泌B型利钠肽原前体,可转化为脑钠肽和NT-proBNP,引起NT-proBNP含量增加[13]。本研究中APE病人血清NT-proBNP水平高于AAD、AMI病人,这可能在于APE导致肺动脉高压,导致右室容积扩张、压力负荷增加,对心室肌细胞承受的压力或牵张刺激更大,进而导致NT-proBNP升高更明显。

目前,临床关于血清D-二聚体、hs-cTnI、NT-proBNP鉴别诊断AMI、APE、AAD的研究已有很多[14],但上述指标评估AMI、APE、AAD病情危险程度及预测预后转归方向的研究较少。本研究对比分析发现,随着AMI、APE、AAD病人病情危险程度的增高,血清D-二聚体、hs-cTnI、NT-proBNP水平均呈现逐渐升高趋势,且各指标与病人HEART评分均呈正相关。其原因可能在于AMI、APE、AAD等均可打破机体凝血和纤维系统平衡,激活纤溶系统,且均会引起心肌细胞损伤,导致血清D-二聚体、hs-cTnI、NT-proBNP水平升高[15-16],随着病情加重,对纤溶系统的影响及心肌细胞损伤增加,各指标水平升高更明显。有报道指出,D-二聚体、NT-proBNP在预测AMI病人不良心血管事件发生风险方面具有一定价值[17-18]。本研究进一步探究了不同预后AMI、APE、AAD病人的血清D-二聚体、hs-cTnI、NT-proBNP水平,结果发现预后不良病人入院时各指标水平高于预后良好病人,提示上述指标变化可能与AMI、APE、AAD病人预后转归有关。通过ROC曲线分析,发现血清D-二聚体、hs-cTnI、NT-proBNP在预测AMI、APE、AAD预后方面均具有一定价值,参照本研究结果可对病人预后行预测,如对于AMI病人,当血清D-二聚体水平为0.92 μg/mL时,预测病人预后不良的敏感度、特异度分别为88.89%、78.79%,而对于APE病人,血清D-二聚体水平为4.49 μg/mL时,预测病人预后不良的敏感度、特异度分别为54.55%、90.32%。可见,早期检测血清D-二聚体、hs-cTnI、NT-proBNP在预测病人预后转归方面具有一定价值,有助于指导临床制定更完善的治疗方案。

综上可知,AMI、APE、AAD所致急性胸痛病情危险程度与血清D-二聚体、hs-cTnI、NT-proBNP水平密切相关,早期检测各指标水平在预测病人预后转归方面具有一定价值。但本研究仅检测了血清D-二聚体、hs-cTnI、NT-proBNP的基础值,未进行动态观察,各指标随着病人预后改善的变化趋势尚未明确,仍需通过动态随访研究深入探讨。