刘璐瑶,张 宁,张高静,刘新灿,陈 云,兰真真

冠心病(coronary heart disease,CHD)是由于冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄、阻塞引起心肌缺氧、坏死的心脏病。其可导致心力衰竭、猝死等,严重威胁着人类身心健康。中医学认为,冠心病属“胸痹”“心痛”范畴,其病机为心脉痹阻,病位在心,与脾、肝、肾均相关。在我国,冠心病病人死亡率逐年增加,且逐渐趋于年轻化[1-2],严重者可导致死亡。冠心病造成巨大的医疗和经济负担,是一个日益严重的公共健康问题。故更多有效的防治及康复措施亟待探索。增强型体外反搏(enhanced external counterpulsation,EECP)是欧洲心脏病学会(ESC)冠心病临床治疗指南推荐疗法[3]。该治疗手段安全、有效、成本低。经穴体外反搏是在EECP基础上,以经络理论为指导,将中药颗粒置于特定穴位,借助EECP气囊对穴位进行有效刺激。该方法通过对腧穴高频、持续、渗透的刺激使经络传感,产生血流动力学效应与神经体液调节作用,激发脏腑经气,达到行气活血、化瘀通络的目的。经穴体外反搏为中西医结合治疗冠心病及进行心脏康复提供了新的切入点[4]。类似的中医外治技术还包括艾灸、针灸、按摩、熏蒸、穴位贴敷等。本研究将对当前经穴体外反搏治疗冠心病的研究进行概述,并对经穴体外反搏穴位的选择进行探讨,以期为未来研究提供参考。

1 经穴体外反搏治疗冠心病的理论基础

冠心病的发生与寒邪入侵、年迈体虚等因素有关,临床表现为本虚标实,虚实夹杂。因此治疗时标实当泄,疏理气机,活血化瘀,辛温通阳,泄浊豁痰,尤要重视活血通脉;同时,衡量有无兼见肺、肝、肾等脏之亏虚,即要从整体出发,结合五脏,标本同治[5]。经穴体外反搏,遵循心脏搏动规律,对气囊有序充气、排气,调整全身血液再分布,增加心、脑、肾等重要脏器的血液灌注,改变冠状动脉血流速度及血流量,具有通脉和复脉作用,与中医整体观念契合。气囊压迫刺激穴位,使经络传感,激发经气,行气活血,益气养血,对冠心病病人的治疗具有良好的疗效[6-7]。

2 经穴体外反搏的穴位选择与依据

详细取穴位置与依据见表1。

表1 经穴体外反搏的穴位选择及依据

3 经穴体外反搏治疗冠心病的机制及应用

3.1 经穴体外反搏改善血流动力学

经穴体外反搏可在外界压力作用下产生双脉动血流,使血液快速灌注各个脏器,发挥活血作用。《内经》中阐述疾病发生之机制,是基于阴阳而最终归结到气血。《素问·调经论》谓疾病发生的基本病机是“气血不和”,在治疗中应贯彻“通补法”,纠正气血失调,气血流通即是补。节律性腧穴刺激,激发经气,助心行血,血行气畅,达到活血之效。EECP则可以通过影响局部血流动力学效应治疗动脉粥样硬化。通过影响血管内皮细胞(VECs)基因表达,促进受损VEC的结构和功能修复。此外,它还能抑制血管平滑肌细胞的增殖和迁移,抑制动脉粥样硬化的发生和进展,促进狭窄病变中侧支循环的生长,从而增加血液灌注[10]。其冠状动脉血液灌注增加符合中医“益气”概念。“益气”系补法之一。此外,脑血流改善[11],肾脏、眼功能也有改善。经穴体外反搏以通补法为原则使气血流通,脏腑充分滋养,各脏器有序运行,发挥功能,改善胸痹症状。

3.2 经穴体外反搏提升血流切应力

EECP可在短时间内实现血管舒张、收缩,影响血流速度,使切应力大小发生改变。低内皮剪切应力(EES)可促进血管内皮向动脉粥样硬化表型转变。Du等[12]选取健康年轻受试者,行EECP 治疗后检测股总动脉和股浅动脉的切应力,切应力明显增加且EECP使剪切应力的增加值适度,可带来无风险益处。此外,EECP诱导的血流切应力的增加还能够调整内皮形态,减轻炎症反应,促进血管形成[13],减少心肌缺血性损伤。适度增加血流切应力可产生类似中医“行气”的功效。行气是让体内的气恢复流畅运行,可推动机体气化过程,使精气津液等物质与能量的新陈代谢正常运行,全身气血调和,血脉通畅,各脏腑气血生成充盛,可持续推动气血运行,进入良性循环。

3.3 经穴体外反搏减轻炎症反应

冠心病病人血液中促炎因子升高,炎症刺激能够导致内皮功能受损,从而加重心绞痛进展。研究还发现,经穴体外反搏可降低促炎标志物超敏C反应蛋白(hs-CRP)的水平[7]。针灸对经穴的刺激作用可类比经穴体外反搏将中药放于穴位产生的刺激作用。针灸可有效降低血清炎性因子水平,如hs-CRP、白细胞介素6(IL-6)等,还能降低基质金属蛋白酶(MMPs)的分泌及血栓形成风险[14-15]。研究发现,心绞痛病人接受标准疗程的体外反搏治疗后,血液中的促炎因子明显减少,峰值流速变化率(ΔVpeak)、内皮依赖性血管舒张功能(FMD)显著改善,心绞痛的症状明显改善[13,16]。降低炎症反应归属于中医“养血”范畴,《景岳全书·血证论》提出:血灌溉一身,无所不及,滋脏腑,安神魂,润颜色,充营卫,津液得以通利。血衰则形萎,血败则形坏。经穴体外反搏对腧穴的刺激可祛除病邪,发挥抗炎功效,恢复体内正常功能的血液,减少组织结构的损伤,使得人体脏腑组织得到血液的充足濡养,组织功能得以恢复正常。

3.4 经穴体外反搏改善血管内皮功能

根据络病学说,由各种致病因素引起络气郁滞引发的内皮功能障碍是动脉粥样硬化的始动环节。在此基础上逐步形成络脉瘀阻为冠心病的常见病机,改善内皮功能尤为重要。血管活性物质由正常功能的内皮细胞分泌,能够维持血管舒缩功能。如:一氧化氮(NO)是舒血管物质,其分泌量减少,可引起冠心病病人冠状动脉收缩和痉挛,诱发心绞痛。内皮素-1(ET-1)是内皮功能障碍的主要驱动因素,其分泌增加可导致血管平滑肌细胞强烈收缩,引起心肌缺血缺氧。此外,ET-1产生的增加可促进动脉硬化发展[17]。研究表明,低内皮剪切应力可导致内皮功能障碍及NO、ET-1分泌失调,然而经EECP治疗后血浆NO水平增加,ET-1水平降低[18]。高脂血症可导致内皮功能与形态受损,是冠心病的重要危险因素。张丙义等[7]对比分析冠心病病人经穴体外反搏治疗前后血脂指标变化,发现与常规西药联合EECP治疗相比,经穴体外反搏联合常规西药治疗可更好地改善血脂指标,从而减轻高胆固醇血症所引起的内皮损伤。

3.5 经穴体外反搏减轻心肌重塑,改善心功能

连延华等[19]研究发现,EECP干预后A峰、E峰和左室射血分数(LVEF)值较对照组增高,心房收缩期末左心房内径(LA)和心室舒张期末左心室内径(LV)值较对照组降低,即EECP可有效阻抑心脏重塑,这可能是因为气囊序贯充气、排气,既能保证心脏充足的血液灌注,又能减轻心脏负荷,利于心脏射血,从而保障血氧供应,避免心肌细胞受损,阻抑心脏重塑。张海涛等[20]发现EECP抑制心室重塑还与其对抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)、抑制心肌组织RAAS的激活有关。因RAAS中血管紧张素转换酶(ACE)、血管紧张素(Ang)等均可促进心脏重塑,EECP可降低缺血心肌组织中的Ang水平,还可使内皮细胞产生更多的NO,对抗RAAS的缩血管作用。此外,针刺也可有效降低左室收缩和舒张末期内径,提高E/A值、LVEF等,显著改善心功能[21]。经穴体外反搏通过对相应腧穴刺激,使交感神经的兴奋性降低,心率减慢,进而改善了心肌的缺氧现象,使心肌的缺血性损伤减少和范围缩小。

3.6 经穴体外反搏促进侧支循环形成

冠状动脉侧支循环(CCC)的形成是一个涉及多因素的过程。EECP能够通过影响病人血压改变血管内皮剪切力,进而促进侧支循环的形成。Yang等[22]试验表明,接受EECP治疗的病人,较低的剪切应力会引起强烈的动脉生成反应,恢复细胞增殖并刺激细胞骨架重排。在体内,剪切应力和血管内皮生长因子(VEGF)可以通过相同的受体机制调节下游信号通路,促进血管生成[23]。然而,在动物模型中,VEGF表达在侧支循环成熟的后期逐渐降低,表明VEGF主要介导侧支循环的启动。卢圣锋等[24]研究发现电针针刺心肌缺血模型大鼠双侧内关穴可刺激VEGF表达,促进血管新生,发挥心肌保护作用。血脉是气血运行的通道,“血贵调和,脉贵通利”,血脉失和是常见病机。经穴刺激可畅达气血,疏通血脉,同时推动气血濡养心神,整体治疗、阴阳平衡,达到“血脉同治”的作用。体外反搏以“治血”与“治脉”作为根本,通过血脉的双重调控,心脑同治,能有效干预心脑血管事件发病的多重因素,达到降低动脉硬化的目的,实现心脑血管疾病发生的有效控制。

4 结语及展望

经穴体外反搏治疗冠心病中西医理论基础扎实。安全可靠,疗效确切,病人具有较高依从性,具有广泛应用价值。目前由于临床研究有限,未来应加大科研投入,对于相关穴位的研究与探索应用应更加广泛和深入。中医外治技术纷繁多样,各具特色。穴位贴敷、针刺、艾灸等均可对穴位产生刺激,发挥经络传感作用,可考虑与体外反搏结合。与时俱进,充分挖掘中医宝库,为冠心病的治疗与康复贡献中国智慧。