许华娇， 沈卫红， 李 丽

（1. 复旦大学附属金山医院 护理部， 上海， 201508；2. 复旦大学附属金山医院 神经内科， 上海， 201508）

吞咽障碍是由于下颌、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管功能受损，导致进食困难，无法安全有效地将食物由口送到胃内，以取得足够营养和水分，是脑卒中后的常见并发症之一［1］。脑卒中后有37%～78%的患者发生吞咽障碍，可导致患者发生误吸、卒中后肺炎、急性气道阻塞、支气管肺部感染、脱水、电解质紊乱、营养不良，甚至死亡等一系列不良结局。相关数据显示脑卒中患者误吸的发生率高达51%～73%，因隐性误吸在临床中不易发现，脑卒中患者实际误吸发生率可能更高［2］。本文总结1 例脑卒中后吞咽障碍患者应用最佳循证护理实践的经验，现报告如下。

1 临床资料

患者男性，79 岁，因“意识不清伴右侧肢体活动障碍1小时余”来院急诊，查头颅CT 示脑萎缩，考虑脑梗死，于2023年3月6日收入神经内科。入院时体格检查：体温 36.8 ℃，血压：138/83 mm Hg，神志模糊，昏睡状态，言语不能，查体不能合作，双侧瞳孔等大等圆，直径0.3 cm，对光反射迟钝，无眼震，口唇无紫绀，鼻唇沟对称，颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。患者心率为76 次/min，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。双下肢不肿，双手可见瘀斑，右侧肢体偏瘫无活动，左侧肢体刺痛有回避，四肢肌张力正常，腱反射正常。双侧病理征阴性。患者既往有高血压病史10年，血压最高达190/110 mm Hg，平时规律服用马来酸依那普利片、硝苯地平控释片控制血压；类风湿关节炎病史10 余年，长期口服强的松、甲氨蝶呤及对症止痛药物。西医诊断：1. 脑梗死；2. 高血压病3级，极高危；3. 类风湿关节炎；4.肺结节、慢性支气管炎、肺气肿；5. 低蛋白血症，肝功能不全，低钾血症。患者入院后完善相关检查，给予抗血小板聚集、抗动脉硬化、活血、改善脑代谢、保护胃黏膜等对症治疗。入院当天患者未进食，呈昏睡状态，留置导尿，住院期间体质量无明显变化。入院第2天给予留置胃管，1周后患者吞咽功能好转，给予拔除胃管改经口进食。

2 脑卒中后吞咽障碍患者护理最佳证据应用

2.1 脑卒中吞咽障碍筛查与评估［3］

2.1.1 筛查时机：患者入院4 h 内及口服食物、液体、药物之前进行吞咽筛查。

2.1.2 筛查工具：选用洼田饮水试验，评估患者吞咽功能为5 级。筛查工具尽量简单、准确、可靠、安全、经济及具有高敏感性和高特异性，常用吞咽障碍简易筛查表、洼田饮水试验、多伦多床旁吞咽筛查、进食评估问卷调查工具等。吞咽筛查流程包括：观察患者意识水平、姿势控制程度等。若患者意识清楚，积极配合，并可保持直立体位，筛查时还应观察患者口腔卫生、口腔分泌物及饮水试验。

2.1.3 筛查实践者：由经过培训并考核合格的护士进行初步吞咽障碍筛查［4］。

2.1.4 筛查后评估：通过筛查初步确定能经口进食的患者（通过筛查），以及存在或可能存在吞咽障碍的患者（未通过筛查）。对于没有通过筛查的患者，将由专业人员进一步进行吞咽功能的评估（包括临床床旁评估和仪器评估），以明确有无吞咽障碍及其程度、类型，了解吞咽障碍的病理生理基础，制订治疗计划和策略。

2.1.5 筛查培训：护士应接受相关培训，包括吞咽障碍风险因素、吞咽障碍早期征象、患者进食和饮水习惯的观察、饮水试验、营养风险和营养指标的监测等。

2.2 脑卒中吞咽障碍进食管理

2.2.1 进食途径：一般包括经口进食、间歇经口进食、管饲饮食，经口进食为最佳选择。根据吞咽障碍类型和严重程度，意识清醒的脑卒中患者，建议间歇经口经胃管进食；存在营养不良或营养风险、不能安全进食或经口进食能量摄入低于目标喂养量60%、气管食管瘘、昏迷、机械通气、禁食或进食量减少大于5 d 的患者，建议给予肠内营养支持。通过饮食代偿和其他代偿策略，患者能够经口摄入足够营养时，宜尽早停止肠内营养支持，减少不必要的管饲。患者入院初筛后，遵医嘱给予留置胃管并鼻饲饮食。1 周后患者病情好转，再次评估吞咽功能为3级，更改为低盐软食。

2.2.2 营养支持：邀请营养师会诊，共同制定患者营养方案，留置胃管期间给予匀浆管饲300 mL，3次/d；患者白蛋白23 g/L，存在营养不良风险，给予愈素Ⅱ营养剂200 mL，3次/d。

2.2.3 饮食分级：推荐基于吞咽功能分级，应用标准规范的饮食质地调整方案［5］。国际吞咽障碍食物标准行动委员会发布吞咽障碍饮食标准框架，由8个连续等级（0～7级）组成，每个等级由相应的数字、文字描述和颜色逐一区分。0～4 级采用规格统一的10 mL注射器，判定液体食物的黏稠度；5～7 级对食物的性状进行了分级，为布丁状、软质型、常规型，为吞咽障碍患者的饮食干预制定依据［6］。可根据情况对患者进行吞糊试验评估，根据结果以及患者自身营养、基础疾病、个性需求等情况，制定合理的食谱计划。类糖浆状食物可选择豆浆、米汤、果汁、蔬菜汁等；类蛋羹状食物可选择蒸蛋羹、稠状瘦肉泥、芝麻糊等；类布丁状食物可选择碎肉粥、水果泥、蔬菜泥等［7］。

2.2.4 代偿策略：患者吞咽功能改善后，可改为经口进食。①根据患者吞咽功能，调整食物质地：流体食品黏度适当；固态食品不易松散、易变形、密度均匀顺滑；通过切碎、研磨或与液体混合等方法改变食物性状，减少吸入性肺炎的发生。②采取正确的进食姿势：半坐卧位，床头抬高30°～45°；头部稍偏向健侧，颈部保持向前弯曲状态；禁忌平躺位进食；进餐后保持姿势30 min，进餐后清洁口腔。③指导患者正确的进食方法，咽期反复吞咽、延迟咳嗽/清嗓；将食物放在口腔健侧等。④进食速度：观察或触摸到患者已完成前一口吞咽后，再进食下一口。⑤进食时间：缓慢进食，给予充足的进食时间。⑥进食时机：避免在患者着急和疲倦时进食。⑦进食量：每次以一口量为宜，食物或液体约5～20 mL。⑧照护者体位：坐位喂食，与患者平视。⑨工具调整：尽量选择缺口杯、金属勺。⑩环境调整：确保进食时最佳照明、环境安静，减少干扰。

2.2.5 康复锻炼：根据患者恢复情况，开展早期康复训练。①舌运动：根据患者舌功能强弱选择主动训练或利用吸舌器被动训练，进行舌外伸、内收、上抬至上唇、下降至下唇、口角两侧运动。②口唇面部训练：长发“a”音、嘴唇张开抗阻训练、按摩颊肌。③呼吸训练：如腹式呼吸、缩唇呼吸。④冰刺激：选择医用冰棒刺激前后腭弓、软腭与咽后壁。⑤头颈部姿势控制训练：指导患者分别进行前屈、后伸、左右旋转及侧屈的训练，以5 次为1组，每个方向3 组，每组间隔15 s。⑥有效咳嗽：协助患者取坐位，上身微向前倾，指导患者先行5～6 次深呼吸，然后屏气3～5 s，进行2～3 次有力咳嗽，缩唇将余气尽量呼出，循环2～3次。

2.2.6 健康教育：根据健康教育路径实施。①入院24 h：介绍医院、病房环境、主管医师、责任护士及探视、陪护制度；协助患者配合完成洼田饮水试验、才藤氏吞咽障碍7 级评价和营养风险筛查，必要时进行容积粘度（V-VST）测试。②住院2～4 d：讲解吞咽障碍临床表现、诊断、代偿措施（饮食改进和姿势调整）、吞咽功能训练，并重点向患者及家属演示饮食改进和姿势调整；协助患者选择进食环境和器具。③住院5 d及以上：评估患者有无并发症；再次讲解吞咽障碍代偿措施（饮食改进和姿势调整）、吞咽功能训练和并发症的预防（吸入性肺炎、营养不良等）。④出院前1～2 d：评估患者及照顾者对吞咽功能训练、代偿措施、口腔护理、窒息呛咳处理等掌握情况，未掌握之处再次强调。

2.3 效果观察

患者入院时吞咽功能5 级，给予留置胃管鼻饲饮食，经过积极治疗和早期康复锻炼，住院1 周后吞咽功能恢复至3级，改为经口进食；住院12天后复查各项指标正常，吞咽功能为2 级，做好相应出院指导，病情好转给予出院；出院1 周后随访，患者吞咽功能恢复正常，住院期间及出院后未发生误吸、气道阻塞、吸入性肺炎等。

3 讨论

脑卒中是一种高发病率、高死亡率的脑血管疾病，已经成为我国居民的第三大致死原因［8］。吞咽障碍是脑卒中后常见的并发症，可导致一系列严重后果，增加吸入性肺炎、支气管肺部感染、脱水及营养不良的风险，加重医疗耗费，给国家、社会及家庭造成沉重负担［9］。随着循证医学的快速发展，吞咽障碍循证证据为护士临床实践提供了重要依据。本案例中，护士遵循脑卒中后吞咽障碍护理最佳证据的理论指导，根据患者情况选用合适的工具，在入院后及病情变化时及时动态地进行吞咽障碍评估与筛查，根据评估结果，联合医生、营养科、康复科，共同为患者制定个性化的饮食管理和康复锻炼方案，降低了误吸风险，改善了患者营养不良状况，有效促进了吞咽功能的恢复，患者自我照护能力明显提升，有利于患者疾病康复。

综上所述，基于吞咽障碍护理循证证据，尽早且准确地识别脑卒中患者吞咽障碍风险，并采取针对性的干预措施，有助于进一步提高临床护理质量，改善患者结局。

患者知情同意：所有个体参与者或其监护人均签署知情同意书。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。