庞国明 李慧 李义松 李丽花 李馨 庞鑫 陈文莉 （.开封市中医院 河南 开封 475000；.河南广播电视台新闻中心 郑州 45008；.河南省洛阳正骨医院 洛阳 4700）

失眠是临床常见病，其发生率逐年上升，约30%的人口受其影响［1］，严重影响了患者的生活质量，给患者带来了沉重的心理负担。笔者为第二批全国名中医，第六批全国中医药专家学术经验继承工作指导老师，硕士、博士后合作导师，全国名老中医药专家，先后拜王琦、张学文、孙光荣、张磊、张大宁等国医大师为师，各得其传。从医近40 年，对失眠有丰富的临床经验。现简介如下。

1 瘀致失眠，兼证多端

失眠多具有入睡困难、多梦、睡眠质量差等特点，归属于中医学“不寐”范畴。《灵枢·大惑论》言：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳蹻盛，不得入于阴则阴气虚，故目不暝矣。”卫气昼行于阳，人即醒寤，夜行于阴，人即睡眠，所谓“气至阳而起，至阴而止”，说明卫气正常运行对睡眠具有重要的调节作用，若卫气运行通道被阻，卫气不能由阳入阴，则人不得卧。《医林改错》云：“不寐一证乃气血凝滞。”“夜睡梦多是血瘀。”“夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方（血府逐瘀汤）如神。”《血证论》云：“盖人身气道，不可有塞滞，内有瘀血，则阻碍气道，不得升降。”均表明血瘀是造成失眠的重要病理因素，血瘀脉中，则人身卫气运行阻滞，从而导致失眠。由上可知血瘀是导致营卫运行通道阻滞形成不寐的重要病理因素。血瘀可继发于气虚、气滞、痰浊、热邪等因素，临床中常见到气滞血瘀、痰瘀互结、瘀热互结及气阴两虚等兼夹证，据此，治疗失眠多从血瘀入手以通其道、祛其邪，配合理气、化痰、清热、补气养阴等，每获佳效。

2 从瘀论治，辨证加减

2.1 活血化瘀，疏肝理气

《格致余论》言：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也。”肝脏具有疏通、畅达全身气机之功，可促进人体血液的运行，使之调畅而不致瘀滞。而随着生活节奏的加快及各方面压力的增多，人们长期处于精神紧张、焦虑状态，最易伤肝，使肝失疏泄，气机不畅，导致肝郁气滞血瘀，而发为不寐。“肝主疏泄”与失眠的发生发展具有紧密的联系［2-3］。在临证中笔者常见到伴有焦虑的肝郁气滞血瘀型失眠患者，此类患者多具有失眠、多梦，兼有情志郁郁寡欢、喜叹息、胸胁胀疼甚则刺痛、舌紫或淡黯、脉弦或涩等特点，治疗上多以理气化瘀、疏肝解郁之法调治，方用血府逐瘀汤合柴胡疏肝散加减，多有良效，基本药物组成为：柴胡12 g，赤芍30 g，当归12 g，茯神50 g，炒白术15 g，炒枳壳10 g，紫丹参30～50 g，川牛膝30～50 g，夜交藤30～50 g，琥珀10 g，桔梗12 g，生甘草3 g。全方养血活血理气并治。笔者临证对于久病兼虚者，在活血的同时，常常加入黄芪、太子参；心烦易怒者加丹皮、栀子；若易醒较重常加龙齿、茯神、远志重镇安神。

2.2 活血化瘀，温化痰浊

“津血同源”“痰瘀相关”。津停为痰，血停为瘀，津为血液的组成部分，焉有血停而无津不停之理？反之又有津停而无血运不畅之由？唐容川指出“瘀血既久亦可化为痰水”，二者互为因果，痰瘀既成，共同成为导致不寐的病理因素。《景岳全书·痰饮》云：“痰涎皆本气血，若化失其正，则脏腑病，而血气即成痰涎。”《血证论》云：“须知痰水之壅，由瘀血使然。”说明痰浊日久也可生瘀，痰饮积滞体内，阻遏脉络，造成血行不畅，形成瘀血，痰瘀常可相互化生导致痰瘀互结。痰瘀阻滞血络心脉，蒙扰心窍，使心神失养、阳不入阴而致不寐。梁君昭教授认为，痰瘀互结在整个不寐发病过程贯穿于始终［4］。对于表现为彻夜难眠、头晕目眩、胸闷胁痛等症状的痰瘀互结型不寐患者，笔者多选用自拟方茅地丹芍汤合胃苓汤加减。常用药物为紫丹参、檀香、川牛膝、生地、炒苍术、炒白术、姜半夏、茯苓、广陈皮、桂枝、生薏仁、佩兰等。痰、瘀均为阴邪，稍佐桂枝可助阳化饮；丹参、川牛膝合用以活血化瘀。笔者认为血瘀、气滞均可导致津液停滞，凝聚为痰，气滞亦可致血瘀、水停、痰凝，因此对于痰瘀互结产生的失眠，常在化痰祛瘀的同时加用理气之品，方中陈皮兼有理气燥湿之功，可使气畅血顺痰消，虽药简而力专。

2.3 凉血散瘀，清心安神

瘀热一词首见于《伤寒杂病论》，《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血篇》曰：“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血，当下之。”钱潢言：“邪热久羁，无由以泄，血为热搏，流于经脉而败为瘀血。”指出瘀血可导致发热，热久亦可导致血瘀。血瘀、血热两种病理因素相互搏结，扰动心神，心神不安，则不寐。对于表现为长期失眠，或心胸烦乱，或头晕昏蒙、胸脘痞闷，舌紫黯或有斑点，舌红苔腻而黄，舌下脉络粗大，脉弦滑而数的瘀热互结型不寐患者，笔者治疗上常化瘀与清热兼顾，以“凉血化瘀”并重，以黄连温胆汤加减，基础方为川黄连、茯神、竹茹、甘草、炒枳实、姜半夏、白茅根、干生地、丹皮、赤芍，全方化瘀与清热并举，瘀热互结常耗血伤津，故常加白茅根、干生地等以滋阴凉血。

2.4 益气养阴，活血化瘀

老年人失眠的主要原因为身体虚弱，气阴亏虚。《素问·阴阳应象大论》言：“年四十，而阴气自半。”故老年失眠患者多为气阴两虚。津能载气，气能生津，当气虚时，气不能再生津，从而导致阴津亏少，日久产生阴虚，而津能载气，阴津亏少时，又能使得气无所载，从而导致或加重气虚症状。气虚无法调神，阴虚则无法养神。气虚则血液运行不畅，导致血瘀，阴虚则阴血不足，致血涩难行瘀滞脉中，从而导致失眠。此类患者常表现为气短、口干、自汗和气短等。笔者治疗老年失眠患者多用丹参饮合生脉散加减，益气养阴兼顾。常用丹参、檀香、砂仁、太子参、麦冬、五味子、茯神、生地、竹叶等以益气养阴兼活血化瘀，疗效显著。临床中阴虚与内风、内火、痰湿、血瘀、气虚等关系密切，常互为因果、互相兼夹致病。《素问·调经论》曰：“阴虚则内热。”阴液亏虚则阳气相对偏盛而生内热，故治疗此类失眠患者笔者常加用白茅根等凉血清热生津之品。

3 验案举隅

患者何某，男，40 岁，2021 年10 月20 日以“失眠6 个月”为主诉就诊。6 个月前因压力大引起失眠，每晚1 点多入睡，3 点左右清醒而不能再入睡，经中西医治疗病情未能缓解，今前来就诊。现症见：夜间入睡困难，睡后易醒，每晚睡2 h 左右，白天精神不振，头昏沉，两眼发红、发酸，口中黏腻，大便每日1～2 次，不成形，易腹泻，易汗出，会阴部潮湿，舌体胖有齿痕，舌淡紫有瘀斑，苔白腻，脉滑略数。证属痰瘀互结。方用：丹参饮合胃苓汤加减：紫丹参15 g，川牛膝10 g，炒苍术9 g，炒白术12 g，姜半夏9 g，茯苓15 g，川桂枝10 g，广陈皮10 g，生薏仁30 g，猪苓12 g，生甘草6 g。15 剂，水煎服，每日1 剂，分早中晚3 次服用。2021 年12月3日二诊：患者睡眠较前好转，每夜可睡5～6 h，睡眠质量可，头晕头沉、口黏较前明显改善，大便黏腻，先干后稀，每日1～2 次。舌淡紫，苔薄白腻，边尖有瘀斑，脉沉弦滑。前方去佩兰，加生枳实10 g 增理气之功，15 剂后患者上述症状缓解，继续守方治疗。2022 年5 月18 日复诊：睡眠可，每夜可睡5～7 h，患者头晕头沉消失，时有口黏、口苦，大便每日1 次，质黏，手足心汗出较前明显好转，肛门潮湿，舌淡紫有瘀点，苔黄腻，脉弦滑。前方加黄柏10 g，川牛膝改为30 g。10 剂，水煎服，每日1 剂，分早中晚3 次服用。2022 年5 月27 日复诊：患者睡眠时间充足，舌淡暗、苔薄白腻，脉弦滑，前方去黄柏，继服10 剂巩固治疗。

按语：该患者为青年男性，因压力大导致情志不畅，思虑伤肝，肝失疏泄，气机失调，血液运行失常，日久则瘀血内阻。同时气机失调、血瘀均可致津液内停凝聚为痰，土壅木郁，最终导致痰瘀互结，使阴阳不得循其道，阴阳失交，心神失养而产生不寐。方中紫丹参、川牛膝活血化瘀为君药；炒苍术、炒白术健脾燥湿，姜半夏燥湿化痰，共为臣药；猪苓、茯苓、生薏仁淡渗利湿，桂枝温阳化气、温通行津、化湿健胃，共为佐药，生甘草调和诸药，为使药，诸药相配，共奏活血化瘀、燥湿运脾之功。逐瘀、化痰并治，对于痰瘀互结引起的失眠常能收获良效。

4 讨论

随着生活压力的增大，人们长期精神紧张、情志不遂，最易伤肝，使肝失疏泄，气机不畅，或致气滞血瘀，或郁而化火，或灼津成痰，或耗气伤津，最终均可致“瘀”，导致失眠的产生，根据临床表现可分为肝郁气滞、痰瘀互结、痰热互结、气阴两虚等证型，虽辨证多端，但只要抓住血瘀关键点，治疗从祛瘀入手，根据临床证型辨证不同兼顾理气、化痰、清热、益气养阴等，就会对长期治疗效果不佳的不寐病证有所突破。