任 婷，周彦文，刘文书，孔 杰

河南省人民医院重症医学科，河南 郑州 450000

肠内营养是经胃肠道为机体提供各类营养物质的营养支持方式，具有保护胃肠道功能、促进胃肠道免疫反应等作用，是危重症患者管理的重要内容之一［1］。已有多项研究［2-3］证实，营养支持可改善危重症患者临床预后，缩短住院时间，提高生存率。但在临床实践过程中，营养支持效果受到患者病情、胃肠功能等多种因素影响，患者易出现营养不耐受情况，其中胃潴留是重症加强护理病房（ICU）危重症患者最常见并发症之一。目前，国内部分研究对常规营养流程进行规范化管理，但并未制定针对胃潴留患者的具体处理措施及营养改善目标［4］。因此，本研究探讨肠内营养合并胃潴留规范化管理流程应用于ICU 危重症患者护理中的影响。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年3月—2020年12月河南省人民医院ICU收治的106 例肠内营养合并胃潴留的危重症患者作为研究对象，以随机数表法分成两组，每组各53 例。对照组男28例，女25 例；年龄26～76 岁，平均年龄（53.77±9.60）岁；体质量指数17～26 kg/m2，平均体质量指数（21.87±1.23）kg/m2；疾病类型：脑梗死20 例，脑出血16 例，急性心肌梗死7例，急性呼吸衰竭7例，其他3例；急性生理学及慢性健康状况评分系统（APACHEⅡ）评分16～31分，平均APACHEⅡ评分（21.42±2.34）分。观察组男29例，女24 例；年龄28～77 岁，平均年龄（54.02±10.31）岁；体质量指数17～26 kg/m2，平均体质量指数（21.89±1.30）kg/m2；疾病类型：脑梗死21 例，脑出血15 例，急性心肌梗死8例，急性呼吸衰竭5例，其他4例；APACHEⅡ评分16～30分，平均APACHEⅡ评分（21.51±2.07）分。两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审批。

1.2 入选标准

（1）纳入标准：具有肠内营养适应症，符合《2018年欧洲肠外肠内营养学会重症营养治疗指南》［5］中肠内营养治疗标准；ICU 住院时间≥7 d；年龄18～80 岁；血流动力学稳定（平均动脉压＞65 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）；签署知情同意书。（2）排除标准：可自主经口进食；重症颅脑损伤、终末期者；肠穿孔、肠梗阻等肠道疾病；对本研究营养制剂过敏者。

1.3 方法

对照组实施常规护理：患者经鼻胃管行肠内营养，采用营养泵24 h持续匀速泵入，使用14～16 Fr胃管；定时监测胃潴留情况（1 次/ h），监测前肠内营养暂停0.5 h，温开水冲管，再用注射器抽射器抽空胃内容物，再次用温开水冲管；胃潴留≥200 mL 时，肠内营养中止2 h，每2 h 监测1 次胃潴留，并及时向医生汇报。待胃潴留＜50 mL 后，输液速度降至原速的50%并继续泵入。

观察组在对照组的基础上实施肠内营养合并尿潴留规范化管理流程护理：（1）成立肠内营养规范化流程管理小组。成员由ICU 主任医师、护理研究生、护士长、责任护士、营养师组成，分别配置人员1位、1位、1位、2位、1位，研究者通过检索国内外信息资源库，筛选出肠内外合并尿潴留相关管理证据，包括各项临床实践指南、随机对照研究文献等，经小组讨论、专家审核总结出最佳证据。（2）制订具体干预措施。以2017 年ESICM 临床实践指南［6］等为基础，制订ICU危重症患者肠内营养合并胃潴留规范化管理流程，包括：①医生评估患者具有肠内营养适应症，采用欧洲重症医学会AGI 分级标准［7］评估胃肠功能，AGI≤Ⅰ级，初始速度20～30 mL/h，给予整蛋白型营养剂；AGIⅡ～Ⅲ级，初始速度10 mL/h，给予短肽型营养剂；AGI Ⅳ级，暂缓肠内营养，给予肠外营养。②护士每4 h 评估1 次患者胃内残余量，胃潴留量＜200 mL 时，每间隔6 h 增加20 mL 输注量，直至达到每日营养目标速度，最大输注速度≤120 mL；胃潴留量在200～350 mL 范围内，降低输注速度至原速的50%；胃潴留量在351～500 mL 范围内，降低输注速度至原速的25%；胃潴留量＞500 mL，中止肠内营养，并向医生汇报；胃潴留量＞500 mL，且营养风险筛查评分简表（NRS2002）评分≥5 分时，排查病因，考虑转空肠喂养；NRS2002 评分＜5 分时，医生根据病情肌内注射盐酸甲氧氯普胺。

1.4 观察指标

比较两组患者肠内营养喂养情况、干预前与干预后（1 周）的营养学指标、临床相关指标、误吸率及病死率。（1）肠内营养喂养情况：记录患者干预后肠内营养喂养达标率（肠内营养喂养量/预期喂养量×100%）与肠内营养占比（肠内营养喂养总量/肠内外营养喂养总量×100%）。（2）营养学指标：抽取患者静脉血3 mL，采用酶联免疫吸附法测定血清总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、血红蛋白（Hb）水平。（3）临床相关指标：记录患者干预1 周内促胃动力药物使用量、营养达标时间、ICU 住院时间。（4）免疫功能：于干预前后取患者静脉血3 mL，采用荧光染色法检测T 淋巴细胞亚群（CD3+、CD8+、CD4+/CD8+）。（5）误吸率、病死率：统计两组患者干预后1 周内误吸发生率及1个月内病死率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肠内营养喂养情况

观察组患者的肠内营养喂养达标率、肠内营养占比均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者肠内营养喂养情况（±s） %

表1 两组患者肠内营养喂养情况（±s） %

组别对照组（n=53）观察组（n=53）t值P值肠内营养喂养达标率52.24±6.14 58.76±7.31 4.972＜0.001肠内营养占比55.82±7.17 62.35±8.54 4.322＜0.001

2.2 两组患者干预前后营养学指标情况

干预前，两组患者的营养学指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组患者的TP、ALB、Hb高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者干预前后营养学指标情况（±s） g/L

表2 两组患者干预前后营养学指标情况（±s） g/L

组别对照组（n=53）观察组（n=53）t值P值TP Hb干预前64.10±2.36 64.25±2.45 0.321 0.749干预后52.76±2.81 58.21±3.42 8.964＜0.001 ALB干预前35.29±1.24 35.34±1.46 0.190 0.850干预后28.36±1.85 31.88±1.37 11.132＜0.001干预前122.97±8.57 123.25±8.62 0.168 0.867干预后106.48±5.50 117.56±6.83 9.199＜0.001

2.3 两组患者临床相关指标情况

观察组患者的促胃动力药物使用量低于对照组，营养达标时间、ICU 住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者临床相关指标情况（±s）

表3 两组患者临床相关指标情况（±s）

组别对照组（n=53）观察组（n=53）t值P值促胃动力药物使用量（mg）21.94±8.77 14.03±4.25 5.909＜0.001营养达标时间（d）8.02±1.75 6.34±1.62 5.129＜0.001 ICU住院时间（d）10.79±2.73 9.16±2.44 3.241 0.002

2.4 两组患者干预前后免疫功能情况

干预前，两组患者免疫功能比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组患者的CD3+及CD4+/CD8+水平高于对照组，CD8+低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者干预前后免疫功能情况（±s）

表4 两组患者干预前后免疫功能情况（±s）

组别对照组（n=53）观察组（n=53）t值P值CD3+（%）干预前43.92±5.37 43.86±5.35 0.058 0.954干预后49.57±6.58 55.79±7.25 4.625＜0.001 CD8+（%）干预前28.17±3.16 28.31±3.11 0.230 0.819干预后25.13±2.68 21.24±1.72 8.893＜0.001 CD4+/CD8+干预前1.03±0.12 1.05±0.10 0.932 0.353干预后1.17±0.18 1.28±0.25 2.600 0.011

2.5 两组患者误吸率、病死率情况

对照组患者干预后误吸率为7.55%（4/53），病死率为5.66%（严重感染致死2 例，因经济原因放弃治疗1 例）；观察组患者干预后误吸率为1.89% （1/53），病死率为1.89%（严重感染致死1 例），差异无统计学意义（χ2=0.840、0.222，P=0.638）。

3 讨论

ICU 危重症患者因应激反应，致使中枢神经自主调解功能紊乱，机体处于高代谢状态，若不能获取充足能量，可加重各项器官组织功能损伤，导致病情进一步恶化［8］。相关研究显示，接受肠内营养患的者常因摄入不足而存在营养不良，ICU 中肠内营养不充分的患者超过50%，其主要原因在于营养摄入频繁中断，而胃潴留导致的营养中断则是可避免的［9-10］。因此，需采取及时有效的措施以改善ICU危重症患者营养状况，提高临床预后。

本研究结果显示，观察组患者的肠内营养喂养达标率与肠内营养占比均高于对照组；观察组患者干预后TP、ALB、Hb水平高于对照组，促胃动力药物使用量低于对照组，营养达标时间、ICU 住院时间短于对照组，观察组患者的CD3+及CD4+/CD8+水平高于对照组，CD8+低于对照组；两组患者的误吸率和病死率无明显差异，提示肠内营养合并胃潴留规范化管理流程可有效改善ICU 危重症患者营养状况，减少促胃动力药物使用，缩短ICU 住院时间，增强患者免疫力，但对误吸率和1 个月内病死率无明显改善。分析其原因可能是在既往常规护理中，患者一旦发生胃潴留即停止喂养，而肠内营养合并胃潴留规范化管理流程通过调整输注速度保持营养持续供给，避免中断，并将胃潴留监测频率由每2 h/次改为4 h/次，减少因监测胃内容物残余量而中断的肠内营养供给，从而有效改善患者营养学指标，缩短肠内营养达标时间［11-12］。常规护理模式中，患者发生胃潴留（胃潴留量200 mL）时停止喂养2 h，医生根据病情给予促胃动力药物，而肠内营养合并胃潴留规范化管理流程中将暂停肠内营养考虑使用药物的胃潴留量提升至500 mL，有助于减少促胃动力药物使用量［13］。同时将营养供给流程规范化，通过具体的营养目标使机体能量需求及时得到补充，继而帮助患者体内功能运转，增强免疫力。有研究表明［14-15］，胃过度膨胀会增加误吸发生率，但胃潴留量与误吸并无必然联系，且胃潴留情况下胃蠕动并未停滞，本研究也证实该观点。本研究中，患者1 个月内病死率无明显改善，其原因可能在于研究设计存在局限性，研究对象疾病类型多样，且ICU 危重症患者病情较重，病情影响因素多，后续因纳入同类型疾病患者进行比较，应进一步验证肠内营养合并胃潴留规范化管理流程的临床价值。

综上所述，肠内营养合并胃潴留规范化管理流程有利于改善ICU 危重症患者营养状况，减少促胃动力药物的使用，缩短ICU住院时间。