陈祖佳，郭小利，于 洁，安曦洲，颜余竹，杨 敏，刘弟霜

重庆医科大学附属儿童医院血液肿瘤科·国家儿童健康与疾病临床医学研究中心·儿童发育疾病研究教育部重点实验室·儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地·儿科学重庆市重点实验室，重庆 400014

急性早幼粒细胞白血病（Acute Promyelocytic Leukemia，APL）是急性髓细胞白血病的一种亚型，占儿童急性髓系白血病的10%［1］。儿童APL 主要的临床表现为出血、贫血和发热，在诱导治疗期发生出血和栓塞的几率大，也是早期死亡的主要原因。近年来，亚砷酸和全反式维甲酸在临床规范使用，儿童APL 已成为目前儿童急性髓系白血病中预后最好的一种恶性血液肿瘤性疾病［2］。随着更先进的疾病监测手段的出现和治疗方案的不断改进，APL 患儿的治疗费用也逐渐增高。据国内前期研究［3］测算发现，儿童APL 的住院费用高达11 万～20 万元。目前，社会医疗保险为主体的医疗保障制度是减少患儿家庭经济负担关键手段［4］，但是由于地方城乡发展差异，医保基金不充足等原因，白血病患儿诊疗过程中家庭经济负担极大，特别是农村地区，仍然存在较高的“因病致贫”“因病返贫”的情况［5］。中国西部地区的经济水平与其他地区相比存在一定差距，重庆市是西部地区唯一的一个直辖市，为了解重庆地区APL 患儿住院治疗的直接经济负担，本研究以重庆市某三级甲等儿童医院2016—2020 年诊断为APL 患儿的住院费用进行回顾性分析，旨为重庆市政府制定和完善儿童白血病医保政策及资金筹措提供依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

选取重庆市某三级甲等儿童医院2016—2021 年收治的32 例APL 患儿为调查对象。根据患儿危险程度分为低危组（n=13）和高危组（n=19）。纳入标准：（1）年龄0～18 岁，且在2016 年之后于该院初次诊断为APL，未在院外治疗。（2）诊断符合APL 的诊断标准。（3）采用该院血液肿瘤科参考国内外文献和指南于2016 年5 月制定的儿童APL 诊治方案（简称APL-2016 方案）。（4）完成治疗方案的所有疗程。（5）基本信息及所有住院费用信息齐全。排除标准：（1）治疗过程中危险程度发生变化、复发、死亡。（2）治疗过程中转院、移植或放弃治疗。（3）治疗过程中更换治疗方案。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 资料收集

采用回顾性调查方法，从医院收费系统调取调查对象基本信息包括住院号、性别、年龄、诊断、危险程度、家庭地址、入院时间、出院时间、住院天数、费用明细信息。住院总费用包括治疗费、药品费、床位费、诊查费、检查费、检验费、手术费、护理费、血费、氧气费、材料费、空调费等。费用报销情况包括统筹支付、大额理赔、民政救助等。

1.3 统计学方法

采用Excel 2020 录入数据，采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患儿人口学资料

符合纳入标准的患儿共32例，其中男15例（46.88%），女17 例（53.13%）；初诊年龄，≤5 岁12 例（37.50%），＞5岁且≤10 岁10 例（31.25%），＞10 岁10 例（31.25%）；农村患儿19例（59.38%），城镇患儿13例（40.63%）；重庆市医保患儿16例（50%），非医保患儿16例（50%）；危险程度：低危13例（40.62%），高危19例（59.38%）；低危组平均总住院天数为（134.85±9.50） d；高危组平均住院天数为（188.79±22.42）d。

2.2 两组患儿的治疗费用情况

2.2.1 两组患儿各治疗阶段费用情况 所有APL 患儿治疗费用均值为174 620.44 元。低危组患儿人均治疗总费用为127 008.69元，高危组患儿人均治疗总费用为207 196.91元。各危险组患儿的人均治疗总费用均高于10万元，见表1。

表1 两组患儿各治疗阶段费用情况 元

2.2.2 两组患儿重庆市医保费用情况 低危组重庆市医保患儿中治疗人均总费用为124 027.44 元，住院自费比例为25.24%，高危组重庆市医保患儿人均总费用为215 338.45元，住院自费比例为33.02%，见表2。

表2 两组患儿重庆市医保费用情况 元

2.2.3 患儿住院费用组成 分别统计所有APL 患儿住院费用的各组成类别的费用及占比得知，药品费（29.22%）最高，其次为治疗费（21.26%）和化验费（15.11%），见表3。

表3 患儿住院费用组成占比（n=32）

2.2.4 不同人口学特征患儿费用情况 不同人口学特征比较得知，不同性别和初诊年龄的APL 患儿的治疗费用比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；住院总天数越长，住院总费用越高，差异有统计学意义（P＜0.05）；危险程度中，高危组治疗费用高于低危组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 不同人口学特征患儿费用情况（±s） 元

表4 不同人口学特征患儿费用情况（±s） 元

组别性别治疗总费用F/t值0.155 P值0.878男 女176 315.66±57 976.87 173 124.66±58 082.53初诊年龄≤5岁＞5岁，≤10岁＞10岁住院总天数≥120 d，＜160 d≥160 d，＜200 d≥200 d危险程度低危高危1.197 0.316 181 202.70±44 243.35 152 121.75±48 391.93 189 220.43±75 126.00 18.129＜0.001 133 339.31±25 214.44 194 959.32±57 068.89 240 535.33±26 330.86-5.378＜0.001 127 008.69±6 802.16 207 196.91±50 821.58

3 讨论

儿童APL 治疗周期长，完成所有疗程约需要2年至2年半，在此期间，患儿需要多次住院接受复杂的化学治疗，进行多次的骨髓穿刺进行疗效评估。大多数患儿在治疗过程中还出现了不同程度的并发症，整个过程花费高。本研究中患儿的平均住院费用为174 620.44 元，约为2020 年全国人均住院费用（10 619.2元）的16.4倍，为全国居民人均可支配收入（32 189 元）的5.5 倍［6-7］，说明APL 患儿就医的经济负担重。

本研究显示，社会医疗保险和慈善救助是白血病患儿主要社会支持来源［8］。在2020 年一项对重庆市0～6 岁儿童参加医疗保险的调查显示，有23.7%的家庭没有购买任何保险［9］，这类家庭的儿童患病后所有费用均为自费。分析参加社会医疗保险的住院儿童报销情况得知，自付比例最低54.95%，部分地区自付比例甚至超过了80%，参保未住院的患病儿童自付比例在90%以上，儿童社会医疗保险报销比例低［10］。重庆市2010 年出台了儿童“两病”政策。凡是年龄在0～14 周岁患有白血病（急性淋巴细胞白血病、APL）及先天性心脏病的儿童在定点医院接受治疗，由医保基金按照定额付费标准的70%给予补偿［11］。在定额付费标准中，儿童APL 为8 万元，该政策在很大程度上缓解了家庭的经济负担。因各地医保政策差异，本研究只分析了重庆市参加了社会医疗保险的患儿，共计16 例。这部分患儿在享受了儿童两病（白血病和先天性心脏病） 的报销政策后，其住院自费率为32.02%。然而，随着基因诊断和精准治疗提出，新的诊疗手段不断更新，一方面提高了疾病治疗的有效性和无病生存率，另一方面，许多新药、特效药、进口药和高新诊疗技术以及治疗上安全需要的一次性用品不参与社会医疗保险的报销，增加了经济负担，十余年前的额度已不能满足现在的治疗花费水平。

分析患儿的住院总费用中各类别的占比可知，药品费用占比最高。目前儿童APL 主要采用化学疗法，药品占比高符合白血病的治疗特点，与其他白血病费用的研究结果相似［12］。本研究中的APL 患儿治疗方案采用的是APL-2016 方案［13］。方案中，低危组患儿采用全反式维甲酸联合亚砷酸治疗，高危组患儿采用全反式维甲酸、亚砷酸和蒽环类药物联合治疗。疾病治疗周期长达2.5年，亚砷酸及全反式维甲酸在整个治疗周期均需使用，且亚砷酸在每个治疗疗程中使用天数达14 d 或28 d。高危组中的蒽环类药物价格昂贵，每支药从几百元到上千元不等，且需多次使用。除此以外，APL 是各种类型的白血病中出血症状最重的分型。在贺雏椀［13］对样本医院收治的2016—2019年所有APL患儿症状分析发现，初诊时有88.1%的患儿有出血表现，其中早期严重出血发生率为13.8%。针对APL出血，患儿需多次输注血小板、血浆及红细胞液，其中血小板价格在千元以上。除了输血液制品外，危及生命的严重出血者，可使用重组凝血因子Ⅶa 进行止血［14］。该药每支价格在5 000元以上，且无法报销，进一步增加了药品费用。骨髓抑制是化疗最常见的副作用。化疗后，患儿白细胞降低，感染危险性高，97.2%的患儿出现了不同程度的感染。白血病患儿一旦出现了感染，抗感染周期长，各种抗菌药物价格高，尤其是深部真菌感染者，这类药物价格也在几百至上千元不等。故儿童APL患儿药品费用高。

不同的住院时长及危险程度分级的患儿住院总费用有差异。住院时间越长，住院费用越高。在APL-2016 方案中，儿童APL 使用的亚砷酸在每个治疗疗程中使用天数达14 d 或28 d，特殊情况下，使用天数更长。化疗后并发症的处理进一步延长了住院时间。随着住院天数的增加，医疗资源的消耗随之增加，住院总费用增长，与相关研究结果保持一致［15］。危险程度分级方面，高危组患儿的治疗费用高于低危组。根据诊疗规范及治疗方案，儿童APL 根据危险程度不同，其治疗周期不同。低危组平均8个周期，高危组平均11个周期。用药强度随着危险程度的升级而增加，用药强度越高。高危组患儿与低危组相比，增加了蒽环类药物的使用。一方面蒽环类药物价格较贵，与住院费用中药品占比最高保持一致。另一方面，蒽环类药物的心脏毒性与累积量呈正相关，且不可逆［2］。用药强度的增强，随之而来的并发症越多越重，在并发症的处理上花费较大。因此危险程度越高，住院总费用越高。

4 小结

APL 患儿的住院总费用较高，建议医保部门不断完善针对儿童白血病的医疗保障制度，医院应建立单病种诊疗规范，控制药品费及住院日数增长，以从根本上降低APL患儿住院治疗费用。本研究仅选择了一所儿童专科医院的APL 患儿住院费用进行调查，且治疗周期长，调查时间段内完成全部治疗疗程的患儿少，导致样本量偏少。