邓贵智

南昌市第三医院朝阳院区心血管内三科，江西 南昌 330000

心力衰竭是各种心脏血管疾病发展至严重阶段的一种复杂病症。患者常常出现呼吸困难、不能平卧、双下肢水肿等症状，生活质量下降，缩短患者的生存时间。心力衰竭的患者常常会并发心房颤动。心房颤动是一种房律紊乱的心律失常，可诱发众多严重的临床症状，如动脉血栓、肠系膜栓塞等，患者会出现呼吸困难的心力衰竭。心房颤动可与心力衰竭相互影响，进一步增加疾病危险［1］。沙库巴曲缬沙坦属于新型的抗心力衰竭治疗药物，有助于维持窦性心律，且毒副作用较小，已被美国心脏学会等组织推荐［2］。但国内应用沙库巴曲缬沙坦治疗心房颤动，需要在治疗心力衰竭的同时，还要重视心房颤动的控制及治疗。胺碘酮属于三类抗心律失常药物，是治疗房颤的常规药物［3］。沙库巴曲缬沙坦治疗老年性心力衰竭合并阵发性房颤患者的报道较少，本研究纳入82 例上述疾病患者，旨在探讨沙库巴曲缬沙坦联合胺碘酮的治疗效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月—2020 年1 月南昌市第三医院接受治疗的82 例心力衰竭合并心房颤动的患者作为研究对象。纳入标准：按《中国心力衰竭诊断和治疗指南》［4］《心房颤动（2017 版）》［5］的诊断标准，入选患者根据两项指南诊断为心力衰竭、心房颤动；按照纽约心功能分级，心功能Ⅱ～Ⅳ级；既往未有心房颤动发作史，本次房颤发作为心力衰竭后第一次发作，持续发作时间＜1周；患者及其家属对本实验充分知情。排除标准：合并其他可能导致房颤的疾病，如急性心肌梗死、电解质紊乱等；伴有房室传导阻滞、伴有窦房结功能障碍；对本研究药物过敏；意识障碍。按照随机数表法将患者划分为两组。联合组41 例，其中男22例，女19 例；年龄63～85 岁，平均年龄（71.17±3.24）岁；基础疾病：高血压性心脏病14例，冠心病15 例，瓣膜性心脏病7 例，其他5 例。对照组41 例，男23 例，女18 例；年龄61～83岁，平均年龄（71.51±3.05）岁；基础疾病：高血压性心脏病12 例，冠心病16 例，瓣膜性心脏病6 例，其他7例。两组患者性别、年龄等一般资料具有可比性（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 治疗方案

两组患者均常规应用地高辛、螺内酯、呋塞米等药物抗心力衰竭，限制水钠摄入，必要时补充营养物质等。对照组在上述基础上应用胺碘酮片（北京嘉林药业股份有限公司，国药准字H20003843），200 mg/次，第1周3次/d，第2周根据个体反应逐步减少至2 次/d，第3 周逐步减少至1 次/d，维持该剂量至疗程结束，如果患者心房颤动没有转复，表明治疗无效，则停用胺碘酮。联合组在对照组基础上加用沙库巴曲缬沙坦（瑞士Novartis Pharma Stein AG，国药准字J20190001），起始剂量50 mg/次，2 次/d，根据患者血压的情况，每4周倍增，直至达到200 mg/次，2次/d，维持该剂量至疗程结束。所有患者持续接受治疗3 个月。

1.3 观察指标及疗效评价

1.3.1 疗效评价［6］按照患者临床的症状、纽约心脏功能分级及心脏彩超来评定疗效。显效：患者的胸闷心慌等临床症状消失或者有所改善，纽约心脏功能分级调整为Ⅱ级或以上，患者心房颤动转复并维持窦性心律；有效：主要胸闷心慌等临床症状较治疗前改善，纽约心脏功能分级调整至Ⅱ级，但是心房颤动没有转复；无效：治疗前后对比，患者的胸闷心慌等临床症状没有明显好转或改善，并且有加重趋势，患者的纽约心脏功能分级没有调整或者进一步加重，心房颤动没有转复。总有效率为显效和有效之和。

1.3.2 影像学指标 采用HP Image Point彩色多普勒超声心动仪检查患者超声心动图，统计左心室射血分数（LVEF）、左心室短轴缩短率（FS）、心输出量（CO）、左心室舒张末期直径（LVEDD）在接受3个月治疗后变化情况。

1.3.3 实验室指标 采用酶联免疫吸附实验检测患者空腹静脉血血清生长分化因子15（GDF-15）、N-末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平。

1.3.4 不良反应 统计所有患者在服药治疗期间，不良反应发生的情况，包括电解质异常、甲状腺功能异常等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效情况

联合组41例心力衰竭合并心房颤动患者治疗3个月后，总有效率为90.24%，显著高于对照组的70.73%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效情况 例（%）

2.2 两组患者治疗前后影像学检查指标情况

治疗后，两组患者LVEF、FS、CO 指标显著升高，LVEDD 指标显著缩小，差异有统计学意义（P＜0.05），联合组LVEF、FS、CO 指标显著高于对照组，LVEDD 指标显著小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后影像学检查指标情况（±s）

表2 两组患者治疗前后影像学检查指标情况（±s）

a表示与治疗前相比，P＜0.05；b表示与对照组相比，P＜0.05。

组别联合组（n=41）对照组（n=41）时间治疗前治疗后治疗前治疗后LVEF（%）37.52±6.21 55.37±37.12±6.02 52.14±5.05a LVEDD（mm）60.31±6.82 50.37±5.71ab 59.28±6.71 53.37±5.28a FS（%）36.12±3.34 53.30±35.85±3.71 50.71±3.02a CO（L）3.30±0.92 3.17±0.97ab 4.52±1.03 4.02±0.93a

2.3 两组患者治疗前后实验室检查指标情况

治疗后，两组患者血清NT-proBNP、GDF-15 指标显著下降，差异有统计学意义（P＜0.05），联合组血清NTproBNP、GDF-15指标显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后实验室检查指标情况（±s）

表3 两组患者治疗前后实验室检查指标情况（±s）

a表示与治疗前相比，P＜0.05；b表示与对照组相比，P＜0.05。

组别联合组（n=41）对照组（n=41）时间治疗前治疗后治疗前治疗后NT-proBNP（pg/mL）707.52±62.25 415.37±56.51ab 715.32±59.32 452.34±55.35a GDF-15（pg/mL）820.31±65.81 230.32±57.32ab 813.28±61.21 261.37±52.23a

2.4 两组患者治疗安全性情况

两组患者均未发现严重药物不良反应。联合组累计发现5 例（12.20%）药物不良反应，包括1 例甲状腺功能异常，1 例低血压，2 例恶心呕吐，1 例肝功能异常。对照组累计发现7 例（17.07%）药物不良反应，包括2 例低血压、2 例窦性心动过速、1 例甲状腺功能异常、2 例恶心呕吐。两组患者不良反应发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

心力衰竭是众多心脏血管疾病的终末发展状态，由于日趋严重的人口老龄化和心脏血管疾病患病人数的增多，心力衰竭的患病人数日益增加，患者的生存状态、生活质量受到严重影响，并出现众多并发症，如心房颤动等心律失常。临床上有近三成的心房颤动患者合并有心力衰竭，其余部分也在最终的发展状态下伴有心力衰竭。同时，患者心力衰竭病情的加重，心房颤动的患病率也日益升高，心力衰竭的患者伴有心房颤动，患者临床症状及血流动力学会出现恶化，并发症会显著增加。心力衰竭可通过异位起搏细胞反常性增高等因素，诱发及维持心房颤动，而心房颤动又会引起心脏扩大，诱发心悸，降低心排血量，从而诱发或加重心力衰竭［7］。所以在治疗心力衰竭的同时，还要积极的控制心房颤动，使其转窦，并且积极的预防复发，从而缓解患者的痛苦，提高患者的生活质量，降低患者的病死率。

胺碘酮是临床常用的抗心律失常药物，对心房房颤转复有很好的作用，它的主要作用机制是使心房肌、心室肌的有效不应期延长，延长心肌动作电位时程，从而使窦房结频率降低，使房室传导的时程延长，进而起到抗心律失常的作用，并且能够阻断起搏导致的心房重构［8］。魏勇等［9］对55 例心力衰竭合并心律失常患者应用胺碘酮治疗6个月，总有效率能够达到90.91%，本研究在相对短的用药时间，其总的有效率也达到70.73%，充分说明了胺碘酮在防治心房颤动有一定临床应用价值。但该药物的窦性心律维持率仅为50%～70%［10］，且毒副作用较明显，本研究82例患者维持用药3 个月，已有12 例出现各种不良反应，考虑到老年患者身体基本功能下降，对不良反应的耐受较低，临床有必要探讨更可靠的治疗方案。

有研究［11］结果显示，在心力衰竭的发生及最后的进展中，肾素—血管紧张素—醛固酮系统都发挥了重要角色，心力衰竭患者该系统被激活，导致交感神经兴奋，从而使心房发生结构重构和电重构，继而引发房颤，使患者心功能下降。沙库巴曲缬沙坦是目前新上市一款新型抗心力衰竭药物，药物中有缬沙坦与脑啡肽酶抑制剂两部分。脑啡肽酶是中性肽链内切酶的一种，许多肽类能够被其催化降解，如心钠肽（ANP）、脑钠肽（BNP）等都能够被其降解。通常状态下，心房肌内储存有ANP，心室肌内储存有BNP。能够排泄尿钠、使血管舒张、拮抗信号传导通路（RAS）系统，并使交感神经系统降低其活性是利钠肽具有的作用。在患有心力衰竭的患者中，有两个系统会被激活，即交感神经系统激活和利钠肽系统。代谢利钠肽有两个途径，即清除自身受体介导、降解脑啡肽酶。所以，去甲肾上腺素（NEPI）可以升高利钠肽，从而增加心肌细胞内的环鸟苷酸，进而使血管舒张，排尿增加、排钠增加，最终使心脏负荷降低，改善心肌重构。但在使用NEPI 的同时，它会提高内皮素-1 的浓度，使血管舒张，排尿增加、排钠增加、降低心脏负荷、改善心肌重构的作用抵消，所以，要治疗心力衰竭，仅仅应用NEPI 是不够的。沙库巴曲缬沙坦含有NEPI 和降压两部分作用，在具有抑制血管紧张素作用的同时，还具有利钠肽的作用。沙库巴曲缬沙坦可以在抑制肾素—血管紧张素—醛固酮系统的情况下，使心力衰竭合并心房房颤的患者血流动力学保持稳定，并使改善的心房结构重构及电重构，使房颤转复并维持窦性心律，使患者心力衰竭和心房颤动都最终获益。另外，沙库巴曲缬沙坦可以通过使肾素分泌及醛固酮生成减少，从而抑制心室纤维化［12］。本研究中，联合组联合应用该药物3 个月，显示其总有效率明显优于对照组，治疗3个月后心房影像学特征明显改善，提示其能够更有效地抑制心房重构，并改善患者心功能。血清NT-proBNP、GDF-15均能在一定程度上反映心功能状态［13］。本研究中，治疗后，联合组NT-proBNP、GDF-15指标与对照组比较显著降低，充分的体现了患者改善心功能的效果。本研究中，在应用沙库巴曲缬沙坦期间，没有出现不良反应，也提示该药在临床应用的安全性。沙库巴曲缬沙坦可能本身就具有抗心律失常的作用，因为它能够降低心脏负荷、改善心脏心房、心室重构，从而改善心脏的传导系统，进而有抗心律失常的作用，但有待于进一步的探索及研究。

综上所述，沙库巴曲缬沙坦与胺碘酮联合应用，对老年性心力衰竭的患者合并阵发性心房颤动的治疗，疗效可靠，安全性高。