程 艳,吕 林,孟 迪

(曲靖市中医医院,云南 曲靖 655000)

抽动障碍(Tic disorder,TD),是发生于儿童和青年时期的慢性神经障碍性疾病,其发病率呈持续上升趋势。有调查发现,中国儿童抽动障碍的总患病率为6.1%,男孩发病率高于女孩[1]。其中一些儿童常有强迫障碍、注意缺陷多动障碍、学习困难、情绪障碍、睡眠障碍及其他一些行为问题[2,3],这些对于青少年的身心健康及生长发育产生了严重影响。

中医药立足于整体调节,疗效稳定、作用持久、副作用少,在TD治疗中具有独特优势。此病根据临床表现,可归属中医“肝风证”范畴。中医认为“诸风掉眩,皆属于肝”“风胜则动”,任何部位的抽动,皆称为“风”;而“怪病多为痰作祟”,抽动症患儿常有的异常发声和行为怪异表现,则多与痰有关,正如《医述·王隐君论 》所载:“痰之为物,随气升降,无处不到……小儿惊风抽搐,甚至无端弄鬼,似祟非祟,皆为痰候。”另TD为慢性疾病,病程短则数月,长则数年,久病入络,血行不畅,瘀血阻滞经络,引发抽动症状。因此在治疗此病时须熄风、豁痰、活血化瘀并举,方能起效。目前多数学者在治疗此病时多从“风、痰、瘀”论治,以熄风化痰、活血化瘀为主要治则[4-7]。而虫类药因其性多攻逐走窜,通经入络,搜剔疏利,可达各处,具有熄风止痉、豁痰散结、活血通络等功效,与TD的治疗原则十分契合。虫类药治疗TD具有很高的临床指导意义及研究价值,其独特的疗效值得深挖及总结。因此本研究收集、整理近十年关于虫类药治疗TD的中药复方,探讨虫类药治疗此病的配伍规律,以期为临床用药和新药研发提供参考。

现代有轨电车的发展使社会发展的一种必然趋势，也是缓解我国交通压力的一种方式。苏州作为现代有轨电车发展的主要城市之一，必须要有完善的驾驶员培训系统，为有轨电车的发展做出贡献。因此，应该选择理论+模拟培训+实际操作模式培养驾驶员，在短时间内培养出高质量的驾驶员。

1 资料与方法

1.1 资料来源

查阅2011年12月-2021年12月公开发表在知网、万方、维普、CBM平台上关于中药复方治疗TD的中文文献。以“抽动障碍”“抽动症”“抽动秽语综合征”“中药”“中西医结合”“中西医疗法”“中医药”“中医”“虫类药物”等为关键词,或根据主题词组合采用不同检索式进行检索。

1.2 纳入标准

①中医药或中西医结合(处方中含虫类药)治疗TD的临床研究、专家经验总结、病历分析等文献;②以中药内服治疗为主(剂型不限),并结合其他中西医疗法干预治疗的文献;③能够提取完整中药处方的文献;④随症加减者只提取基础方。

1.3 排除标准

①护理相关、文摘、综述、新闻报告为主的文献;②除TD外伴见其他疾病;③无具体药物组成或单味中药的文献。此外,复方中药物组成相同的只记1次。

在国家确定的山东省用水总量控制目标内，根据《山东省水资源综合规划》、有关水量分配方案及各市实际用水情况，分解确定全省17市2015、2020、2030年分阶段用水总量控制目标及各年度用水总量控制目标，在此基础上，各市进一步分解到所辖县 （市、区）。取水审批机关审批的取水总量，不得超过本流域或行政区域的取水许可总量控制指标，在审批的取水总量已达到取水许可总量控制指标的流域和行政区域，不得再审批新增取水。

特高压直流闭锁引发送端电网过频的系统保护方案//邵广惠,侯凯元,王克非,夏德明,刘明松,刘永奇//(22):26

2 研究方法

2.1 数据规范化

共纳入326首处方,涉及中药275味,其中虫类药物共20味,使用频次排前5的分别是僵蚕、全蝎、龙骨、牡蛎、蝉蜕。非虫类药物共255味,排名前5的药物类别分别为补虚药532次、平肝熄风药329次、解表药274次、清热药160次、化痰止咳平喘药158次。分析结果,见表1、表2。

2.2 数据录入

将作者、中药组成分别录入古今医案云平台(V2.3.8)下载模板,然后导入古今医案云平台(V2.3.8)。数据的录入由两名研究人员完成,如有出入则阅读原文进行核对。

2.3 数据挖掘

一种精密整流电路在电涡流位移传感器检测中的应用………………………………李双喜，郑凤菊，娄树勇，等(39)

3 结果

3.1 中药频次

药物的性味、归经与功效根据《中华人民共和国药典》(2015版)[8]、《中华本草》[9]、《中药学》(第6版)[10]等参考书籍,将文献中所提取处方中的中药名导入系统“数据标准化”模块进行规范,如:土元录入为地鳖虫;天龙录入为壁虎;炒僵蚕、白僵蚕均录入为僵蚕;煅龙骨、煅牡蛎均录入为龙骨、牡蛎;蝉衣录入为蝉蜕;制附子、制附片均录入为附子等。

表1 处方中使用频次前10位的虫类药物

3.2 单味虫类药关联规则分析

(1)配伍补虚药。结合表2、表3可发现本研究显示虫类药物多与补虚药物配伍,尤其以补脾气药物为主,如党参、白术、甘草为主,提示脾虚是TD的病理基础。小儿“脾常不足”,脾胃发育尚不完善,加之饮食不节,嗜食肥甘厚味,脾失健运,易生痰生湿,脾胃虚弱,不能濡养肝阴,阴虚阳亢,则引发抽动。另外补虚药中补血药物也占比较多,如芍药、当归。血虚生风,风胜则动,芍药、当归两者均能补肝血,柔肝阴,两药合用能达到很好的止抽效果。此外值得注意的是TD患儿疾病初期正虚不显,因此配伍补虚药物的使用,一方面提示在TD治疗初期多不选用虫类药配伍;另一方面则虫类药善于攻伐走窜,药性峻猛深入,容易损伤人体正气,故运用虫类药物时应重视配伍固护脾胃之品。

表3 前5味虫类药处方关联规则分析结果

3.3 中药聚类分析

对频次>50的中药进行聚类分析,距离类型设置为Lance距离,聚类方法为最长距离法,共得到4个新方,分别为:①石菖蒲、郁金;②龙骨、牡蛎、柴胡、珍珠母;③半夏、陈皮、茯苓、白术;④蝉蜕、菊花、全蝎、钩藤、天麻、僵蚕、白芍、甘草。分析结果,见图1。

图1 中药聚类分析

3.4 复杂网络分析

通过研究发现,虫类药多与补虚药、平肝熄风药、解表药、化痰止咳平喘药、开窍药、安神药配伍使用。

图2 中药复杂网络分析

4 讨论

4.1 高频虫类药物分析

本研究涉及的326首处方中,共包括虫类药物20味,使用频次前5的分别为僵蚕、全蝎、龙骨、牡蛎、蝉蜕。僵蚕,味咸、辛,性平,归属肝、肺、胃经,具有熄风止痉、化痰散结之效。《玉楸药解》载“僵蚕活络通经,驱风开痹”,《本草逢原》谓其“蚕之病风者也,功专祛风化痰”。近年来有学者提出TD发病可能与兴奋性氨基酸(如谷氨酸、门冬氨酸)含量过多,抑制性氨基酸(如γ-氨基丁酸、甘氨酸)含量过少有关[11],而僵蚕具有较好的下调大鼠脑内谷氨酸含量的作用[12]。全蝎,味辛,性平,归肝经,具有熄风镇痉、通络散结之效。正如《本草求真》所载:“全蝎,专入肝祛风,凡小儿胎风发搐…… 手足抽掣……皆因外风内客,无不用之。”近年来,诸多研究支持神经免疫网络失衡参与了TD的发病,免疫调节功能紊乱是其发病机制的重要环节[13-14]。研究发现,全蝎具有免疫调节作用,蝎毒肽作为免疫抑制剂通过调控免疫应答发生治疗作用,对免疫细胞和细胞因子表达起着重要的免疫调节作用[15]。龙骨,味涩、甘,性平,归心、肝、肾、大肠经,具有安神、平肝潜阳的功效。现代药理研究显示,龙骨水煎剂对小鼠有镇静、催眠作用[16]。牡蛎咸寒沉降,主入肝肾经,有平肝潜阳、镇静安神的作用。TD患儿或可伴随学习障碍、记忆力减退症状,药理研究表明牡蛎富含牛磺酸,可促进神经系统的生长发育和细胞增殖、分化,具有益智、提高记忆力的功效[17]。蝉蜕味甘,性寒,归肺、肝经,具有疏散风热、解痉作用。药理研究发现,蝉蜕中含有大量的氨基酸,经过对成分进行分析发现微量元素中 Al、P、Ca、Mg的含量对抗惊厥有影响作用[18]。

应用古今医案云平台(V2.3.8)对药物频次进行统计,对高频用药进行关联规则分析得出常用中药组合,通过聚类分析、复杂网络分析得出核心处方。

4.2 配伍规律分析

以边权重>50,提取治疗TD含虫类处方中核心药物组合,得到核心药物由天麻、钩藤、茯苓、柴胡、龙骨、牡蛎、石菖蒲、菊花、僵蚕、全蝎、蝉蜕、白芍、甘草组成。分析结果,见图2。

The considered mission has been shown in Fig.6 for both design optimizations.In both cases,the aim is the design of UAV so that its endurance is 24 h,cruise altitude is 4500 m,cruise velocity is 45 m/s,payload weight is 204 kg,and takeoff distance is 801 m.

对使用频次前5的虫类药分别进行关联规则分析,置信度设置为0.5,支持度为0.2,分别得出与其常配伍的虫类药和植物药。分析结果,见表3。

(2)配伍平肝熄风药。中医认为“诸风掉眩,皆属于肝”“风胜则动”,任何部位的抽动,皆称为“风”,故平肝熄风是治疗TD的根本大法。其中以钩藤、天麻为平肝熄风药的代表药物。钩藤,味甘微寒,入肝、心包经,可熄风定惊、清热平肝。《本草汇言》载:“钩藤,祛风化痰,定惊痫……本草独治小儿寒热惊痫……口眼牵动。”现代药理研究显示,钩藤中的有效成分钩藤生物碱,具有调节中枢、保护神经细胞、抵抗肌肉痉挛的作用[19]。天麻又名定风草,味甘,性平,入肝经。《开宝本草》载:“天麻,主诸风湿痹、四肢拘挛、小儿风痫……”研究显示,天麻主要活性成分天麻素具有神经保护、抗惊厥、镇静作用[20]。动物实验也证实天麻素可改善抽动障碍大鼠头部抽动行为,可通过降低5-羟色胺转运蛋白的表达而间接抑制纹状体中多巴胺的释放[21]。两药相伍可增强熄风止痉之力。

(3)配伍解表药。小儿肺常不足,最易受风邪侵袭,“风为阳邪,易袭阳位”,外风袭肺,金不克木,以致引动肝风而见抽动,临床上多以头面部症状为主,如眨眼、皱鼻、清嗓子、咧嘴、点头等。另外,有临床研究发现,经常反复呼吸道感染常常也会诱发抽动症状的反复或加重。因此在TD的治疗常配伍解表药疏散风邪,宣肺清热。代表药物为柴胡、菊花、辛夷。柴胡,味苦辛,性平,归于肝胆经。柴胡外可祛风散邪,内疏肝解郁,通达一身之气机,能引药上行,驱散风邪,改善抽动症状。菊花具有疏散风热、清肝明目之效。《本草经疏》载:“菊花,专制风木,故为去风之要药……风药先入肝,肝开窍于目,风为阳邪,势必走上……”故临床上TD患儿表现为频繁眨眼,常常选用菊花。《本草纲目》言:“肺开窍于鼻,而阳明胃脉环鼻而上行……辛夷之辛温走气而入肺,能助胃中清阳上行通于天,所以能温中治头面目鼻之病。”因而临床上TD患儿常伴鼻部疾病,当首选辛夷。

(4)配伍化痰止咳药。“怪病多由痰作祟”,TD 患儿常伴异常发声或行为怪异,多以治痰为主。痰的产生与小儿肺脾肾不足有关,“肺为储痰之器”,肺虚则水液不散,津液停蓄而生痰,痰随风动,每感受外风侵袭,外风从口鼻而入,则出现喉中吭声,发声异常;“脾为生痰之源”,脾虚运化水湿能力下降,则生痰。临床上多见患儿嗜食肥甘厚腻,导致痰浊内生,痰与风交结为患,上扰清窍,则出现性情行为怪异;“肾为痰之本”,肾气虚衰,蒸化失职,则水泛为痰,痰凝于肾,致“肾藏志”失司,出现意志力缺陷及记忆力减退,故而 TD 常伴注意力缺陷障碍、 学习困难等症状。因此在治疗此病时,“治痰”是关键,而治痰常用半夏。半夏,辛温,有毒,归脾、胃、肺经,能燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结。《本经逢原》云:“半夏同甘苍术、茯苓治湿痰;同瓜蒌、黄芩治热痰;同前胡治风痰;同芥子、姜汁治寒痰……”现代药理研究表明,半夏中有效成分生物碱可改善记忆障碍,对神经系统疾病具有一定的治疗作用[22]。

(5)配伍开窍、安神药。虫类药物多归属肝经,开窍药、安神药物多归心经。肝藏血,心主血,二者互相配合,完成生理的血液环流,心血不足,肝血常因之而虚;肝血不足时,心血也常因之而弱。同时肝主疏泄,心主神志。肝血不足,则见头晕目眩、失眠、惊悸。心阴不足,则见急躁、易怒、头晕目赤。因而虫类药物配伍安神药相辅相成,以增疗效。由表2、表3中可看出,虫类药物常与开窍药石菖蒲、安神药远志相配伍。石菖蒲性微温,味辛苦,归心、肝、脾经,具有醒神、通络、燥湿化痰、通九窍之效。石菖蒲有效成分挥发油、有机酸、氨基酸等作用于中枢神经系统可起到醒脑开窍、镇静安神之功效[23]。远志性微温,味辛苦,归心、肺、肾经,有安神益智、祛痰开窍之效。现代药理研究表明,远志皂苷能够改善认知障碍,提高学习记忆能力,抗衰老[24]。

(2)Question:Secretary Clinton said in the morning that Ambassador Sung Kim is heading the U.Sdelegation to the Six-Party Talks.So that means Ambassador Bosworth-----he intends to meet with higher level North Korean officials than Vice Foreign Minister Kim Key Gwan?.

4.3 药物聚类分析

聚类分析共得到4个新方。方1:石菖蒲、郁金。石菖蒲辛苦而温,功能开窍醒神、化湿豁痰;郁金辛苦而寒,功能解郁开窍、清心凉血。两药合用温寒相伍,开清相配,相辅相成。方2:龙骨、牡蛎、柴胡、珍珠母。龙骨、牡蛎、柴胡为柴胡加龙骨牡蛎汤主要组成药物,治以和解少阳,重镇安神,加珍珠母加强定惊安神、平肝潜阳之力。方3:半夏、陈皮、茯苓、白术。此方为二陈汤主要药物组成,治以健脾燥湿化痰,加白术可加强益气健脾之效,脾为生痰之源,脾健则痰消。方4:蝉蜕、菊花、全蝎、钩藤、天麻、僵蚕、白芍、甘草,治以散邪祛外风,平肝熄内风。天麻、钩藤为平抑肝阳之常用药对,配伍僵蚕达祛风通络止痉熄内风;蝉蜕、菊花散肺部风邪而祛外风。配伍芍药、甘草柔肝敛阴止痉。通过4个新方提示治疗TD以平肝熄风为本,辅以化痰、安神、开窍药物以增强疗效。

4.4 复杂网络分析

通过复杂网络分析得出治疗TD核心药物组成为:天麻、钩藤、茯苓、柴胡、龙骨、牡蛎、石菖蒲、菊花、僵蚕、全蝎、蝉蜕、白芍、甘草。全方以天麻钩藤饮、柴胡加龙骨牡蛎汤、芍药甘草汤化裁而来。方中天麻、钩藤为君药,两药均入肝经,有熄风止痉、平抑肝阳之效。天麻,性平,平抑肝阳,熄风止痉;钩藤,性凉,清肝热而养肝阴,与天麻相伍,既可加强天麻平肝熄风之力,又可防止天麻过燥伤阴。僵蚕豁痰散结,全蝎搜风通络,两药善祛内风;蝉蜕疏风清热,善于祛外风,三味虫药合用,使内外之风皆消,风去则抽自止,为臣药。佐以柴胡、白芍柔肝阴,养肝血,血行则风自灭;龙骨、牡蛎育阴潜阳、重镇安神;茯苓健脾益气,宁心安神,扶土抑木;石菖蒲豁痰开窍醒神;菊花清肝明目;使药甘草补益中焦,调和诸药。诸药合用使得肝阳得以抑制、肝阴得以滋养、痰火得以清化、脾气得以健运、神志得以安定,故而一切“风动”之证皆可消除。

综上,含虫类药处方治疗TD,仍遵循“肝风内动”的主要病机,在治疗上以平肝熄风为主要治则,常配伍补虚药、解表药、化痰止咳药、开窍药、安神药。