李怡霏,杨志华,石玉蛟,霍 曼,赵志英

(1.甘肃中医药大学,甘肃 兰州 730000;2.甘肃省中医院,甘肃 兰州 730050)

腺样体是位于鼻咽气道后部的淋巴组织的集合体,又称咽扁桃体,参与组成咽淋巴环,具有局部细胞免疫和体液免疫的作用[1]。腺样体通常出现在6～10岁的幼儿期,在10岁以后至青春期前逐渐萎缩退化。小儿腺样体肥大(Adenoid hypertrophy in children)是鼻咽扁桃体的一种病理性增大,常由频繁上呼吸道感染引起,临床表现为鼻塞、流涕、打鼾、张口呼吸、听力下降,易诱发腺样体面容(上颌弓狭窄、下颌骨下垂、硬腭高拱、牙齿排列不齐等)、分泌性中耳炎、鼻窦炎,严重时可导致儿童阻塞性睡眠呼吸暂停(OSAHS)[2]。研究表明,小儿腺样体肥大对儿童体格生长发育、智能发育、心理行为发育的影响不容忽视[3]。

1 中西医对小儿腺样体肥大的认识

1.1 中医对小儿腺样体肥大的认识

小儿腺样体肥大在古代医学中尚无明确记载,其中医病名也存在分歧,多数根据其症状或病机而定。《儒医心境》曰:“人身上下结核不散者,是痰核也。”将此病归于“痰核”范畴;《锦囊》曰:“鼻渊者谓其涕下不止,如淌水泉,故名之也。”《释名·释疾病》言:“鼻塞曰鼽,鼽久也,涕久不通,遂至窒塞也。”此病有鼻塞流涕的症状,故可归于“鼻鼽”“鼻渊”的范畴;《诸病源候论·卷三十一》曰:“鼾眠者,眠里喉咽间有声也。”认为多数腺样体肥大的患儿睡眠中有打鼾的症状,故又将其归为“鼾眠”的范畴;《灵枢识》曰:“颃颡者,鼻之内窍,通于喉咙,故颃颡不开,则洞涕不收。”称该病为“颃颡不开”或“颃颡闭塞症”;《寓意草》具体描述了窠囊“至于窠囊之痰,如蜂子之穴于房中,如莲子之嵌于蓬内,生长则易,剥落则难”[4],小儿腺样体肥大的特点与古人描述的“窠囊”相似,因此其中医名又称为“窠囊”。

1.2 西医对小儿腺样体肥大的认识

小儿腺样体肥大发病原因复杂,现代医学认为小儿腺样体肥大是腺样体发生病理性增生的一种疾病,好发于儿童鼻咽部,常因腺样体长期持续炎症反应及鼻腔、鼻窦、扁桃体的炎症反应导致[5]。有学者通过对腺样体肥大患儿进行白三烯C4(LTC4)、白三烯D5(LTD5)的测定,发现其与腺样体的增殖及肥大程度密切相关[6]。西医临床主要采用糖皮质激素联合白三烯受体拮抗剂药物治疗和手术切除治疗[7]。孟鲁司特钠作为白三烯受体拮抗剂,在治疗腺样体肥大中的疗效已有相关报道。朱美华等[8]通过临床研究发现,孟鲁司特钠可以缩小腺样体体积,临床治疗效果较好。此外,孟鲁司特钠联合用药可在临床治疗上取得更好的疗效[9-10]。其中手术治疗为首要治疗方式,而术中全身麻醉对患儿生理功能及免疫系统的影响,及术后并发症的增加[11],使更多的家长寻求中医药治疗手段。

2 “痰瘀热”相互胶着,贯穿始末,为该病关键病因

基于对古代文献研究和杨志华老师临床经验的总结,结合小儿生理病理特点,本研究认为此病病理因素为痰、瘀、热三邪,根本病机为痰瘀互结、瘀热搏结,“痰瘀热”为邪。究其内因,无外乎于脾胃虚弱、肺失宣降,脾胃运化失司,水液代谢失常,聚湿生痰,脾主运化,气血运行不畅,痰瘀互结;小儿心常有余、肝常有余,易心火上炎、肝火上炎,瘀热搏结,“痰瘀热”相互胶着,共同致病。

《景岳全书》指出“痰乃津液所化,或因风寒湿热之感,或因七情饮食所伤,以致气逆液浊,变为痰饮”。小儿脏腑娇嫩,形气未充,易感外邪,又因小儿神志发育逐渐完善,五志皆全,七情皆有,可过极致病,常导致五脏气机失调。加之小儿五脏肺脾肾常不足,古人云“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”。若脾失健运,则水液不能输布全身,停而为湿,聚而成饮,凝而化痰。肺为华盖,小儿属纯阳之体,肺受火热上炎,津液煎熬,炼液为痰。肾为水脏,为气化之本,若气化失职,开合不利,水液不输,清津不化,浊液不排,水湿停积,便酿为痰。加之现代小儿营养较盛,多喜肉食,更容易聚湿成痰,痰随气升,阻于经络,气血失运,血行瘀滞,痰瘀互结,聚于颃颡。《灵枢·贼风》云:“若有所堕坠,恶血在内而不去……血气凝结。”瘀是血运失常所致,是由于人体气、血、津液运行不畅,血液停滞造成的一种病理产物,影响脏腑运行,变生多种疾病。小儿心肝常有余,心主统血,贮藏于肝。肝失于疏泄,则气血郁于内,或横滋于外,阻滞之处,皆可成瘀。腺样体位于鼻咽部,中医称之为颃颡。鼻咽具有司呼吸、防御保护作用。肺开窍于鼻,鼻内联于肺,咽喉为肺之门户。而外邪首先犯肺,从鼻咽而入,肺气宣发肃降失常,津液内停,水液输布受阻,凝聚成痰;肺气郁滞,血行不畅,血液运行阻滞,痰瘀互结,临床表现以鼻咽部最为明显。血行瘀阻,聚湿生痰,正如《诸病源候论》所言:“诸疾者,此由血脉壅塞,饮水结聚而不消散,故成痰也。”可见血脉壅塞,水饮结聚而不消散,凝结成痰,痰瘀互结。《医学正传》云:“津液稠粘,为痰为饮,积久渗入脉中,血为之浊。”朱丹溪认为“自气成积,自积成痰,痰夹瘀血,遂成窠囊”,长期的内痰积聚,与血相搏,痰瘀互结,成积成窠囊。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》言:“胸胁满如结胸状,谵语者,此为热入血室也……”《瘟疫论》曰:“邪热久羁,无由以泄,血为热搏,留于经络,……”可见热入血室,煎熬津液,血行瘀滞,瘀热搏结。肝火炽盛,血液煎熬,凝结为瘀;若心火过旺,营血为之煎熬,则会干结成瘀,血流滞缓,停止不行,气机失调,疏泄失司,瘀血内阻,凝聚不散,聚而成块。小儿阳常有余,阴常不足,瘀血阻络,气血运行不畅,易蕴积化热,加重热邪的羁留,即所谓瘀积发热,瘀热搏结。

周仲瑛教授[12]指出,外感或内伤疾病发展到一定阶段,热邪或兼夹痰湿壅于血分,搏血成瘀,瘀热上菀,“痰瘀热”相互胶着而致病,如壅阻鼻咽,则发为肿物。手太阴肺经上循经喉咙,鼻为肺之窍,咽喉为肺之“门户”,痰瘀阻肺,瘀热互结,热邪循经上犯,正所谓“热附血而愈觉缠绵,血得热而愈形胶同”,肺脉痹阻,“痰瘀热”相互胶着于脏腑脉络之中,经脉壅塞不通,继而发为肿核,即所谓的腺样体增生肿大。

3 临床辨治用药经验及现代药理简析

基于上述病因病机,临床治疗此病以清热化痰、活血化瘀为主要治则治法,同时兼顾脾肺,标本兼治,随证加减。

3.1 临床用药经验

杨志华老师基于“痰瘀热”辨治思想,在临床治疗此病时以清热化痰、活血化瘀为主要治则治法,自拟化瘀清热散结方,由当归、三棱、莪术、浙贝母、玄参、夏枯草、射干、白僵蚕、白术、茯苓、山药、辛夷组成。方中当归、三棱、莪术为君药,当归甘、辛,温,入肝、心、脾经,补血活血化瘀;三棱、莪术破血行气,助当归活血化瘀之功效,黄元御《玉楸药解》载“三棱味苦辛,微温,破滞攻坚,化结行瘀;蒁,俗作术,消癖块,破血癥”,两者入肝经,足厥阴肝经循喉咙之后,上入颃颡,三棱为“血中之气药”,莪术为“气中之血药”,三者合用破血行气、活血化瘀更甚;浙贝母、玄参、夏枯草、射干、白僵蚕为臣药,浙贝母清热化痰散结,《本草新编》载“贝母乃热痰圣药”,玄参清热解毒散结,《名医别录》载“玄参散颈下核痈肿者,解热软坚之效也”,夏枯草清热散结,《玉楸药解》载“夏枯草入肝经,凉营泻热,消肿散结,射干、白僵蚕清热解毒化痰”,《雷公炮制药性解》载“射干性苦,行积痰,使结核自消”,《本草备要》载“白僵蚕辛咸微温,僵而不腐……治风化痰,散结行经”,诸药合用,共奏清热化痰散结之功;白术、茯苓、山药为佐药,健脾益肺、利湿化痰,脾气健运、肺气宣降,则津液输布正常,水谷精微营养周身,杜绝生痰之源;辛夷为使药,入肺胃经,通鼻开窍、清利头目,《本草备要》载“辛夷能助胃中清阳上行,通于头脑,通九窍……主治鼻渊鼻塞”,引诸药直达病所。

3.2 临证加减用药

杨志华老师在临床诊治此病时,以化瘀清热散结方为基础,根据患者的舌苔、脉象等,四诊合参、辨证论治、随证加减。对于鼻塞重者加苍耳子、细辛宣通鼻窍,《本草纲目》载“苍耳子善通顶门连脑,盖即苍耳也”,《本草备要》载“细辛能通精气、利九窍,故耳聋鼻齆,音瓮,鼻塞不闻香臭也”;鼻涕黄浊量多加藿香、佩兰、鱼腥草芳香化浊,清热止涕;伴头痛者,加白芷、川芎祛风止痛;头晕、听力下降明显者加路路通、石菖蒲以芳香化湿、化浊祛痰、开窍宁神,路路通行十二经、祛风通络、利水除湿,石菖蒲其气芳香,宣化湿浊,开窍豁痰,《本经逢源》载“开心孔通九窍、明耳目、通声音、总取其辛温利窍之力”,二药配伍,疏通开窍之力益彰。

3.3 现代药理分析

现代药理学研究表明,当归可促进巨噬细胞分泌细胞因子,增强免疫功能,并能降低毛细血管的通透性,使相关细胞因子生成减少,减轻黏膜局部炎性反应,并能扩张血管,可改善外周循环[13]。三棱具有抗血小板聚集和抗血栓、改善血液流变性等作用,莪术具有改善血管系统、抗组织纤维化、抗炎镇痛等药理作用[14];此外,有研究证实浙贝母包含贝母素甲和贝母素乙,通过抑制丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)/核因子-κB(NF-κB)信号通路来抑制一氧化氮(NO),并通过促炎细胞因子的表达,起到抗炎作用[15]。玄参主要含环烯醚萜类成分,其中有机芳酸有较强的抑菌、抗菌作用,环烯醚萜类成分通过抑制巨噬细胞活性表达增强免疫功能,发挥抗炎作用[16]。现代研究发现,夏枯草主要含有黄酮类、萜类、有机酸类、甾醇类等化学成分,其提取物具有抗菌、抗病毒、抗炎、调节免疫等多种药理作用[17];射干中起主要药理作用的是异黄酮类化合物,其对炎性渗出、肿胀、肉芽组织增生均有良好的抑制作用[18];白僵蚕主要含蛋白质和脂肪,脂肪中主要有棕榈酸、油酸、亚油酸、少量硬脂酸等,有抗凝血、抗菌、抗肿瘤等作用[19]。辛夷的主要有效成分是挥发油,可以通过抑制白细胞介素-1β(IL-1β)、白细胞介素-6(IL-6)和5-脂氧酶(5-LO)因子水平表达,减少引起炎症反应物质的产生,起到很好的抗炎作用[20-22]。

4 病案举隅

患儿苏某某,女,9岁,2021年10月6日因“打鼾”前来就诊。患儿半年前出现睡眠时打鼾、张口呼吸、鼻塞,未予治疗,现为求中医治疗,遂来求诊。刻下:打鼾,张口呼吸,鼻塞,纳差,大便偏干,小便调,寐不安,舌质紫暗,苔黄腻,舌边有齿痕,脉滑数。鼻咽部侧位X线片检查报告示:腺样体组织厚度约20.6mm,鼻咽腔宽度约29.2mm,A/N值约0.7(图1)[23],提示腺样体肥大。西医诊断:腺样体肥大;中医诊断:小儿鼾眠,证属痰瘀互结,瘀热搏结。治宜:清热化痰、活血化瘀,方药:当归12g,三棱6g,莪术6g,浙贝母10g,玄参6g,夏枯草6g,射干6g,白僵蚕6g,白术9g,茯苓9g,山药9g,辛夷6 g,焦山楂10g,苍耳子6g,煅龙骨15g,煅牡蛎15g。14剂(配方颗粒),1剂/d,开水冲服,分2次服用。

图1 第一次鼻咽部X线片

2021年10月25日二诊:打鼾轻微好转,鼻塞减轻,夜间仍张口呼吸,寐安,大小便正常,舌脉同前。上方去煅龙骨、煅牡蛎,继服14剂,继续观察。

2021年11月27日三诊:打鼾鼻塞明显好转,夜间可闭口呼吸,食纳可,舌质暗红,苔薄白,脉和缓。复查鼻咽部侧位X线片报告示:腺样体组织厚度约18.45mm,鼻咽腔宽度约27.02mm,A/N值约0.68(图2),提示腺样体肥大。上方去焦山楂、苍耳子,加川芎10g、炙黄芪10g补气活血化瘀,继服14剂,继续观察。

图2 第二次鼻咽部X线片

2021年12月16日四诊:复查鼻咽部侧位X线片报告示:腺样体组织厚度约14.34mm,鼻咽腔宽度约27.15mm,A/N值约0.53(图3)。未见腺样体肥大,患儿病情明显好转。随访2个月,患儿上呼吸道感染及腺样体肥大未复发。

图3 第三次鼻咽部X线片

按:腺样体肥大病机为痰瘀互结,瘀热搏结,血行瘀滞,壅塞气道,迫隘喉咽,发为此病,治疗以清热化痰、活血化瘀为主要治则治法。患儿打鼾、张口呼吸、大便偏干,舌质紫暗,苔黄腻,脉滑数,为痰瘀互结、瘀热搏结之象,应以“痰瘀热”为主要治疗方向,选用自拟化瘀清热散结方,功效:清热化痰、活血化瘀。当归、三棱、莪术合用破血行气、活血化瘀;浙贝母、玄参、夏枯草、射干、白僵蚕诸药合用,共奏清热化痰散结之功;白术、茯苓、山药健脾益肺,利湿化痰,杜绝生痰之源;辛夷引诸药直达病所。此外,根据患儿鼻塞、纳差、寐不安的症状随证加减,苍耳子宣通鼻窍;焦山楂健脾和胃;煅龙骨、煅牡蛎镇静安神。二诊患儿寐安,去安神之药煅龙骨、煅牡蛎,打鼾、鼻塞仍明显,舌脉未见好转,继前方清热化痰、活血化瘀;三诊患儿腺样体A/N值明显降低,打鼾、鼻塞明显好转,纳可,去焦山楂、苍耳子;舌质暗红、苔薄白,病情明显好转,病久伤及正气,仍有血瘀之象,加黄芪顾护元气,以达固本扶正之效,加川芎以助当归、三棱、莪术活血化瘀而瘀血尽去。四诊患儿腺样体A/N数值已降至正常范围(A/N比值≤0.66)[23],继续随访观察。

5 结语

小儿腺样体肥大作为儿科鼻咽部常见病和多发病,其发病率逐年增高[24],严重影响儿童的生长发育。此病的发病诱因与长期上呼吸道感染、局部炎症反应和免疫功能有关,其发病机制主要是气道反应引起组织水肿,进而血管通透性增加,使嗜酸粒细胞浸润加重,气道反应由半胱氨酰白三烯炎症递质与白三烯的特定受体结合导致,可见腺样体肥大与白三烯的聚集有关。在小儿腺样体肥大治疗方面,西医以手术治疗为主,对于想寻求保守治疗的患儿家属,中医药治疗手段是较好的选择,中医药治疗以整体出发,辨证论治,标本兼顾。此病病机关键在于痰瘀互结,瘀热搏结,血行瘀滞,壅塞气道,迫隘喉咽,发为此病,治疗以清热化痰、活血化瘀为主要治则治法,方选自拟化瘀清热散结方,此方基于“痰瘀热”辨治思想,以清热化痰、活血化瘀为立方之本,临床治疗效果颇佳。