郝文婕,李应宏,张宇杰,王 沛,李振清,李 霞

(武威肿瘤医院 中西医结合科,甘肃 武威 733000)

强直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis,AS)是一组病变多累及中轴关节的慢性、全身性、免疫性疾病,以附着点炎(又称肌腱端炎)为主要病理改变,该炎症常累及脊柱关节、骶髂关节等部位[1]。此外,该病还可侵犯外周关节。若得不到及时救治,患者病变处可导致韧带钙化、骨性强直,最终导致骨骼畸形、疼痛难忍,严重影响患者身心健康,甚至降低患者后期的生活质量。阎小萍教授在多年临床及研究中指出强直性脊柱炎(中医学称“大偻”)主要病因内在为肾督亏虚、阳气不足,“肾为相火”“督为阳海”“阳虚则外寒”,患者更易出现恶风、怕冷、畏寒;外在为风邪、寒邪、湿邪、热邪受侵[2],“风、热”为阳邪,“寒、湿”为阴邪,邪气可单独侵犯,也可合并侵犯,邪气之间还可相互转化,使病情加重。长期临床观察显示,多数患者为慢性起病,因急性发作而就医,经及时治疗可有效控制病情,若患者依从性好,按时服药,定期复诊,则疗效更佳。本研究将益肾强督利节汤与西药治疗相结合,进一步观察该方法对强直性脊柱炎患者临床症状改善的影响,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2020年1月-2022年6月在甘肃省武威肿瘤医院中西医结合科就诊的90例强直性脊柱炎患者,按是否愿意配合中医治疗分为治疗组45例和对照组45例。治疗组中男性36例,女性9例,年龄18～52岁,平均年龄(35.63±17.95)岁;对照组中男性35例,女性10例,年龄19～53岁,平均年龄(36.14±17.24)岁。两组患者年龄、性别比较差异无统计学意义(P>0.05),可以进行系统比较。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 根据美国风湿病学会1984年修订的AS诊断标准[3]。

1.2.2 中医诊断标准 符合中医辨证肾阳亏虚证。符合2002年国家药品监督管理局颁布的《中药新药临床研究指导原则》[4]中关于AS的中医证候诊断标准[4]。

1.3 纳入标准

①年龄:18～55岁;②病情处于活动期;③1个月内未服用改善病情药物;④中医辨证符合肾阳亏虚证;⑤自愿参加,并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①合并心、肝、肾疾病损害并影响药物代谢;②精神病患者;③妊娠或哺乳期女性;④治疗期间不愿配合者。

1.5 治疗方法

在治疗期间,两组患者须保持优良的作息习惯,良好的情绪;在治疗期间按时服用药物,不得自行随意停药、换药或更换药物剂量。

1.5.1 对照组 对照组患者采用常规治疗,包括柳氮磺吡啶肠溶片(生产公司:上海信谊天平药业有限公司;生产批号:09190913),0.5g/次,3次/日,口服。

1.5.2 治疗组 治疗组患者在对照组患者基础上加用益肾强督利节汤治疗。益肾强督利节汤方剂组成:金毛狗脊30g、鹿角胶10g、补骨脂15g、淫羊藿15g、骨碎补10g、威灵仙30g、川芎15g、桂枝10g、续断15g、黑顺片10g(先煎)、葛根30g、白芍10g、杜仲30g、羌活15g、独活15g、怀牛膝15g、桑寄生15g、知母10g。血瘀重者加莪术、三棱、丹参等活血药;寒重者加细辛、川乌、生姜等温热药;疼痛重者加蜈蚣、水蛭、地龙等虫类药。冷水煎服,每日1剂,分3次服用。两组患者均以4周为1个疗程,不间断治疗3个疗程,结束治疗后根据量表所记录指标变化进行疗效评价。

1.6 疗效判定标准

观察比较两组患者临床疗效,分为显效、有效、无效。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。治疗前、治疗后(3个周期结束),对患者相关炎症指标(红细胞沉降率测定(ESR)、C反应蛋白(CRP))、中医证候积分(腰骶脊背疼痛、腰脊活动受限、晨僵、夜间疼痛、关节肿痛)、临床症状体征评分(BASDAI评分)、躯体功能评分(BASFI评分)指标变化等症状进行评分。

1.7 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者治疗后临床疗效比较

治疗后治疗组患者及对照组患者总有效率分别为97.78%、80.00%,两组患者治疗后总有效率比较差异有统计学意义(χ2=7.200,P=0.007<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较 (n)

2.2 两组患者治疗前后炎症指标比较

两组患者治疗后ESR、CRP水平比较,治疗后均较治疗前明显降低,治疗组患者治疗后ESR、CRP水平较对照组患者明显降低。见表2。

表2 两组患者治疗前后炎症指标比较

2.3 两组患者治疗前后中医证候积分比较

两组患者治疗后腰骶脊背疼痛、关节肿痛、中医证候总积分均较治疗前明显降低(P<0.05)。治疗后治疗组患者腰骶脊背疼痛、腰脊活动受限、夜间疼痛、关节肿痛、中医证候总积分较对照组患者明显降低(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后中医证候积分比较 分]

2.4 两组患者治疗前后BASDAI、BASFI改善情况比较

两组患者治疗后BASDAI、BASFI均较治疗前改善明显(P<0.05),且治疗后治疗组患者较对照组改善明显(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后BASDAI、BASFI改善情况比较 分]

3 讨论

随着医学的发展与进步,脊柱关节病备受关注,该病是一组中轴和(或)外周关节主要受累的炎症疾病[5]。强直性脊柱炎是脊柱关节病中最为严重的一类,关节滑膜、关节囊、肌腱、韧带的骨附着点、脊柱及骶髂关节常常受累[1],最终椎体硬化,活动受限,影响生活质量[6]。

治疗AS的主要目的是控制患者症状,防治骨质破坏,提高患者生活质量。国内指南治疗原则认为AS目前尚无根治方法,但通过及时合理的诊疗,可以最大限度改善预后。因此,对于AS的疗效观察多是主观量表,而非客观化验指标。DMARDs药物中柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤均是指南推荐用药,柳氮磺吡啶是否对中轴病变有效目前仍需探讨,但其对关节肿痛、僵硬疗效明显。鉴于柳氮磺吡啶价格低廉,效果尚可,若结合中医药改善中轴关节症状,则可创造出新的治疗思路。

强直性脊柱炎是一种自身免疫性疾病,自身免疫系统疾病是特异性免疫与非特异性免疫功能失调所导致的全身性疾病。其中,特异性免疫T细胞与B细胞均基于骨髓多能干细胞,中医基础理论有“肾藏精主骨生髓”理论,可见,其当属中医学“肾”所主范畴;非特异性免疫以网状内皮系统为主,因网状内皮系统具有吞噬、杀伤作用,且存在于血液中,与中医学“卫气、营气”相似,可见非特异性免疫当属中医学“正气”范畴。AS患者虽多表现于局部关节,实则是全身性疾病,可引起消化系统疾病(如腹胀、腹泻)、泌尿系统疾病(如血尿、蛋白尿)、五官科疾病(如虹膜睫状体炎)等,病情严重还可出现多脏器损伤(MOF)、多器官功能衰竭(MODS)等。

在AS发病过程中,往往伴见除典型症状以外的其他症状,如疲乏、失眠、浮肿等全身症状,常规西医治疗难以解决。根据著名中西医结合专家裴正学教授“条条辨证通向本”的思路,改善患者全身症状来治疗原发疾病也是本课题的重要创新思路,以更好地发挥中医辨病、辨证、辨症的优势。焦树德教授认为“大偻”的主要病机为肾督阳气不足或风寒湿热之邪侵袭[7]。中医经络行走于项、背、腰、骶的有“督脉”和“足太阳膀胱经”,因此这个部位的诸多不适症状,当优先考虑这两条经络的病变[8]。

中医治疗中轴关节以益肾、强督、利节为主。本研究治疗组患者所用方剂“益肾强督利节汤”组成:金毛狗脊30g、鹿角胶10g、补骨脂15g、淫羊藿15g、骨碎补10g、续断15g、杜仲30g、威灵仙30g、川芎15g、羌活15g、独活15g、怀牛膝15g、桑寄生15g、桂枝10g、黑顺片10g(先煎)、葛根30g、白芍10g、知母10g。方中以入督脉之金毛狗脊重用为君,起到壮筋骨、利俯仰、补肝肾之功。臣药配以鹿角胶温补先天之不足,益养后天之经血;补骨脂联合淫羊藿共奏补肾壮阳之功,且淫羊藿还可起到祛风除湿的作用。佐药以骨碎补、续断、杜仲补肾强骨,威灵仙祛风湿通经络,川芎活血化瘀改善局部循环,桑寄生、羌活、独活、怀牛膝补肝益肾、祛风湿止痹痛通经络。使药予以“桂枝加附子汤、桂枝加葛根汤、桂枝芍药知母”调节关节不利,并可改善因AS所致的植物神经紊乱等。伴见血瘀者,可加莪术、三棱、丹参等活血药;伴见寒重者,可加细辛、川乌、生姜等温热药;疼痛重者加全蝎、蜈蚣、地龙等虫类药。现代药理研究表明,金毛狗脊所含的有效化学成分具有抗风湿、镇痛、抗骨质疏松及抗炎作用[9];鹿角胶所含的有效成分多肽类和胶原蛋白具有提高骨密度、抑制骨破坏等作用[10];补骨脂具有抗骨质疏松作用,还可调节内分泌、抗菌;淫羊藿所含有效成分为生物碱、黄铜、木脂素、多糖,不仅有促骨生长的作用,还有调高免疫、调节内分泌、抗氧化、改善造血功能等多个作用;骨碎补可以改善软骨细胞,推迟骨细胞退行性疾病;威灵仙所含的有效成分具有保护骨软骨、免疫抑制和抗炎镇痛作用[11];杜仲能促进骨髓基质细胞增殖及向骨细胞分化,以上药物均可以通过改善骨代谢、保护骨组织、延缓骨破坏,从而达到益肾强督利节的作用。羌活、独活、桂枝、黑顺片均有抗炎镇痛作用,黑顺片、怀牛膝、续断均可增强免疫,葛根、川芎可改善循环、抗氧化,桑寄生具有抗炎、扩张血管作用,知母具有抗炎、抑制交感神经作用,白芍可以调节免疫、镇痛、改善循环。诸药合用在现代医学上亦有调节免疫、抗炎镇痛的效果。

现代医家多从微观角度研究强直性脊柱炎的发病原因、发病机制,如对主要组织相容性复合体(MHC)基因、非MHC基因因素的研究,其目的均是为了更好预防和治愈强直性脊柱炎。在疾病理论研究中,治疗方案的研究进展往往落后于病因病机的研究进展,但在临床工作中,有效的治疗方案则是治疗疾病的重中之重。在西医治疗有限的情况下,需要联合中医治疗。现代中药学研究加强对中药有效成分精炼提取,提高对单味中药的精准化认识,从而准确运用于相关疾病,进一步证实中药的作用功效,这是现代中医药的发展趋势。此外,中药方剂学还重视药物之间的关系、药物剂量的变化、药物剂型的使用,现代中医学既重视宏观研究也强调对微观的认识。中医治疗强直性脊柱炎重视整体调节免疫(益肾强督),也强调局部抗炎镇痛(利节),两者相辅相成才能达到医患满意的疗效。

本研究结果显示:治疗组及对照组患者总有效率分别为97.78%和80.00%,两组患者治疗后总有效率比较(P<0.05),表明益肾强督利节汤联合西药治疗强直性脊柱炎具有较好的临床疗效。治疗后治疗组患者中医证候积分、腰骶脊背疼痛、腰脊活动受限、夜间疼痛、关节肿痛较对照组患者明显降低(P<0.05),表明益肾强督利节汤能够显著改善强直性脊柱炎患者的临床症状。治疗后治疗组患者的炎性指标(ESR、CRP)水平明显低于对照组患者(P<0.05),表明益肾强督利节汤联合西药能够明显控制强直性脊柱炎患者的炎性指标。治疗后治疗组临床症状体征评分(BASDAI评分)、躯体功能评分(BASFI评分)较对照组明显改善(P<0.05),进一步表明益肾强督利节汤能够显著改善强直性脊柱炎患者的临床症状体征。

综上所述,中药益肾强督利节汤联合西药治疗强直性脊柱炎疗效显著。中西医结合治疗强直性脊柱炎较单纯运用西药优势确切,临床中对已明确诊断的患者,应早期运用该治疗方案,尽早缓解不适症状,减轻患者痛苦,值得大力推广。