许志威,覃伟钊,封桂宇,钟雪梅,李 贤,邓 源,林洁洁,任小冬,伍酉林

(玉林市中医医院 脑病科,广西 玉林 537000)

中风病是祖国医学病名,现代医学称之为脑卒中,是脑血管性疾病,分缺血性中风和出血性中风。中风后偏瘫肢体痉挛是常见的症状,历代对中风后偏瘫痉挛有不同的描述及认识,综合来看无外乎风寒湿邪以及痰火等郁久而壅滞经脉,导致气血运行道路不利,筋脉失去濡养而发痉挛,严重影响肢体活动功能,导致生活质量下降。目前针对痉挛的治疗手段较多,但疗效不一,玉林市中医医院脑病科在临床上开展了基于阳化气理论促进气血津液充养经脉治疗中风痉挛的新治疗研究。本研究通过观察该疗法的临床疗效及安全性,为推动该疗法的普及推广提供临床依据。

1 临床资料

1.1 诊断标准

1.1.1 中医诊断 根据《中风病诊断与疗效判定标准(试行)》[1]诊断依据,主症包括:神识变化、偏瘫、言语不利,口舌歪斜等;次症包括:眩晕、共济失调等。该病发病迅速,有一定诱因,主症具备其中两个以上,或一个主症、两个次症;不符合上述条件但结合影像学结果亦可确诊。

1.1.2 西医诊断 参照中华医学会脑血管病学组制定的《各类脑血管疾病诊断要点》中脑卒中的诊断标准[2]。

1.2 纳入标准

①符合上述标准,男女不限,年龄39～81岁;②中风次数≤2次;③病程2～7个月;④改良Ashworth(MAS)评分>0级,Brunnstrom分期处在Ⅱ～Ⅲ期;⑤排除引起肌张力障碍的其他疾病;⑥近期未服过镇静药或肌肉松弛药。

1.3 排除标准

①心肺功能不全的患者;②凝血异常,或过敏者;③各种恶性肿瘤及造血功能障碍患者;④其他不符合本研究要求者。

1.4 脱落和剔除标准

①纳入者不能完全配合治疗或依从性差,影响安全性及有效性评估;②中途要求退出者;③治疗中患者出现严重不良反应不能继续治疗者。

2 治疗方法

2.1 研究对象

研究对象均为2020年4月-2021年5月在玉林市中医医院脑病科二区住院的患者,本研究经玉林市中医医院伦理委员会批准,按照入院先后顺序,应用PMS统计学软件产生随机数字表,将患者随机分为治疗组和对照组两组,其中治疗组给予基础治疗+壮瑶药泥疗治疗,对照组执行基础治疗方案。共纳入患者126例,剔除或脱落4例,共有122例患者最终完成本研究,其中治疗组62例,包括男性34例、女性28例,年龄47～80岁;对照组60例,包括男性31例、女性29例,年龄47～78岁。

2.2 治疗方法

对照组按照指南给予常规基础治疗(抗血小板聚集、调脂稳斑、调控血压血糖等)及康复治疗,治疗组在对照组治疗方案基础上加壮瑶药泥疗。两组疗程均为3周,治疗前及结束后进行改良Ashworth量表[3-4]、临床痉挛指数[5]及日常生活活动功能量表(ADL)[6]评分,判断疗效。

2.3 壮瑶药泥疗操作方法

2.3.1 材料 ①采用施姿美草本藏泥膏1盒500g,可在住院期间重复使用;②壮瑶药中风通络散,组成:麻骨钻12g、半枫荷12g、千斤拔12g、五爪风12g、走马胎12g、扁担藤12g、九节风12g、葛根12g、朱砂根9g、广西海风藤9g、豆豉姜9g、夏枯草6g,将上方药材制成散剂,混合均匀,每次取20g;③保鲜膜若干;④微波炉;⑤高温快速电子测温仪等。

2.3.2 加热方法及温度 将施姿美草本藏泥膏开盖后加入壮瑶药中风通络散20g,放入微波炉中加热,选取中高火,加热2～3min,取出后搅拌均匀至融化,待温度在38～41℃后使用。

2.3.3 施敷方法 将偏瘫痉挛上肢充分暴露,于外旋、伸肘、伸腕、伸指,将药泥涂敷在痉挛上肢的优势肌群处(以此为主,不除外弱势肌群同敷)。厚度约2～3cm,盖上保鲜膜,时间约20～30min,取下药泥。药泥可以重复使用,每3天加入壮瑶药中风通络散20g,1次/d,7天为1个疗程,共治疗3周。

2.3.4 注意事项 在烫敷药泥过程中掌握操作要领,避免烫伤患者,观察患者皮肤情况。

2.4 观察指标

(1)观察两组患者治疗前后的肌张力改善情况。采用改良Ashworth量表和临床痉挛指数评估,其中改良Ashworth评分表通过检查患者关节活动范围及感知关节阻力了解肌张力情况,按量表分为0、1、1+、2、3、4级,每级积0～5分。临床痉挛指数主要检查患者的腱反射、肌张力及阵挛情况,通过三项积分判定痉挛程度,其中:①腱反射0～4分,分别对应无反射、反射减弱、反射正常、反射活跃、反射亢进;②肌张力分0、2、4、6和8分,分别对应无阻力(软瘫)、阻力降低(低张力)、正常阻力、阻力轻到中度增加、阻力重度增加;③阵挛,1分:无阵挛,2分:阵挛1～2次,3分:阵挛 2次以上,4分:阵挛持续超过30s;④通过积分判断结果:轻度痉挛为0～ 9分,中度痉挛为10～12分,重度痉挛为13～16分。

(2)观察两组患者治疗前后的日常生活活动能力(ADL)改善情况。使用Barthel指数,依据Barthel指数分数将日常生活活动依赖程度分为:①100分,独立;②75～95分,轻度依赖;③50～70分,中度依赖;④25～45分,重度依赖;⑤0～20分完全依赖。

(3)观察两组患者治疗前后皮肤变化及血常规、肝肾功能等指标,了解患者是否产生不良反应。

2.5 统计学方法

3 治疗结果

3.1 两组患者基本资料比较

两组患者在性别分布、年龄、病程等方面比较,差异均无统计学意义(P均>0.05),见表1。

表1 两组患者基础资料对比

两组患者病种分布情况比较,差异均无统计学意义(P均>0.05),见表2。

表2 两组患者病种比较 [n(%)]

3.2 两组患者改良Ashworth评分比较

治疗前两组患者改良Ashworth评分总体分布比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗3周后,治疗组改良Ashworth量表评分总体分布优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 治疗前后两组患者改良Ashworth分级情况比较 (n)

3.3 两组患者治疗前后临床痉挛指数CSI评分比较

治疗前两组患者CSI评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗3周后,两组患者CSI评分较治疗前降低,差异有统计学意义(P均<0.05),且治疗组低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者CSI总分比较 分)

3.4 两组患者治疗前后日常生活活动能力(ADL)评分比较

治疗前两组患者ADL评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗3周后,两组患者ADL评分较治疗前降低,差异有统计学意义(P均<0.05),且治疗组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者ADL总分比较 分)

3.5 不良反应

两组患者治疗期间监测血常规、肝肾功能等未见明显异常,均未发生明显的不良反应,未影响正常治疗。

4 讨论

脑卒中是导致患者致残的首因[7],而卒中后偏瘫肢体痉挛是其主要症状之一,现代医学对卒中后痉挛发病病因和治疗都有较多论述。卒中后偏瘫痉挛由上神经元损伤之后导致的运动神经元兴奋性改变所引发,α和γ运动神经元的兴奋与抑制失衡引发痉挛,而F波和H反射就是反映牵张反射和脊髓兴奋增高而痉挛的重要识别指标[8-9]。脑卒中对应于中医学所言中风,历代医家对于中风及中风后痉挛都有丰富的理论研究及治疗方法。中风偏瘫痉挛历代病名繁杂,有偏枯、拘挛、挛急等,其病位多在筋经,属于肝之经、阳明经,其中以筋与肝为主。阴阳不调,中不和,经脉虚损,致气血阴阳不调,各种风寒湿痰瘀等病理产物蓄积导致经脉不畅,失于濡养,而发中风痉挛[10-11]。

该病的现代治疗,多采用药物治疗,药品包括替扎尼定、巴氯芬、乙哌立松和注射型A型肉毒素等,都有确切疗效;另外还可采用多种物理方法及康复手段治疗痉挛,其中现代医学对热性疗法有较深研究,该疗法可有效扩张血管、改善血流灌注、改变微循环,通过热反应加快肌肉筋膜周围新陈代谢,增加气血供给,松弛肌肉、筋经,从而有效改善痉挛肢体症状。但整体上中西医结合治疗优于单纯中医或西医治疗[12-13]。

通过考察目前关于中风偏瘫后痉挛的中西医研究,本研究依据《素问·阴阳应象大论》中关于“阳化气,阴成形”理论,采用壮瑶药泥疗法治疗中风后偏瘫痉挛患者,获得较好疗效。通过研究中风的病因病机,发现患者中风以本虚标实为主,虚者多为真阳虚衰,阳虚不能运化,故而出现风火痰瘀等病理产物郁积导致经脉不畅,脉络失于濡养[14]。张介宾对“阳化气、阴成形”理论进行了注解:“阳动而散,故化气;阴静而凝,故成形”,揭示了阴阳的运动过程,这是人体生命新陈代谢的过程,也是气血代谢的过程[15]。故而,阳是所有运动变化的动力,阳气足则动力充足,阳气同时是万物气化的力量,万物形成需要气化,形是物质另一种存在形式[16]。张介宾提出中风偏瘫之痉挛者多为气血不足,肝经与阳明经为气血生化及濡养之重,当以滋阴补血舒筋为主[17]。同时脉络空虚则痰瘀等产物阻络,进一步影响筋脉濡养,导致经脉不利而发痉挛。张景岳言:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善衬阴者,必于阳中求阴,阴得阳升而泉源不竭。善治精者,能使精中生气;善治气者,能使气中生精。”阳化气能促使万物生长,是万物气化的根本,可滋生万物。以泥疗之热为阳,促进气化,滋阴养阳。热则阳气充足,可使局部气血充沛,温筋散寒、活血通络。

本法基于阳化气理论设置,火山泥含天然的矿物质,可有效发挥阳热入里的作用,以此产生借热助阳的效果,药泥经微波加热能产生电热效应,温补阳气,阳足则人体气血精液能源源不断化生,体现出阳化气的作用,气生则动,气升则万物所生,能使有形之物随之而动;药泥在壮瑶药的作用下在施灸之处开启腠理,给邪气以出路,从而发挥开门祛邪之效。玉林市中医医院的院内制剂壮瑶药中风通络散依据壮瑶医之“盈亏平衡”理论制作而成,其中麻骨钻、大红钻共为本方君药,具有风打两性之品,能通阳活血、祛风通络,在养阳的同时荡涤经脉之邪;再配以七十二风药以活血散瘀、疏通筋脉,其中半荷风、五爪风祛风除湿、舒筋活血,地钻、血风强筋骨、祛风活血,扁骨风、九节风祛风化湿、舒筋活络,粉葛(五层风)解肌升阳。以上风药共同发挥祛风除湿、活血散瘀之效,同时还能益气健脾、疏通筋脉。小解药、夏枯草、豆豉姜共为引路药,将药效引入筋脉发挥作用,起到通利关节、舒筋通络的作用。风打相兼,共奏打盈补亏、平衡阴阳之效。药物疗效借助火山泥的持续热力能使其作用持久,诸药在阳化气的前提下更能发挥通利筋脉的作用,达到阳中求阴之效,使阴阳得以滋养,而痰湿瘀血等阻碍经络之物得以气化、消散,最终发挥平衡阴阳、祛风化痰、活血化瘀,养阴柔筋的功效。

5 结语

本研究表明,基于阳化气理论运用壮瑶药泥疗治疗中风后偏瘫上肢痉挛有明确的临床疗效,且无明显不良反应,安全性高,值得临床推广使用。