袁丽霞,史 娟,王 生,刘 敏

(酒泉市中医院,甘肃 酒泉 735000)

膝关节内侧副韧带(Medial collateral ligament,MCL)作为膝关节主要稳定结构,是人体经常产生损伤的部位。MCL损伤主要由膝在微屈位时受到来自膝外侧或后外侧的暴力而引起,多见于运动后损伤。MCL本身具有较强的愈合能力,因此对于MCL属于Ⅰ度、Ⅱ度及Ⅲ度损伤,但仍坚持保守治疗的患者,应尽可能促使其MCL修复愈合,而不选择手术治疗。研究表明,中医药治疗MCL损伤疗效明确,采用中医推拿、中药热敷、熏洗等手段对患者进行治疗[1-3],能起到活血、消肿、止痛作用,可促使患者MCL损伤处愈合,这些治疗手段简单便捷,且相比于手术治疗,患者疼痛小,无感染风险,因此,越来越多的MCL损伤患者倾向于中医药治疗。在骨科疾病的诊断与治疗中,肌骨超声技术因其分辨率高、操作简单、便捷廉价,对疾病的诊断治疗具有重要意义[4]。因此,本研究利用肌骨超声技术为MCL损伤患者治疗过程中相关指标的动态观察提供支持。前期研究表明,酒泉市中医院(简称“本院”)筋伤膏外敷针对胫腓骨闭合性骨折的治疗疗效明确[5]。因此,本研究运用肌骨超声技术观察MCL损伤患者,采用筋伤膏外敷治疗期间损伤部位的关节腔积液深度及韧带厚度变化,并分析上述观察结果以及筋伤膏治疗MCL损伤疗效、VAS疼痛评分、Lysholm评分数据,以评价筋伤膏治疗MCL损伤的有效性。本研究结合筋伤膏治疗MCL损伤的疗效与肌骨超声技术,为进一步探索肌骨超声在中医药治疗膝关节运动损伤中的应用价值,以及筋伤膏治疗运动损伤患者提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2021年5月-2022年5月在本院骨伤科门诊及住院治疗的90名MCL患者作为研究对象,按照随机数字表法将其分为研究组和对照组,两组人数均等(n=45)。两组患者性别经过χ2检验,差异无统计学意义(P=0.389),两组患者年龄经t检验,差异无统计学意义(P=0.340)。两组患者一般资料见表1。

表1 两组患者一般资料比较 (n)

1.2 诊断标准

西医诊断标准满足《实用骨科学(第三版)》[6]中:腿外展受伤史;外翻应力作用于小腿引起膝关节内侧疼痛;能够导致膝关节内侧发生疼痛感;膝关节内侧出现了肿胀、疼痛,患肢无法承受压力,发生膝活动功能障碍;在副韧带损伤处能够触碰到失去联系的裂隙,侧方应力试验阳性;X线能够观察膝关节内侧空隙增加。中医诊断标准满足《中医骨伤科学》[7]中:有显著的外伤史;膝关节存在肿胀、疼痛、皮下瘀斑的现象,局部按压时疼痛明显,膝关节存在伸屈障碍;膝关节呈半屈曲位,主动、被动活动均不能伸直或屈曲,压痛点为股骨内上髁,侧副韧带分离试验结果为阳性;X线检查显示损伤处关节间隙增宽。

1.3 纳入标准

①满足上述MCL损伤(单侧)的西医、中医诊断标准;②病情为轻中度;③年龄为18～60周岁,性别不限;④近一周内未进行其他药物治疗者。

1.4 排除标准

①无法满足纳入标准的患者;②对筋伤膏外敷过敏的患者;③同侧膝关节合并出现半月板损伤、骨折或除研究位置外有其他韧带损伤的患者;④合并能够威胁生命安全的原发性疾病者(如心脑血管、肝、肾、血液系统等);⑤妊娠期、哺乳期妇女;⑥有严重精神异常或认知困难不能积极配合治疗的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 采取缓解MCL损伤症状的口服药物进行治疗。塞来昔布胶囊(苏立葆,0.2g×12粒,批准文号:国药准字H20193414)温水口服。用法:1 粒/次,1次/d,连续服用1周后停药。

1.5.2 研究组 于就诊2h内开始外敷筋伤膏,其药物组成:桃仁15g、红花15g、当归15g、生地30g、川芎15g、赤芍15g、三棱30g、莪术30g、三七30g、全蝎30g。用法:将上述中药研成细粉,加蜂蜜制成膏剂,将其涂于10cm×10cm纱布上,厚度约2mm,外敷贴于患处,每24h更换1次,连续外敷7d后停用(该药膏1个疗程为连续7d)。

1.6 观察指标

1.6.1 临床疗效 接受治疗后第14天,评价两组疗效。

1.6.2 VAS疼痛评分[8]比较两组治疗前及治疗后第5、第14天的VAS疼痛评分。具体操作如下:在一张白纸上画出一条线,横线的一端是数字0,代表患者无疼痛;横线的另一端是数字10,代表剧痛,无法忍受。患者依照自身的感受,来量化疼痛感,需在横线上对其标记。

1.6.3 Lysholm膝关节评分[9]对比两组治疗前、后第14天的Lysholm膝关节指标,其中包括跛行、是否需使用支撑物对其进行支撑、是否出现交锁情况、关节稳定程度、疼痛、肿胀、上下楼有无困难、下蹲难易程度,8 个指标对其项目进行评定,8个项目使用百分制,分数越大则表明膝关节功能越好。

1.6.4 关节腔积液深度及韧带厚度 利用MSUS比较两组治疗前后关节腔积液深度及韧带厚度,使用仪器:彩色多普勒超声诊断仪(GE公司,美国,型号:GE Vivid E90)、线阵高频探头(探头频率7.5MHz)。方法:所有研究对象于就诊当日,即开始治疗前进行1次肌骨超声检查,并于治疗后第14天复查肌骨超声;采用直接扫查法,患者取仰卧位,下肢伸直,脚尖自然向上,涂耦合剂于膝关节内侧,探头置于膝关节内侧,沿内侧副韧带走行方向纵横向扫查,对韧带厚度、韧带周围软组织是否出现了肿胀、关节腔积液程度、膝关节相关结构是否出现其他损伤进行观察,并记录检查中关节腔积液深度和韧带厚度,随后分析结果。

1.7 疗效标准

依照《中医病证诊断疗效标准》[10]评价治疗效果。治愈为疼痛、肿胀、压痛临床表现完全消失,关节功能恢复或基本恢复;好转为疼痛程度有所减轻,功能有不同程度改善,膝关节不稳性低;未愈为疼痛未减轻,关节不稳定,功能仍然出现异常。有效率(%)=(治愈例数+好转例数)/总例数×100%。

1.8 统计学方法

2 结果

2.1 两组疗效比较

在治疗后14天对两组患者疗效进行评判并比较其结果,研究组患者总有效率明显高于对照组患者(P<0.05),见表2。

表2 两组疗效分析 [n(%)]

2.2 两组VAS疼痛评分比较

对照组和研究组患者治疗前VAS值比较,差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者在接受治疗后的第5天、14天,其VAS 疼痛评分均明显低于治疗前(P<0.05),说明无论是研究组还是对照组的患者,在接受治疗后,其疼痛均有缓解;两组组间进行比较,治疗后5天,尽管研究组患者VAS值小于对照组,但差异无统计学意义(P>0.05);治疗后14天研究组患者VAS疼痛评分显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 治疗前、治疗后第5、14天两组患者 VAS 评分比较 分)

2.3 两组治疗前后Lysholm评分比较

对照组和研究组患者治疗前Lysholm评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。研究组及对照组治疗后的Lysholm评分均较治疗前增高(P<0.05);两组组间比较结果显示,治疗后研究组第14天的Lysholm评分显著高于对照组Lysholm 评分(P<0.05)。见表4。

表4 治疗前、治疗后第14天Lysholm评分比较 分)

2.4 MSUS下两组治疗前后的关节腔积液深度及韧带厚度比较

观察肌骨超声下两组患者治疗前后关节腔积液深度及韧带厚度后进行分析,以2例患者的肌骨超声检查结果为例,见图1、图2。两组患者治疗前的关节腔积液量和韧带厚度比较,差异无统计学意义(P>0.05),治疗后关节腔积液量及韧带厚度的结果显示,治疗后患者的关节腔积液深度及韧带厚度均小于治疗前(P<0.05),且研究组治疗后的关节腔积液深度和韧带厚度均明显低于对照组(P<0.05),见表5。

注:1A、1B 分别为研究组患者治疗前后MSUS下关节腔积液检查结果,1C、1D 分别为对照组治疗前后MSUS下关节腔积液检查结果。治疗后关节腔积液深度减少。图1 MCL损伤患者治疗前后MSUS下关节腔积液检查结果

注:2A、2B 分别为研究组患者治疗前后MSUS下韧带厚度检查结果,2C、2D 分别为对照组治疗前后MSUS下韧带厚度检查结果。治疗后韧带厚度降低。图2 MCL损伤患者治疗前后MSUS下韧带厚度检查结果

表5 两组患者治疗前后膝关节积液范围和韧带厚度比较

3 讨论

人体膝关节承担了身体的绝大部分重量,无论是行走还是运动中,膝关节既起到铰链作用,又起到缓冲作用。但也因其任务之重,加之其脆弱性,膝关节部位的损伤尤为常见,而MCL是保证膝关节运动、确保膝关节稳定的关键部位,且很容易受到伤害,相较于前后交叉韧带的损伤,MCL的修复力较好,因此针对MCL损伤常选择保守治疗,其中最常采用的即是口服COX-2抑制剂塞来昔布,其能够缓解关节疼痛并改善炎症组织。虽然相较于其他非选择性COX抑制剂,塞来昔布对COX-2的选择性使得其对胃肠道的刺激较小,但其对心血管系统的不良反应发生率较高,因此使用塞来昔布不得不权衡利弊。目前,中医药疗法在膝关节相关疾病中的应用日益广泛,包括针灸、推拿、熏洗、外敷等,这些中医药治疗手段多为局部治疗,也就是仅在损伤处进行针对性的治疗,相较于口服西药,其不良反应一般更小。其中,中药外敷的治疗方法因其药效均集中于患处局部,对于药效的发挥也更有优势。因此,外敷筋伤膏的治疗方法相较于全身治疗用塞来昔布似乎更为安全、有效。

膝关节内侧副韧带属中医学“筋”类,因此MCL损伤属于“伤筋”范畴。而MCL损伤后脉络随之损破,则血离经脉而出现瘀血停积并伴随疼痛,疼痛则因气血损伤,血瘀气滞,不通产生。出现肿胀、疼痛的症状则应立即开始治疗,否则会进一步产生膝关节功能障碍,即“其病在筋,屈伸不能”。筋伤膏前期临床应用情况表明,其在消肿、止痛等方面均具有一定疗效,本院筋伤膏中药组分的具体分析如下:在具有活血、补血、化瘀功效的桃红四物汤方剂(即桃仁、红花、当归、生地)基础上加入具有穿筋透骨、通络止痛功效之全蝎;发挥活血祛瘀、散瘀止痛临床功效的有川芎、赤芍;破血祛瘀、行气止痛功效之三棱、莪术以及活血凉血、祛瘀止痛功效之丹参等。该筋伤膏中的中药大部分均具有活血、止痛、祛瘀之功效,诸药合用活血行气,发挥破瘀止痛的功效。因此使用本院筋伤膏外敷可有效缓解MCL损伤的疼痛、肿胀等临床表现,并对其损伤修复、功能恢复等产生积极作用。本研究中患者接受筋伤膏外敷7d,但14d时其VAS疼痛评分下降更多且相较于口服塞来昔布下降更为显著,证实了筋伤膏外敷治疗,对患者疼痛的缓解有积极作用(中长期效果更为明显),有利于患者MCL后期康复。其次,关节腔积液深度、韧带厚度、VAS疼痛评分、Lysholm评分,这些数据比较结果与疗效评判结果均具有一致性。关节腔积液深度、韧带厚度、VAS疼痛评分值显著降低,Lysholm评分值显著上升均与研究组患者外敷筋伤膏疗效更好的结果一致。因此,外敷筋伤膏的治疗方法值得临床推广应用。

肌骨超声是一种应用于肌肉及骨骼系统的超声技术,操作简单、快捷,可动态观察肌肉、肌腱、骨及软组织的变化。本研究中MCL损伤患者用药前行一次肌骨超声能够更准确锁定损伤部位,以明确筋伤膏外敷的具体用药部位。更重要的是,肌骨超声可作为MCL损伤接受筋伤膏治疗后疗效评价指标的主要工具,关节腔积液深度与韧带厚度的观测相较于其他数据更为科学、客观。在本研究中,采用肌骨超声观察到筋伤膏外敷治疗后关节腔积液深度以及韧带厚度显著降低,更为客观、准确地证实了筋伤膏治疗MCL损伤的效果。因此,肌骨超声技术今后可作为筋伤膏治疗MCL损伤机制研究的可靠方法,为中医药疗法提供更为科学的疗效评价依据,为中医药疗法提供动态优化的技术支持,以不断开拓临床研究思路。