韩克阳,宋传海,王 哲,于贝贝

(枣庄市中医医院,山东 枣庄 277000)

周围性眼肌麻痹归属于中医“风牵偏视”范畴,发病机制上多由风邪乘虚侵入经络,目中筋脉迟缓或感受风邪,风痰阻络,致眼带转动不灵;临床主要表现为眼珠斜向麻痹肌作用方向的对侧,运动受限;外展肌群麻痹时眼位向鼻侧偏斜,产生同侧性复视;内转肌群麻痹时眼位向颞侧偏斜,产生交叉性复视;一般头向麻痹肌方向偏斜,部分可伴有上睑下垂、瞳孔散大、视力下降。目前现代医学治疗此病尚无特殊疗法,主要以改善微循环、营养神经及能量补充等方法,治疗方法较为局限,治疗周期较长,部分患者3～6个月仍持续存在复视症状,本次临床统计分析周围性眼肌麻痹的发病情况及韦氏三联九针疗法联合柴胡牵正散治疗周围性眼肌麻痹具有良好的临床疗效,该治疗方案安全有效,值得临床推广。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料 临床选取就诊于北京中医药大学枣庄医院眼科诊断为周围性眼肌麻痹患者64例,随机分为对照组和试验组,每组各32例,性别及年龄均随机分组,其中对照组男性24例,女性8例,年龄39～74岁,平均(50.35±11.23)岁,试验组男性26例,女性6例,年龄40～77岁,平均(48.21±14.17)岁,两组发病病程均为15天内,治疗周期为4周,两组患者在性别、年龄、病程等方面差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.1.2 诊断分级评定标准 分级评定标准参考《中医眼科学》及《眼外肌麻痹的中西医结合评定与疗效标准(草案)》[1]。具体见表1。

表1 眼外肌麻痹诊断分级评定标准

1.1.3 疗效评价标准 ①治愈:眼球运动正常,无复视,无代偿头位,两斜视角相等;②好转:以上症状、体征不同程度改善,在原基础上至少进步1级;③无效:以上症状、体征无改善。

1.1.4 纳入及排除标准 (1)纳入标准:①符合上述眼肌麻痹评分标准;②发病1月以内的患者;③年龄范围20～80岁,男女均可;④突然发病,复视,第二斜视角大于第一斜视角,伴有不同程度眼球转动受限。

(2)排除标准:①排除血管性、自身免疫性、占位性及代谢性眼肌麻痹患者;②具有全身严重病史患者,如外伤、脑卒中、重症肌无力、甲状腺功能异常、妊娠期、严重的心肝肾器官疾病、凝血功能异常、精神病患者等;③入选后未按原定诊疗方案进行者;④其他因不可抗拒原因,导致患者中途退出者。

1.2 治疗方案

1.2.1 韦氏三联九针疗法具体操作 “韦氏眼科”是国家中医药管理局首批流派建设单位之一,“韦氏三联九针”则是韦氏眼科学术流派治疗眼科疾病的核心针灸处方,其内容包括:一联近眼三针、二联眼周透三针、三联全身辨证取穴,具体操作如下:①一联近眼三针:睛明穴、承泣穴,均深刺,于眶缘和眼球之间缓慢直刺33mm,如穴位处局部解剖变异、外伤或出现针刺血肿时穴位替换为上明穴。②二联眼周透穴:丝竹空透刺鱼腰、阳白透刺攒竹,采用横透法,即针尖平刺进入穴位后缓缓透针至所透穴位。③三联取穴:足三里,直刺33mm;三阴交,直刺33mm;合谷,直刺17mm;太冲穴,直刺17mm;风池穴,向鼻尖方向斜刺40mm。(注:除睛明穴、承泣穴不行针外,其余平补平泻或以补法为主,日1次,留针30min)。

1.2.2 柴胡牵正散药物组成 柴胡牵正散由山东中医院高等专科学校柳少逸教授创制,在牵正散(白附子、僵蚕、全蝎)加柴胡的基础上化裁而成,增强了原方祛风化痰、熄风止痉之效。专治风痰阻于头面,阳明经脉受损所致的口眼歪斜诸症。全方如下:柴胡30g,黄芩30g,荆芥30g,防风30g,白附子12g(先煎),天麻12g,僵蚕12g,全蝎10g(冲服),蜈蚣5条(冲服),甘草10g。证型上主要辨证为风邪中络型、风痰阻络型的眼肌麻痹患者。

煎煮方法:上药同黄酒250g加水浸泡1～2h,先武火煮沸,后文火煎煮30min,连续煎煮2次,每次取汁150mL,混合后早晚饭后温服,全蝎及蜈蚣研末用药汁冲服,日1剂。

1.3 研究内容

①对照组:胞磷胆碱钠注射液0.5g 静脉滴注,日1次;葛根素注射液0.4g 静脉滴注,日1次;甲钴胺片,口服,1次1片,1天3次;②试验组:对照组基础上应用韦氏三联九针疗法及口服中药柴胡牵正散(院内代煎);韦氏三联九针疗法每日1次,每次留针30min;柴胡牵正散汤剂,每日1剂,分早晚两次饭后温服;观察周期为4周。

1.4 统计学分析

使用SPSS 22.0统计软件对数据进行分析;符合正态分布标准采用组间对比t检验,非正态分布数据采用非参数类型检查。

2 结果

2.1 眼肌麻痹发病的节气分布

周围性眼肌麻痹全年均可发病,但冬春季节发病率最高,考虑与风寒受凉关系密切。

表2 发病节气分布 (n)

2.2 累及神经分布

本次临床统计周围性眼肌麻痹患者所累及神经主要为动眼神经及外展神经,单纯滑车神经麻痹较少发生,滑车神经麻痹主要与动眼神经麻痹同时合并致病。

表3 累及神经分布 [n(%)]

2.3 眼位检查

33cm检影:双眼角膜映光点位于瞳孔中央者34人(53.1%),内斜14人(21.9%),外斜16人(25%)。

表4 33cm眼位检查 [n(%)]

2.4 对照组和试验组临床疗效对比

治疗疗效的总有效率试验组略高于对照组(87.5%>81.25%),但治愈率试验组明显优于对照组(40.6%>12.5%),表明韦氏三联九针联合柴胡牵正散能够促进神经修复,改善复视症状,缩短临床治愈时间。

表5 临床疗效对照 (n)

3 讨论

周围性眼肌麻痹归属于中医“风牵偏视”范畴,《证治准绳》中称之为“神珠将反”“瞳神反背”;《圣济总录》中亦称之为“坠睛”“目仰视”。《灵枢·大惑论》中记载:“谓邪中于项,乘虚入脑,引目系急,以致目眩睛斜,视歧而见一物为两物。”《诸病源候论·目病诸候》云:“人脏腑虚而风邪入于目,而瞳子被风所射,睛不正则偏视。”《素问》载:“风邪为百病之长,正气虚弱复感外邪入侵,引起机体营卫不和,导致肝风内动引起眼部肌肉挛缩。”其发病多因气血不足、腠理不固,风邪乘虚而入,以至于筋脉迟缓或脾胃失调,津液不布,聚生痰湿,风瘫阻滞经络所致。本病的发病机制目前尚无明确定论,中医主要考虑与风邪及痰热有关,当外邪侵入机体,营卫失和,精气疏布失常,眼肌失养导致眼肌痉挛麻痹。现代医学认为该病与糖尿病、高血压、炎性疾病诱发、外伤以及诊治不确定因素相关,临床相关文献认为糖尿病是导致眼肌麻痹的主要原因[2-3],糖尿病患者眼肌麻痹的发生率为0.97%,2型糖尿病容易引起动眼神经麻痹(内直肌影响较小)和滑车神经麻痹,其次可见于非特异性炎症导致的痛性眼疾麻痹、免疫性及炎症性疾病、脑血管病及肿瘤性疾病。目前中医治疗以祛风通络、行气活血为主、现代医学则以改善眼部微循环、营养神经为主。

针刺直接作用于麻痹的肌肉部位,可以促进神经肌肉的传导,促进血液循环系统的功能恢复,修复受损的动眼神经、外展神经及滑车神经,提高肌肉兴奋性[4]。眼针疗法最早由彭静山教授于20世纪80年代所提出。眼针主要选取肝区、胆区穴位,配合睛明、承泣、鱼腰、太阳等眼周穴位。选穴多位于眼周和眶内,并与调节眼球运动的相关眼肌相吻合,通过针刺增强针感,提高相应麻痹眼肌的肌力和兴奋性,恢复麻痹眼肌的功能,进而缓解复视症状。同时与眼球运动相关的三条脑神经包括动眼神经、滑车神经、外展神经,核团均位于脑干部,眼肌麻痹的产生与后循环缺血状态密切相关,针刺可以疏通经络,促进后循环血流的改善,进而缓解复视[5]。

牵正散在《医方考》中记载曰:“中风、口眼涡斜,无他证者,此方主之。艽、防之属,可以驱外来之风,而内生之风,非其治也;星、夏之辈,足以治湿土之痰,而虚风之痰,非其治也。斯三物者,疗内生之风,治虚热之痰,得酒引之,能入经而正口眼。”又曰:“白附之辛,可使驱风;蚕、蝎之咸,可使软痰;辛中有热,可使从风;蚕、蝎有毒,可使破结。医之用药,有用其热以攻热,用其毒以攻毒者。”《成方便读》载:“全蝎色青善走者,独入肝经,风气通于肝,为搜风之主药;白附之辛散,能治头面之风;僵蚕之清虚,能解络中之风;三者皆治风之专药,用酒调服,以行其经。”现代药理学研究表明,牵正散能够改善局部微循环,增加血流量,发挥营养神经之效,同时能够促进水肿及炎症的吸收,减轻代谢产物的化学性刺激,改善患者眼周血液循环和淋巴循环,促进新陈代谢,恢复神经受损功能[6]。

“韦氏眼科”是国家中医药管理局首批流派建设单位之一,“韦氏三联九针”则是韦氏眼科学术流派治疗眼科疾病的核心针灸处方,在青盲疾病的治疗中取得显著治疗效果,其内容包括一联近眼三针、二联眼周透三针、三联全身辨证取穴;柴胡牵正散来源于山东中医药高等专科学校柳少逸教授,在牵正散(白附子、僵蚕、全蝎)基础上加柴胡化裁而成,增强了原方祛风化痰、熄风止痉之效。专治风痰阻于头面、阳明经脉受损所致的口眼歪斜诸症。风牵偏视的发病多因风寒初中经络,又与痰湿、气滞、血瘀相关,本次临床统计表明风牵偏视的发病季节主要在冬春季节,此时气候寒冷,容易风寒侵袭卫表,腠理不固,风邪乘虚而入,阻滞经络,引起口眼歪斜,从临床医学角度考虑此时为呼吸道感染疾病及心脑血管疾病发病的高峰期,小血管受凉痉挛或栓塞引起眼内肌麻痹。夏秋季节发病主要考虑与纳凉相关(如空调、风扇不正当使用),故在治疗眼肌麻痹过程中避风寒尤为重要;临床上眼肌麻痹多见于动眼神经和展神经麻痹所致,单纯的滑车神经麻痹较少见,一般常合并于动眼神经麻痹,糖尿病、高血压容易导致局部的动脉粥样硬化变性,造成眼肌供血不足,动眼神经核和展神经核供血供氧能力缺乏,引起眼肌运动功能障碍。眼部针刺目前广泛应用于眼肌麻痹、面瘫等风痰阻络型疾病,比单纯的营养神经、改善微循环治疗具有更好的治疗效果,本次临床试验亦表明韦氏三联九针联合柴胡牵正散能够提高治愈率、缩短治疗时间,副作用小,易于临床操作。韦氏三联九针疗法具有系统、详细的辨证取穴理论,详尽而条理,易于初学者和基层医院的临床普及推广。柴胡牵正散适用于因风寒之邪郁于脉络而发病者,现代医学周围性眼肌麻痹患者更为适宜。

相关文献报道,针刺眼部周围穴位如攒竹、四白、阳白、太阳等具有舒筋活络、化瘀通窍、改善眼周微循环之功,阳明经为多气多血之经,针刺足三里、合谷等以调补气血,太冲为肝经治眼之要穴,远近诸穴合用,在改善眼周气血循环基础上调补气血、滋肝肾之阴,气血上养清窍,以达上病下取、标本兼治之效,同时配合穴位注射复方当归注射液直接刺激穴位,增强针感,以疏通经气,达到双重治疗效果[7]。足少阳经瞳子髎、足太阳经攒竹和睛明以及足阳明经四白,此眼周四穴具有清热疏风、明目通络之功效,为治疗眼疾常用穴位;至阴、栗兑、睛明、头维,此四穴为“根结穴”,反映经气的所起与所归。窦汉卿《标幽赋》中述:“更究四根三结,依标本而刺无不痊;阳明经根于厉兑,结于颞大,颞大者钳耳也。足太阳经根穴为至阴、结穴为睛明,足阳明经根穴为厉兑、结穴为头维,根据经气流注,阳明根于厉兑,结于颞大,颞大者钳耳也。”足太阳经根穴为至阴、结穴为睛明,足阳明经根穴为厉兑、结穴为头维,根据经气的流注次序,先针根穴,后针结穴,临床发现毫火针点刺根结穴结合针刺治疗能够明显缩小眼肌麻痹患者复视像距离及改善复视症状[8]。牵正散合四物汤加减颗粒联合针刺眼周取穴(睛明、承泣、上明、太阳、攒竹、瞳子髎、阳白、合谷)治疗眼肌麻痹具有明显治疗效果,总有效率达94.44%;基于症状评分、复视像距离及斜视度方面观察统计在眼肌麻痹治疗中眼针比单纯应用神经营养药物具有更好的治疗效果(94.74%>78.95%)[9]。

综上,韦氏三联九针疗法联合柴胡牵正散在治疗周围性眼肌麻痹中具有显著疗效,能够祛风通络,改善目络气血,缩短治疗时间,提高治愈率。