张幻真,林志刚,陈乐春,陈进城,江 煜,蒋晶晶,陈水金*

(1.福建中医药大学附属康复医院 推拿一科,福建 福州 350003;2.福建省康复技术重点实验室,福建 福州 350003)

腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation,LDH)是腰椎间盘发生程度不同的退行性改变,导致髓核组织突出,刺激或压迫脊神经根,出现腰腿部疼痛和功能障碍的一种疾病[1]。目前,中国的LDH发病率高达15.2%,主要人群以重型体力劳动者和久坐学习/工作者为主[2]。最新研究表明,随着教育认知水平的提高,LDH患者对自身疼痛症状和相关功能障碍的关注度逐渐提高[3]。

LDH缓解期症状逐渐趋于稳定,通常采取非手术方式治疗。研究显示,大约80%的患者可以通过相应的非手术治疗得到缓解或治愈。长期理疗和康复与早期手术干预相比,能更大程度提高腰椎功能,促进工作、生活能力的恢复[4]。因此,通过综合的非手术治疗方法,继续缓解症状,改善功能,最大程度地缩短进入康复期的时间,在本阶段尤为重要。

带脉循行围绕腰腹,其功能失常与腰痛密切相关,《脉经》有言:“诊得带脉,左右绕脐腹,腰脊痛冲阴股。”现代医学研究证实,腹肌对于维持腰部脊柱的稳定,减轻腰椎在屈伸过程中的运动负荷,缓解LDH腰痛均有重要作用[5]。因此本研究探讨针刺带脉穴联合腹肌训练对LDH缓解期腰椎功能的影响,及其临床应用价值,现将研究情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年8月-2022年8月就诊于福建中医药大学附属康复医院的60例符合纳入标准的LDH患者,依照随机数字表法将其分成对照组和观察组各30例,两组性别构成、年龄、病程等一般资料经统计学分析,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

参照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》中腰椎间盘突出症的诊断标准[6]。LDH缓解期通常出现在发病后1～2周,表现为腰腿部症状趋于稳定,以间断性、局限性疼痛、麻木为主,疼痛程度和范围有所减轻,腰椎功能有所恢复,仍存在腰椎活动范围受限,腰椎周围肌群不耐疲劳,无法完全胜任日常生活和工作[7]。

1.3 纳入标准

①符合LDH诊断标准;②年龄18～75岁;③影像学明确提示腰椎间盘突出,并且存在临床腰腿部症状;④对本研究知情同意,能够积极配合治疗。

1.4 排除标准

①脊柱有畸形、严重创伤、手术史;②合并其他严重疾病,如感染、肿瘤、结核等;③妊娠期或哺乳期妇女;④患有精神、智力、认知等障碍无法配合;⑤正在或近期计划通过药物、手术、其他非药物方式进行治疗的患者。

2 治疗方法

2.1 基础宣教

两组患者均接受LDH缓解期健康教育:重视体重管理和均衡营养,减轻腰椎压力;保持弯腰、坐立、上下楼梯等活动时姿势正确,脊柱处于中立位;避免长时间维持一个姿势,定期适量运动。

2.2 对照组治疗

对照组采用常规针刺治疗,根据《针灸学》选取穴位:大肠俞、腰夹脊、环跳、委中、阳陵泉、悬钟、丘墟,并定位以上腧穴[8]。针刺操作:嘱患者俯卧位,平静放松,局部皮肤消毒后,持0.30mm×40mm毫针(华佗牌一次性无菌针,苏州医疗用品厂有限公司)进行针刺,得气后诸穴行捻转提插泻法,针感以沿腰腿部放射为佳,留针30min。每天治疗1 次,1周6次,2周为1个疗程,疗程结束后进行疗效评价。

2.3 观察组治疗

观察组采用针刺带脉穴联合腹肌功能训练治疗。

2.3.1 针刺带脉穴 带脉穴位于侧腹部,第11肋骨游离端直下平脐处,两侧各一穴[8]。针刺操作:嘱患者仰卧位,平静呼吸,局部常规消毒后,持0.30mm×40mm毫针直刺双侧带脉穴,进针1～1.5寸,得气后行捻转手法的平补平泻法,留针时间和疗程同对照组。

2.3.2 腹肌功能训练 采用萨尔曼进阶训练法,共分为5级,根据LDH患者腹肌肌力程度进行不同等级的训练。训练前嘱患者仰卧位,骨盆轻微后倾,保持腰椎完全贴于治疗垫。第一级:双膝屈曲,足底放置垫上,双足后跟交替着地向前滑动伸直膝盖;第二级:双膝屈曲,足底放置垫上,双足后跟交替离地伸直膝盖;第三级:双侧屈膝抬腿,双足跟交替触地;第四级:双侧屈膝抬腿,交替向前伸直膝盖;第五级:双侧屈膝抬腿,并腿向前伸直膝盖,并缓慢下落至与地面平行。每组训练练习20次,每天练习5组,连续训练2周后进行疗效评价。

2.4 观察指标

2.4.1 腰椎屈伸活动水平 运用Tergumed系统测量不同治疗方法干预前后腰椎关节前屈和后伸两个方向的活动度,评估腰椎的活动范围。

2.4.2 腰椎屈伸活动最大肌力值 运用Tergumed系统检测不同治疗方法干预前后腰椎前屈和后伸两个方向的最大等长肌力值,评估腰椎周围肌肉群的力量。

2.4.3 Oswestry功能障碍指数(Oswestry Dability Index,ODI) ODI是评价慢性腰痛患者腰椎功能障碍的核心工具,通过综合腰腿部的疼痛程度、个人习惯和日常活动、社会生活等各方面情况,较全面分析不同治疗方法干预前后腰椎功能的变化,最终获得的ODI指数与腰椎功能强弱成反比[9]。

2.5 疗效判定标准

本研究参照《中医病证诊断疗效标准》进行疗效判定[6]。痊愈:腰腿部无不适症状,腰部活动范围正常,腰椎功能水平可胜任工作和劳动,直腿抬高≥70°,加强试验阴性;显效:腰腿部偶伴不适症状,腰部活动范围接近正常,腰椎功能水平可维持日常工作,60°≤直腿抬高<70°,加强试验阴性;有效:腰腿部时伴不适症状,腰部活动范围轻度受限,腰椎功能限执行轻量工作,45°≤直腿抬高<60°,加强试验弱阳性;无效:腰腿部症状持续存在或逐渐加剧,腰部活动范围和功能未改善。

2.6 统计学方法

3 治疗结果

3.1 两组患者腰椎屈伸活动水平比较

经治疗,两组患者腰椎前屈和后伸活动度较前均有明显改善(P<0.05),观察组较对照组改善更为显著(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后腰椎前屈、后伸的活动程度比较

3.2 两组患者腰椎屈伸最大肌力比较

经治疗,两组患者腰椎前屈和后伸活动度较治疗前均有明显改善(P<0.05),观察组较对照组改善更为明显(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后腰椎前屈、后伸活动的最大肌肉力量比较

3.3 两组患者腰椎功能水平比较

经治疗,两组患者腰椎功能障碍指数较前均明显降低(P<0.05),观察组较对照组降低幅度更为明显(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后ODI指数比较 分)

3.4 两组患者临床疗效比较

经治疗,两组均取得良好的临床疗效,观察组的愈显率为83.33%,明显优于对照组(40%),差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组疗效比较 [n(%)]

4 讨论

LDH属中医“腰痛、痹症”等范畴,众多医家谈及腰痛,多从“肾主骨生髓”的角度进行诊治。早在《灵枢·经脉》中即有记载:“胆足少阳之脉……主骨所生病者”,明确提出骨病的发生发展与足少阳经脉密切相关;《素问·厥论》言:“少阳厥逆,机关不利……腰不可以行”,进一步形象阐述了少阳经的病变影响腰椎的关节活动和功能。由此可见,“少阳主骨”理论用于指导腰椎间盘突出症的治疗有丰富的理论依据。

“阴阳经络,气相交贯,脏腑腹背,气相通应”,带脉围绕腰腹,在通调周身气血的同时,横行约束腰腹部的肌肉骨骼,较大限度地避免腰椎遭受损伤。正如《类经图翼·奇经八脉》所言:“带脉其为病也,腰腹纵容。”带脉经气受损易造成腰椎功能障碍。带脉穴既是足少阳胆经的经穴,又是足少阳胆经联系带脉的交会穴,针刺带脉穴治疗腰痛早已得到广泛应用,“带脉为病……主腰溶溶如坐水中,须当针灸之法”。临床研究亦证实,针刺该穴能够显著改善LDH引起的各类腰腿部症状[10]。鉴于此,本研究应用针刺带脉穴进行临床治疗。

腹部肌群主要由腹直肌、腹内外斜肌和腹横肌构成,分布于横膈平面和骨盆平面之间,对保护腰椎起着不容忽视的作用。研究表明,LDH引起的腰椎功能障碍,常由于人体肌肉失衡所致[11]。在平衡肌肉张力方面,腹部肌群作为腰背肌的拮抗肌,通过协调人体前后侧的肌肉力量,促使腰椎进行屈伸活动,例如腰椎向前屈曲离不开腹直肌的收缩,向后伸展需要部分腹内外斜肌、髂腰肌协同收缩。从维持腹内压角度而言,腹肌与膈肌、盆底肌、多裂肌共同构成密闭的腹腔,通过腹肌产生的张力保持腹内压稳定,调节腰椎、椎间盘受到的横向压力,减轻LDH临床症状。同时,躯干肌肉的共收缩通过调节脊柱的内部和外部负荷,在维持脊柱稳定方面发挥着作用,研究证实,横腹肌协同椎旁肌群多裂肌,可深层稳定腰椎节段[12]。因此,腹肌功能训练是恢复LDH患者腰椎功能的重要干预措施。

传统干预LDH的方案多直接作用于患者的腰背部或腰腿部,围绕腰椎间盘、脊柱韧带和脊神经进行治疗,改善腰痛的效果显著。然而近年来,随着医学知识普及率的上升,越来越多的LDH患者除考虑症状的减轻,更加关注自身腰椎功能水平的提高。研究表明,大量腰痛患者在接受治疗后仍伴随腰部活动受限、腹肌萎缩、不耐劳等情况[13]。通过表面肌电检测发现,患有腰部疾病的人群,腹部肌肉的活动较低,核心肌群的募集程度薄弱[13]。这促使我们从整体功能观的角度运用针刺带脉穴联合腹肌功能训练进行治疗,通过激活带脉,发挥带脉调节和约束腹肌,增强腹肌力量,提高腹肌对腰椎节段的运动调控能力,恢复腰椎最佳力学动态平衡,在日常活动中发挥腰椎的最优功能。本研究结果证实,两种治疗方法临床疗效均良好,针刺带脉穴联合腹肌功能训练较常规针刺方法,可明显扩大腰椎屈伸的活动范围,显著提高腰椎前屈、后伸的最大肌力,并且能更全面地恢复LDH缓解期患者的腰椎功能,对缩短患者康复病程,使之尽早回归日常工作和生活大有裨益。

同时,研究亦发现传统治疗通常以患者被动接受医者的治疗方式为主。北美脊柱外科协会(NASS)在新版LDH诊疗指南中将康复锻炼明确列入LDH缓解期的治疗方案[14]。本研究将不同腹肌力量的LDH患者,进行分级腹肌功能训练,突出了个体化治疗方案的优势。并且,本治疗方案掌握快速,训练场地方便,容易坚持。通过医者和患者的共同配合治疗,能很好地巩固疗效和预防复发。

综上,针刺带脉穴联合腹肌功能训练通过把控整体功能观和促进医患配合的新模式,将传统康复和现代康复治疗手段有机融合,显著提高了对于此病的临床疗效,可广泛应用于脊柱骨关节疾病的康复治疗。