吴俐亚,叶 娟,姚海霞,沈丽佳

胎母输血综合征(feto maternal hemorrhage,FMH)指孕产妇分娩前或分娩期间,一定量的胎儿红细胞通过破损的胎盘或绒毛间隙流入母体内血液循环,引发不同程度的胎儿贫血及母亲溶血输血反应的一类临床症候群[1]。该病少见且隐匿,产前不易诊断,胎动减少可能是FMH的早期信号,正弦曲线和胎儿水肿为 FMH的晚期表现。大量胎母输血的定义目前尚无统一标准,从胎儿失血量来判断,有研究认为10～150 mL即为大量胎母输血[2],或达20 mL/kg(相当于20%的胎儿血容量)的胎母输血量[3],从临床结局来判断,大量胎母输血是指由于胎母输血导致围产期死亡、严重新生儿贫血(血红蛋白≤90 g/L)、需要产前或产后输血的病例[4]。大量胎母输血可引起新生儿重度贫血、休克、心力衰竭等严重并发症,危及新生儿的生命,围产儿约13%的死亡与FMH相关[5]。我科于2022年6月2日收治1例大量胎母输血致极重度贫血合并呼吸窘迫综合征的早产儿,经过精心治疗与护理,患儿住院17 d后治愈出院。现将护理总结如下。

1 病例介绍

患儿,女,胎龄34周,出生体重量2 270 g,产妇自感胎动较前减少1 d至我院门诊就诊,胎心监护提示胎儿宫内窘迫,立即予行急诊剖宫产,患儿于2022年6月2日17:03剖宫产娩出,全身皮肤明显苍白,呼吸稍促,出生后1、5、10 min阿氏(Apgar)评分均为8分,考虑胎母输血可能,生后予清理呼吸道、延迟脐带结扎、吸氧、脐静脉置管、采集血标本、紧急备血,患儿鼻导管吸氧后肤色仍苍白,6月2日17:17血氧饱和度不能维持正常,予清理呼吸道后气管插管接呼吸皮囊加压给氧下转入新生儿重症监护室(NICU)。入科查体:体温36.0 ℃,心率158/min,呼吸56/min,血压58/28 mmHg,气管插管接呼吸皮囊加压给氧下血氧饱和度93%,呼吸稍费力,见三凹征,全身皮肤明显苍白,肝肋下3 cm,肢端凉。患儿脐动脉血气示血红蛋白28 g/L,患儿母亲实验室检查胎儿血红蛋白(HbF)为6.2%,甲胎蛋白23 893 ng/mL,确诊为胎母输血综合征、新生儿呼吸窘迫综合征,该患儿出生后需输血,确定为大量胎母输血。患儿入科后即予呼吸机支持,后呼吸困难加重,予行床边胸部X线片提示双肺透亮度降低、支气管充气征,予肺表面活性物质(PS)450 mg气管内滴,患儿有创机械通气4 d后由无创呼吸机逐步过渡到低流量鼻导管吸氧,于2022年6月12日改大气吸入;患儿6月4日予开奶,辅助静脉营养支持,6月18日全奶量;患儿入科1 h即予输注红细胞45 mL,根据血红蛋白及血生化结果,住院期间共输血3次,输血中途予呋塞米、测血糖;患儿实验室检查白细胞偏高予头孢噻肟抗感染7 d;患儿住院期间出现代谢性酸中毒、严重低钙、白蛋白低,予纠酸、补钙,20%白蛋白应用纠正低蛋白血症。6月19日患儿呼吸平稳,吃奶好,全身皮肤红润,血红蛋白146g/L,肝肋下2cm,质软,住院治疗17d后治愈出院。

2 护理

2.1 迅速启动应急小组,开通绿色通道,多学科协作抢救

产妇自诉胎动减少1 d至我院门诊就诊,胎心监护显示心率最低至80/min,提示胎儿宫内窘迫,立即予行紧急剖宫产术。2022年6月2日17:03患儿娩出,全身皮肤明显苍白,呼吸稍促,立即清理口鼻部分泌物,予延迟脐带结扎60 s,以改善新生儿循环过渡、增加血容量,且可降低输血率、降低坏死性小肠炎和脑室内出血发生率[6],同时采集出生时脐动脉血气分析、血红蛋白。患儿出生后1、5、10 min Apgar评分均为8分,医生判断非窒息引起皮肤苍白,考虑胎母输血可能,立即启动应急小组,由1名新生儿资深医生、1名新生儿重症监护专科护士、1名资深助产士组成,同时脐带结扎后立即将患儿置于远红外辐射床,再次清理呼吸道,予吸氧,吸氧后患儿肤色仍明显苍白,血氧饱和度尚正常,应急小组携抢救包5 min内到达手术室,迅速开通脐静脉通路,立即采集血型、血交叉、术前4项等,电话至检验科、输血科,予开通绿色通道,加快检测血标本、紧急配血。2022年6月2日17:17患儿鼻导管吸氧下血氧饱和度不能维持正常,呼吸较前急促及费力,立即准备气管插管用物及抢救用物。气管插管前,快速清理呼吸道,用胃管抽出胃内容物防止误吸,气管插管过程中,密切观察患儿面色、心率、呼吸、血氧饱和度等,做好随时吸痰的准备,气管插管成功后予接呼吸皮囊加压给氧,患儿病情稍稳定后予转至新生儿重症监护病房。

2.2 休克急救与监护

胎母输血综合征本质是失血,大量胎母输血更易导致严重贫血,严重贫血引起低血容量性休克、呼吸窘迫,该患儿合并新生儿呼吸窘迫综合征,缺氧酸中毒时血管系统对儿茶酚胺的敏感性降低,使外周血管扩张,血管血容量不断扩大,回心血量减少,又因应激机体释放舒血管活性物质,血液重新分配,多因素作用下使合并呼吸窘迫综合征的FMH患儿更易致低血容量性休克,因此根据失血程度不同进行积极输血、抗休克等治疗是抢救大多数FMH新生儿的关键[7]。患儿入科时血压尚正常,在休克代偿期新生儿血压可以正常,血压不是休克代偿期判断组织灌注不良的最好指标[8],应结合观察有无皮肤苍白、肢端发凉、毛细血管再充盈时间延长、股动脉搏动减弱等。该患儿脐动脉血红蛋白28 g/L,入科时全身皮肤明显苍白,呼吸窘迫,肢端凉,股动脉搏动减弱,考虑休克代偿期,即予呼吸支持、容量复苏,该患儿在入科1 h即输上血。极重度贫血新生儿输血应严格控制输血速度,每小时不超过2 mL/kg[9],输血一半给予呋塞米1 mg/kg静脉注射利尿,密切观察患儿心率、呼吸、尿量,防止发生充血性心力衰竭,输血期间予禁食,预防坏死性小肠结肠炎的发生,输入红细胞会增加葡萄糖消耗,输血一半予监测患儿血糖,输血结束观察有无不良反应。患儿脐动脉血气分析示:全血乳酸5.7 mmol/L,血液酸碱度pH 7.20, 碳酸氢根浓度16.1 mmol/L,实际碱剩余-10.4 mmol/L,提示代谢性酸中毒,立即予纠酸,减轻血流动力学障碍,减轻休克症状。

该患儿在输血及纠酸一次后复查血常规及血气分析显示:血红蛋白72 g/L,红细胞压积21.3%,全血乳酸5.7 mmol/L。动脉血乳酸水平可作为新生儿休克严重程度及预后的评价指标,血乳酸为11.15 mmol/L 时,提示重度休克,乳酸>4 mmol/L的休克患儿死亡风险为乳酸≤4 mmol/L患儿的6.8倍[10],休克患儿常伴心功能不全,可发生在休克早期,因此在抢救休克时要注意保护心功能[11]。该患儿虽经输血等处理后肤色较前好转,肢端转暖,生命体征正常,但仍存在重度贫血、乳酸高,为防止心力衰竭,改善休克预后,予再次输注悬浮红细胞46 mL,辅以多巴胺及多巴酚丁胺5 μg/(kg·min)泵注对症支持,并予动脉置管,予持续有创动脉血压持续监测,密切观察患儿心率、血压、尿量及药物不良反应。经处理患儿血红蛋白上升至119 g/L,乳酸降至2.1 mmol/L,生命体征平稳,尿量正常,1 d后肝缩小至肋下2 cm,质地较前变软。

2.3 呼吸支持

缺氧酸中毒时,微血管扩张,严重时微血管麻痹性扩张,血压进行性下降,也可使心肌收缩力下降,加重FMH患儿的病情,因此做好呼吸窘迫的急救对FMH患儿抢救成功至关重要。NICU护士接到电话,应立即准备远红外辐射床、心电监护仪、抢救设备及药物等。入科后即予呼吸机支持,后呼吸困难加重,予行床边胸片,胸部X线片提示双肺透亮度降低、支气管充气征,予PS 450 mg气管内滴,用药前清理呼吸道,用药后6 h内禁忌吸痰。机械通气期间,妥善固定气管插管,保持呼吸道通畅,翻身时注意轴线翻身,即头、颈、肩在一条直线上活动;按需吸痰,吸痰管管径要小于气管插管内径的1/2,吸痰时间不超过10 s,避免引起患儿吸引性低氧,吸引负压不超过100 mmHg;湿化水保持在允许最高水位线;准确记录呼吸机参数及血氧饱和度,按时监测经皮二氧化碳分压,休克患儿常伴肺损伤可以维持二氧化碳分压在较高水平,一般不超过60 mmHg,可以避免使用较高的气道峰压,以最低的氧浓度和最小的压力维持血氧饱和度为88%～95%,防止肺损伤加重及视网膜病变。有创机械通气4 d后由无创呼吸机逐步过渡到低流量鼻导管吸氧,于2022年6月12日改大气吸入。

2.4 减少医源性失血

医源性失血成为早产儿失血的重要原因,采血量为7.5～15.0 mL即造成早产儿失血达总血容量的5%～10%[12],因此对于极重度贫血的早产儿避免医源性失血尤为重要。对于该患儿予制定血液管理优化策略。策略包括:延迟脐带结扎60 s;首次采血采用经脐带采血方式;自制采血量记录单,记录每次采血量,将每周采血量控制在<7 mL/kg[13];采用合并检验,做到一管多用;尽可能使用微量血检验;使用无创检测方法获取指标。通过以上策略避免医源性失血,该患儿住院近3周,每周采血量为8.9、0.8、3.7 mL/kg,未造成医源性失血。

2.5 营养支持与饮食护理

在全肠内营养前给予患儿肠外营养支持。为防止心力衰竭,FMH患儿液体速度应不超过5 mL/(kg·h),保持液体匀速输入;监测血糖,维持血糖稳定;正确记录出入量。贫血合并感染患儿更易出现喂养不耐受表现,该患儿禁食2 d后给予开奶,患儿存在贫血且合并了感染,加奶速度不超过20 mL/(kg·d),喂养期间应注意观察有无喂养不耐受表现。早产儿喂养不耐受至今无国际统一的诊断标准,目前关于早产儿喂养不耐受临床诊疗指南推荐胃残余量超过前一次喂养量的50%,伴有呕吐和/或腹胀,可判断为喂养不耐受[14]。该患儿开奶后出现胃潴留、内容物有咖啡色絮状物,当胃残余奶量>5 mL/kg或大于前一次喂养量的 50%,推回残余奶量为摄入奶量的50%,停喂1餐;胃残余奶量<5 mL/kg或喂养量的50%,将残余奶量注回胃内,喂养量减去潴留量;若为咖啡色絮状物,暂停喂1餐。经精细护理,患儿于2022年6月18日过渡为全肠内营养。

2.6 对症护理

患儿入科后相继出现低体温、低钙血症、败血症、皮肤水肿,即给予对症护理。患儿因失血导致血容量减少,血液重新分布,易致患儿体温偏低或下降,低体温会导致酸中毒、肺出血、硬肿症等,因此维持体温的稳定尤为重要,该患儿入科时体温36.0 ℃,肢端凉,立即予辐射床保暖,半小时复测体温,复温速度不超过1 ℃/h,体温正常后每隔2 h监测1次体温,集中护理操作,经复温后患儿体温恢复正常。患儿入科后反复出现低钙血症,有四肢抖动出现,予静脉补充10%葡萄糖酸钙5次后恢复正常,补钙时应尽量选择中心静脉或大血管,补钙前后均应抽回血,双人核对静脉,避免药物外渗引起组织坏死,床边15～30 min内补完,输注期间观察心率,心率应>80/min,否则应停止输注,该患儿补钙均顺利,无不良反应。患儿入科白细胞高,遵医嘱予头孢噻肟抗感染,及时应用抗生素,严密监测体温变化,特别是末梢温度,严格无菌操作,观察有无感染加重征象,监测实验室指标,患儿头孢噻肟抗感染7 d各项感染指标正常。患儿入科第3天出现双下肢明显水肿,查血提示白蛋白低,给予输血和白蛋白,抬高双肢、水胶体敷料保护皮肤,经处理后水肿逐步消退,皮肤完好。

3 小结

胎母输血综合征是新生儿失血的主要原因之一,产前难以诊断,大量胎母输血又可引起新生儿重度贫血、低血容量性休克等严重并发症,危及新生儿生命,该例患儿出现极重度贫血导致缺氧,加之合并新生儿呼吸窘迫综合征加重缺氧及休克状态,因此一旦考虑FMH患儿,应立即组织应急小组,多学科协作抢救;出生后延迟脐带结扎,提高血红蛋白水平;立刻采集脐血标本、紧急备血,开通输血绿色通道,争取尽早输血;尽快开通脐静脉通路;及时给予呼吸支持;做好休克的急救与监护、减少医源性失血、给予营养支持、做好相应的对症护理是成功救治大量胎母输血综合征患儿的关键。