武雪瑞,李维燕,闫进琳,范东英,王海婷,武满丽,王美君,张丽平

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)是指在椎间盘退行性病变的基础上,纤维环完整性受损、髓核突出,最终使马尾神经或神经根受到刺激和压迫而引起了以下肢和腰部疼痛为主的综合征,该病好发于腰4～腰5、腰5～骶1,发病年龄集中于20～40岁,男性多于女性[1]。调查显示,LDH发病率为2%～3%,全球有腰痛症状的成年人占人口总数的70%～90%[2-3],其中20%～30%患有LDH[4]。中医将LDH归类为气滞血瘀型、寒湿痹阻型、肝肾亏虚型和湿热痹阻型四大证型,并认为其病机是以肾虚为内在基础和根本,以外感风寒湿诸邪或劳力扭伤所致气血运行受限、不通则痛为发病关键[5],故治疗以行气通经、祛风除湿、活血化瘀为主要原则。目前,LDH的临床治疗方式有西医治疗和中医治疗,但西药治疗不仅会加大消化系统尤其是胃肠道的负担,且不能根除疾病[6];中医治疗在改善病人症状及控制病情方面均有明显的疗效[7],中药湿敷法作为保守疗法之一,其透过皮肤给药,将有效成分直接引导至病变部位,有利于促进局部血液循环,消除神经根炎症,并达到活血化瘀、舒筋通络的目的,且疗效持久。本文对中药湿热敷在各型LDH护理中的应用现状进行综述,旨在为临床对中药湿热敷在LDH中的进一步研究提供借鉴。

1 中药湿热敷治疗LDH的作用机制

中药湿热敷是指将煎煮成汤剂或者用其他溶媒浸泡过的中药材,在辨证思想及治疗需要的指导下,以常温或加热的方式敷于患处,利用中医理疗和中药治疗的双重作用促进药物有效成分经皮肤直接吸收,最终由经脉入脏腑,输布全身,从而达到平衡阴阳、疏通气机、化瘀活血、清热解毒效果的一种操作方法[8]。现代医学认为,一方面中药湿热敷利用温度刺激机体,使热与痛觉冲动共同传递到中枢神经系统,通过相互干扰的方式,来达到减弱痛觉的效果;湿热敷还可通过适宜的温度使皮温上升、皮肤通透性增加以及血管舒张、毛细血管内皮细胞间隙增大,进而改善下背部肌肉、韧带、筋膜和神经根的血液循环、营养状态及代谢功能;同时,热刺激还能激活网状内皮系统的吞噬作用,稳定机体情绪,调节自主神经功能,改善运动神经功能,提高痛阈。另一方面,中药被机体有效吸收,刺激感觉神经末梢后通过轴突反射直接引起血管进一步扩张,从而缓解腰腿痛症状[1]。中药湿热敷治疗LDH不仅疗效明确而且操作简单、方便、廉价,因此被广泛应用于临床中。

2 影响中药湿热敷疗效的相关因素

2.1 温度

湿热敷的温度严重影响LDH的疗效与预后,温度过低则达不到治疗效果,温度过高则会产生反效果,轻者皮肤发红,重者出现皮肤烫伤,因此温度的设定是影响热敷疗效的关键因素,但是在实际临床操作中温度的设定主要以病人耐受为准,并无统一标准。吕晓玲等[9]将中药包放入恒温机,直至温度达到60～70 ℃后取出使用;沈灿等[10]将热敷温度设定为50～60 ℃,当治疗过程中温度不足38 ℃时及时更换热敷包;梅建成等[11]使中药包表面温度上升至50 ℃左右后再进行热敷;杨萍等[12]将40～45 ℃的毛巾折成长方形敷于LDH病人的患处;闫应西等[13]使蒸煮过的中药袋降温至43 ℃左右后再进行热敷;李晓倩[14]将中药加热至37 ℃后平敷于疼痛部位,同时利用电磁波治疗器进行照射,温度设定以病人耐受即可;马惠军等[15]将药包的温度设定在40 ℃后再对寒湿痹阻型LDH病人进行湿热敷治疗。

2.2 时间

就热敷的时间来说,也并不是越长越好。首先,如果热敷时间较长,则会导致继发效应,即热敷时出现血管收缩;其次,热敷时间过长,也会给机体带来一些副作用,包括加剧局部肿胀、引起疼痛反应等。王大力[16]总结热敷治疗时间通常为每次30～60 min;Ding等[17]采用中药热敷联合牵引的方法对疾病进行干预,并将热敷时间设置为每次20 min。

2.3 频率

湿热敷治疗频率一般设置为每天1次或2 次,如果热敷次数过多可能会导致机体出汗较多,继而导致体内流失过多水分;另外,热敷次数过多还可能导致局部血管一直扩张,增加局部血管的通透性,则容易形成局部炎症。梁士红[18]将温针灸结合中药热敷作为干预措施,热敷频率设置为每日1次,每个疗程6次。陈耀华[19]采用温针灸结合中药热敷的方法进行干预,将热敷包敷于患部,每天2次,结果显示干预组日常生活能力评分和疼痛评分均优于对照组,临床疗效显著。

2.4 其他

除了上述提到的因素,还存在其他影响湿热敷疗效的因素,如病人所属证型及体质、热敷面积、精神状态、年龄、性别、依从性以及神经系统对热的调节功能等因素。温度对于不同证型疾病的缓解起着重要作用,如寒湿痹阻型病人遇热症状则得到有效缓解[20],故在湿热敷治疗中应该加强对温度的管理;热敷疗效与热敷面积息息相关,两者呈正相关关系;年龄也是影响热敷疗效的主要原因之一,老年人的皮肤敏感性较差,儿童的皮肤较柔嫩且表达能力较差,因此他们在热敷治疗中很容易发生烫伤不良事件,进而影响疗效;昏迷、循环不良以及患有一些慢性疾病的病人对热反应较迟钝,所以这些人群在使用热敷时要密切观察热敷的部位。

3 中药湿热敷在各型LDH中的应用

3.1 中药湿热敷在气滞血瘀型LDH中的应用

气滞血瘀型是LDH四大证型中较常见的一型,主要由气血不顺畅所导致的不通则痛[21]。该证型起病突然,发病具有迁延不愈、易复发等特点,病人多有外伤史,主要临床表现为腰硬如板状,疼痛多为刺痛且部位固定,晚上较白天严重,咳嗽、排便时疼痛也会加重[22]。于志国等[23]以寒湿痹阻型病人作为观察对象进行湿热敷治疗,观察组以疼痛点作为热敷部位并且配合五段拔伸推拿进行治疗,每次治疗30 min,每天1次,7 d为1个疗程,2个疗程后观察组病人日本骨科学会颈椎病疗效评定标准(JOA)、视觉模拟评分法(VAS)、疗效、腰慢速屈伸状态下峰力矩、中医证候评分、血清炎性因子白细胞介素6(IL-6)下降情况均优于对照组。谈晓红等[24]利用择时控温式中药热敷的方法进行治疗,中药组成包括艾叶20 g、独活20 g、杜红花15 g、油松节20 g、苏木20 g等,热敷部位为腰骶部(腰1～骶1),每次治疗时间30 min,热敷起始温度设置为45 ℃,之后调节以不超过48 ℃为宜,治疗后观察组的疼痛缓解效果、腰椎功能改善状态及临床疗效均优于对照组。郝亚兴等[25]在治疗组中采用了湿热敷联合艾灸的治疗方法,将热毛巾敷于肾盂、腰阳关、阿是穴等穴位处20 min,每天1次,5 d为1个疗程,治疗2个疗程后湿热敷联合艾灸治疗气滞血瘀型LDH的疗效优于对照组。

3.2 中药湿热敷在寒湿痹阻型LDH中的应用

寒湿痹阻型LDH是机体受寒湿之邪入侵所导致的气血和经络凝滞,主要表现为腰腿疼痛[26],疼痛剧烈、部位固定且不红不热,白天减轻晚上加重,病人喜暖恶寒,形寒肢冷,严重者关节屈伸不利[20],治疗主要以散寒除痹、通经活络为主[27]。沈灿等[10]将红花15 g、羌活6 g、丹参10 g等水煎后装进3个棉布袋,高温加热药包3～5 min至50～60 ℃后再置于中药湿热敷组病人的治疗穴位,每次30 min,每天2次,10 d为1个疗程,共2个疗程,3周后中药湿热敷组VAS和JOA评分、总有效率等均优于其他组。闫应西等[13]观察邵氏无痛手法联合中药热敷治疗寒湿型LDH的效果,将中药透骨草30 g、防风15 g、土鳖虫30 g等经过处理后热敷于患处30 min,每日1次,治疗后联合组疗效优于对照组。韩贺芳[28]观察一般治疗联合中药热敷的疗效,将防风40 g、千年健30 g、桂枝40 g、附子50 g、肉桂40 g、独活40 g、狗脊30 g、牛膝40 g、豨蕳草30 g、蚕沙30 g、寻骨风30 g等药物放入袋中密封,然后用2 000 mL冷水浸泡半小时后放入锅中蒸15～20 min,再将药包固定于患处30 min,温度以40～45 ℃为宜,每天1次,10 d为1个疗程,20 d后观察组病人总有效率高于对照组,即中药热敷治疗寒湿痹阻型LDH疗效快,操作方便。

3.3 中药湿热敷在肝肾亏虚型LDH中的应用

中医认为肝肾同源,肝肾亏虚证又称为肝肾阴虚,是由于肝肾阴液亏虚,虚热内扰导致的一系列证候,休息时症状减轻,活动时症状则加重,病程缠绵难愈。李小兰等[29]将蒸煮后的药袋放置于60～70 ℃恒温箱,待治疗时先用毛巾将药袋包裹,然后放在患部进行热敷,每天2次,每次20 min,10 d为1个疗程,共2个疗程,治疗后观察组病人治疗总有效率明显高于对照组;刘慧[30]将药袋热敷于相应穴位处25 min左右,穴位以《针灸治疗学》中关于“腰痛”取穴为标准,治疗后观察组病人疼痛缓解程度优于对照组。

3.4 中药湿热敷在湿热痹阻型LDH中的应用

湿热痹阻是机体受湿热侵入或寒湿郁久化热,导致经脉不畅而引起的一系列症状。侵犯腰脊时多表现为腰部酸痛不适、下肢沉痛且身体困重[31]。贾利勤[32]采用艾灸配合中药热敷的方式对腰腿痛四大症型进行干预,结果显示,治疗组用药疗程、病程时间及复发性均优于对照组,说明中药热敷能够有效提高痛阈,增加关节活动能力和促进肌肉放松。

4 小结

中药热敷主要通过“透热”作用从而达到温经通络、活血化瘀的治疗效果,LDH四大证型发病机制不同故湿热敷对其疗效也有所差别,辨证论治是中医护理学的精髓[33],目前,研究者在湿热敷治疗LDH中有待深入辨证研究,因此应该加强分析其在LDH各个症型中的疗效,从而更好地指导湿热敷在LDH中的临床应用。其次,2015年国家中医药管理局发布《护理人员中医技术使用手册》,指出湿热敷的温度应该控制在38～43 ℃,热敷时间为20～30 min,在操作过程中及时替换热敷敷料或不断淋药液于敷料上,以保持治疗温度及湿度[8]。而在实际治疗中热敷温度主要以病人能够耐受为标准[34],且与《护理人员中医技术使用手册》规定存在差异。适宜的温度是决定疗效的关键因素之一[35],不同证型的LDH对于治疗温度的要求也有所不同,因此根据不同证型探索湿热敷最佳治疗温度对进一步提高疗效具有重要意义。