傅晓碟,张乐乐,张艺伟

肺癌是全球范围内癌症相关性死亡的主要原因之一[1],其中男性发病率居高,严重威胁到人类的健康与生命。胸腔镜肺叶切除术已成为早期治疗肺癌的主要术式[2],但病人术后肺部并发症率依然很高甚至导致病人死亡[3-5]。肺康复训练可改善病人呼吸肌力,提高其肺功能,减少和预防相关并发症的发生[6-11]。目前,关于传统肺康复训练的研究在探讨训练方案、时间和结论中仍有不足,同时缺乏标准化,应用效果不一[12-13]。研究表明,下肢运动训练是肺康复治疗中的核心内容[14-16],然而在肺恶性肿瘤研究的领域中尚未成熟。因此,探究术后下肢运动训练对肺癌病人肺康复的应用价值具有很大的意义。本文综述下肢运动训练在改善术后肺癌病人肺康复的研究进展,为肺癌病人术后康复中的应用提供科学性的指导。

1 下肢运动训练的概述

1.1 下肢运动训练的定义

下肢运动训练是指通过大腿、小腿以及足部,有计划、有组织、重复和有指导的身体活动,其目的是改善或保持身体健康的一个或多个组成部分[17]。

1.2 下肢运动训练影响肺康复的作用机制

通过某些器械或自身力量,病人的下肢以主动或被动的运动方式,使全身或局部获得肌群活动,抑制了肌细胞的凋亡和蛋白分解,改善肌肉的血液供应,从而增强肌肉的肌力耐力、体积与质量;同时,组织中的动脉二氧化碳分压(PaCO2)增加,使氧合血红蛋白(HbO2)解离进一步加强,进而调节中枢以及外周化学感受器使呼吸加深加快,肺通气增加;中枢神经系统兴奋性适度提高,血液中的儿茶酚胺含量增多,通过与β2受体结合,肺泡毛细血管前括约肌扩张,增大呼吸膜的表面积,使肺通气量增强,纠正缺氧症状;另外,提高机体血清中总抗氧化剂的自由基补货潜能,上调机体内抗氧化酶的水平,从而增强机体内的抗氧化防御能力,强化线粒体的呼吸产能效率。

2 下肢运动训练在肺康复应用中的常见形式

2.1 踝泵运动训练

踝泵运动训练是基础预防措施中较经济有效的方法之一。机体通过屈伸和环绕等踝关节运动,作用于比目鱼肌和腓肠肌,通过肌肉活动的挤压,促进血液循环和淋巴回流。

2.2 直腿抬高训练

直腿抬高训练即双腿伸直仰躺着,一手触膝盖部位,使膝关节保持伸直状态,另一只手握住踝部,慢慢地将其抬起,通过对神经根的牵拉改善病人腿部麻木,促进其血液循环。

2.3 屈膝抬腿训练

屈膝抬腿训练即病人仰卧于病床上,双手置于臀部下方支撑骨盆,弯曲膝盖和臀部并向胸部方向抬高,直到最高处后停顿一下即可返回起始姿势,之后进行重复循环,改善肌力,促进血液循环。

2.4 脚踏车运动训练

脚踏车运动训练是一种利用仪器带动病人或者病人自身主动进行的双下肢、髋、膝关节屈伸主被动运动,其以作用力和反作用力为因子有效改善病人肺功能。

2.5 原地踏步、步行训练

原地踏步是指在同一位置的情况下进行的双脚不断交互上抬的活动。步行训练是在步态评定的基础上,恢复独立或者辅助步行能力的训练方式。其可有效提高病人心肌的韧性与强度,增强血管的弹性,减少血管壁破裂的发生,促进血液循环和新陈代谢,进而使心肺功能得到改善。

2.6 爬楼梯训练

爬楼梯训练也称为室内的间歇训练,利用臀肌和大腿、小腿使向上爬楼梯时,通过腿部肌肉的挤压,使下肢的静脉血液回流,有效改善机体心肌的血液供应和新陈代谢,并加快心跳速度,升高呼吸频率,提升最大摄氧量。

3 下肢运动训练在肺康复应用中的效果评价

3.1 呼吸困难程度

Borg呼吸困难评分主要用以评估病人感知到的呼吸困难程度,而且也可以作为评定运动强度的指标。其分值高运动强度就越大,也可用于评估肌肉在训练中的瞬时疲劳状态[18]。

3.2 静态肺功能测定

指在静息状态下对受试者的肺通气功能和肺换气功能进行测定和评估,以判断病人呼吸功能的基本状态,明确有无通气功能障碍、类型、程度。该测量方式受病人的身高、年龄、体重等多种生理因素的影响,故需以实测值与正常值的之比作为判断病人检查结果是否正常[16]。

3.3 心肺运动试验(Cardiopulmonary Exercise Testing,CPET)

CPET通过实时检测在不同负荷条件下机体的氧耗量及二氧化碳排出量的变化,从而评价心肺储备功能和运动耐力。该方法广泛用以评价心肺康复中的功能、运动处方的制定、临床疗效及预后等方面[19]。

3.4 6 min步行试验(6-Minute Walk Test,6MWT)

6MWT是指病人在6 min内以适宜的速度在50 m的步行道上行走的最大距离,可用于临床医生评估亚极限运动能力并且还能评估下床活动时的氧合情况和潜在的补充氧合需求。该工具是记录基线功能和治疗干预(包括运动训练)的有效方法[16],也是一种检测由于肺部疾病导致的整体功能恶化的手段。

3.5 生活质量

生活质量能反映与个体健康相关的满意度与幸福感,是临床治疗的终点指标之一,也是评价康复治疗是否有效的重要指标[16]。主要包括身体健康、心理健康、社会功能、每天生活活动和良好的自我感觉5个方面。

4 下肢运动训练在肺康复中的应用

4.1 术后下肢运动训练对肺癌病人呼吸困难程度的影响

Cesario等[20]报道了病人在手术后进行逐渐增加负荷的自行车运动肌肉训练,每周3～5次且每次30 min,结果显示该训练减轻了肺切除病人的呼吸困难程度,也改善了病人的肺功能。目前也有研究报道床上自行车训练在肺康复中的应用效果,该训练方式在不需要离开床位的情况下与步态运动相似,在不中断各种治疗操作的同时,通过多学科团队协作,使骨骼肌做功,潜在改善病人呼吸困难情况[21]。呼吸康复管理指南也表示,对呼吸道疾病病人推荐的运动方式主要为步行,而自行车训练作为一种替代的选择[16]。这种训练方式在病人的主观感受及安全性方面存在优势,既可以使病人快速适应并完成既定的训练方案,又能达到一定的运动量和运动强度的要求,且还可增强病人的治疗体验[21]。但是目前该训练方式在肺癌的肺康复领域中没有针对性的干预措施,且仅能观察该干预措施的近期效果,该研究处于起步阶段。因此,建议根据病人的功能状态评定结果调节病人的体位、阻力水平、转速、运动方式或者时长,从而提供更适应于病人当前情况的运动锻炼方式;建议制订病人出院后的肺康复干预和长期随访计划,观察床旁功率自行车训练对病人的远期影响,完善干预方案,使病人受益。

4.2 术后下肢运动训练对肺癌病人肺功能的影响

研究表明,与术前措施相比,进行肺叶或全肺切除术的肺癌病人术后6个月峰值摄氧量(VO2peak)分别降低了13%和28%[22],与健康年龄匹配的同龄人相比降低了40%[23-24]。有研究显示,术后运动训练可以通过增加线粒体呼吸的最大速率和I型纤维的百分比,从而提高对疲劳的抵抗力,进而有效解决或降低手术对肺癌病人肺功能的影响[25]。孙仁芳等[26]通过踝泵运动、直腿抬高等形式的康复操对术后50例老年肺癌病人进行干预,结果显示该训练方式不仅使病人的肺功能得到了改善,同时减轻了病人的疼痛,提升了护理满意度。目前关于踝泵运动训练的研究大多集中于预防静脉血栓的应用效果方面,但是临床尚无统一标准,形式各异,进而病人不能精确或量化地实施踝泵运动,且依从性较低[27-31]。同时直腿抬高训练也常用于腰椎和骨盆疼痛病人的康复治疗[32-33],也较少应用于肺康复训练,因此在今后临床研究中仍需探索该训练方式对肺康复的潜在意义。

4.3 术后下肢运动训练对肺癌病人运动耐力的影响

肺癌病人术后由于疼痛与活动限制,其运动能力降低,进而病人在进行功能性活动时出现的呼吸困难和疲劳也导致运动能力持续降低及症状的增加,最终进入恶性循环。因此,术后以提高运动能力和肌肉功能为重点的运动康复训练可对肺癌病人的预后产生积极作用。赖玉田等[34]的研究中干预组肺癌病人进行了为期1周的下肢耐力训练(四肢联动训练和爬楼梯训练),结果显示干预组病人在训练后的运动耐力有明显提高。Cavalheri等[35]根据肺癌病人术后的情况,实施有氧运动(步行/骑自行车),结果显示病人的运动耐力通过训练后得到了明显改善。这与Granger等[36]的研究结果一致。爬楼梯训练及行走训练在研究过程中由于指导者及病人的接受程度会存在差异,造成活动的效果有所差别。研究显示,病人术后下床进行该训练方式会受术后疼痛、直立不耐受、体位性心动过速综合征(POFS)等因素影响,对训练时的时间、频率、强度等方面并未达到要求[37]。因此,在以后的研究中探讨肺癌病人从卧床至下床的过渡方案,制订针对性、易推广及标准化的肺康复训练方案。

4.4 术后下肢运动训练对肺癌病人生活质量的影响

李群等[38]研究结果发现,肺癌病人参与术后6周的20～30 min八段锦训练后可有效改善病人的心理状况和身体状况,提升其运动耐量以及生活质量。在大多数肺康复研究中往往以组合或者康复操的形式对肺癌术后病人进行训练,组合训练具有样式多、种类齐全等特点,但对单形式的运动训练的效果尚未明确报道。且由于肺癌病人平均年龄较大、记忆力差、体型体态不同、受力以及着力点也不同,效果也是因人而异。杨明玉等[39]研究显示,病人除了进行常规的护理措施外,在此基础上增加行走训练,结果发现可以显著地改善病人的术后体力体能以及睡眠质量。该训练方式以不断提高运动强度为特点,可以逐渐增强病人的耐受力,与Cesario等[20]研究结果一致。目前,比较高强度训练和低强度训练对肺癌病人术后影响的研究较少,因此需要更多的研究来确定在保持病人依从性的同时,产生生理效益所需的最低有效训练强度。建议在以后研究中保持训练量一致的情况下改变运动强度,从而比较相同训练模式对肺癌病人术后的临床疗效。

5 小结与展望

术后下肢运动训练在改善肺癌病人的呼吸困难、肺功能、运动耐力以及生活质量具有一定的效果。然而,该训练方式缺乏深入的机制探索,且其应用仍需进一步探讨与研究。目前,大多数术后肺康复训练对于干预时长以及干预强度有较明确的报道,但较少研究有关术后进行肺康复训练的最佳时间,同时缺乏高质量、大样本研究。不仅如此,深入探究肺癌术后早期训练的最优时间以及观察肺康复训练对病人在术后即刻、中期以及长期的功能效果等方面具有重要的意义。除此之外,肺康复指南虽然已经推荐下肢运动训练的应用,但目前临床工作者并未重视和规范,且国内护理研究人员尚缺乏此方面的培训学习,因此建议组建多学科团队,开展有关肺康复系列的讲座来支持运动训练的作用。另外,本文仅综述了肺癌病人术后进行下肢运动训练的研究进展,并未阐述围术期中运动训练的价值意义,可在今后临床实践中加强对围术期运动训练的认识,提出早期的术前与术后综合干预方案。此外,耳穴压豆、针灸等中医技术也可对肺康复起到促进作用,建议以后可以将肺康复治疗与中医技术相联合进行研究。