李丹阳 于莹 朱泽兵 徐菁 段行武

特应性皮炎(atopic dermatitis, AD)是一种慢性复发性、炎症性皮肤病,与遗传相关,易伴发哮喘、过敏性鼻炎等疾病。本病主要表现为皮肤红斑、丘疹、渗出、鳞屑等,瘙痒剧烈,严重影响患者身心健康和生活质量[1]。《素问·至真要大论》云:“诸痛痒疮,皆属于心”,高度概括了痛症、瘙痒、疮疡诸症与心的密切联系。心为阳脏,藏神而主血脉,主火而部于表,调节皮肤生理功能。临床上常见AD患者伴发睡眠障碍、焦虑、抑郁甚至自杀倾向等精神神经异常[2]。因此,本病的发生与心有密切联系,本文试基于“心部于表”理论,从心火、心血、心神等多角度出发,探讨从心论治为主,并协调脾、肝等脏腑整体辨治AD,以期拓展中医治疗AD的思路,发挥中医药心身同治的优势,指导临床诊治。

1 AD作为心身疾病与心密切相关

1.1 胎毒内蕴,邪火扰心为AD主要病机

AD归属于中医学“四弯风”“奶癣”“胎疮”等范畴,《外科正宗》有言:“儿生胎中,母食五辛,父餐炙煿遗热与儿,生后头面遍身发为奶癣”,《医宗金鉴》认为其病机“由心火脾湿受风而成”,《证治准绳》云:“心有风热,生浸淫疮遍体”,《诸病源候论·浸淫疮候》曰:“粟疮作痒,属心火内郁,外感风邪。”纵观中医古籍文献,胎毒内蕴,邪火扰心,后天饮食失节,风、湿、热邪蕴结肌肤为本病之主要病机[3]。现代医家在此基础上达成了从心火脾虚立论,分期治疗的共识[4],将AD辨证分为心脾积热证、心火脾虚证、脾虚蕴湿证、血虚风燥证等证型进行论治。陈达灿[5]认为心火脾虚为本病病机本质,创立经验方培土清心方,疗效颇佳;孙占学[6]认为,AD的核心病机不离心、脾、血三个方面,发作期患者多存在心火或血热;郎娜[6]认为,AD可从心论治,临床常使用龙骨、牡蛎等药物;王萍[6]认为,临床可根据AD患者不同年龄段分别从心火脾湿证、心火脾虚证及脾虚血燥证论治。纵观古今医家所言,本病的发生与“心”息息相关,心的功能失调在AD发病中具有重要意义,心火亢盛、血脉痹阻、心血亏虚、心神失养贯穿于AD整个发病过程,并构成了AD从心论治的理论基础。

1.2 心主神明,AD是一种典型的心身疾病

现代医学将AD归为心身疾病之列,生理应激和心理应激引起的负面情绪(如焦虑、抑郁、恐惧、愤怒、紧张等)是AD发病的重要诱因,这类精神神经因素可通过多途径引起炎症反应,其与心理应激反应改变肠道通透性、破坏肠道黏膜屏障,从而激活肠黏膜免疫,导致肠道菌群紊乱等有关[7]。这无不与中医学“心”的生理功能密切相关。心主神明而“任万物”,过喜或过悲的神志变化都会影响体内气机运行,导致气机不利、血脉失和,心神失常不能统领五脏肌表,发为皮肤疾病,乃至心身疾病。正如《灵枢·本神》云:“心怵惕思虑则伤神,神伤则恐惧自失,破腘脱肉,毛悴色夭。”临床上常见AD患者伴有心烦、失眠、焦虑抑郁等相关症状,一些调整睡眠、抗抑郁药物可改善AD症状[8],有效治疗AD后也可缓解抑郁和焦虑症状[9],可见精神神经因素与AD互相影响并交互恶化,因此,越来越多的医家提倡从心论治AD,心身同调。

2 “心部于表”的内涵包括两层含义

“心部于表”在《素问·刺禁论》有记载,经曰:“肝生于左,肺藏于右,心部于表,肾治于里,脾为之使,胃为之市。”深刻概括了人体脏腑气机升降相因,各循其道,各司其职并相互配合,共同协调完成人体正常生理活动的特点。对其概念的解释有从心之部位者,有从心之功能者。笔者认为,“心部于表”理论内涵包括以下两层含义。

2.1 心气具有向上向外的运动趋势,故主体表

从心之部位而言,“心属阳,居于鬲上,故心部在表”;“部”为统领之义,即心为君主,犹统率五脏之首领,统领皮肤肌腠,维持皮表的正常生理功能;“表”即卫表,包括皮肤、肌腠、经络等组织。从这个角度来看,“心部于表”是指心气统领皮肤肌腠,具有向上向外的运动趋势,故主体表,这里的“表”作体表讲。

2.2 心的生理特性即心属火、藏神而主血脉,为阳中之阳脏

从心之属性来说,“心者为火,在夏,居于太阳最上,故为表”;“部”又有布置、分布之义,即心为阳脏,属火性炎散,其气分布于体表等阳位。有医家认为,“表”与“肾治于里”的“里”相对,表为阳,里为阴,“表”可作“阳”解[10]。此外,“表”也代指视听言动等各种外在的生理活动[11],如姚止庵注曰:“心为牡脏,属阳而主表,凡诸动作,皆其所部署焉。”基于此,“心部于表”亦指心的生理特性即心属火、藏神而主血脉,为阳中之阳脏[10],这里的表为“阳”之意。正如张志聪所言:“心为阳脏而主火,火性炎散,故心气分部于表。”

简言之,“心部于表”的实质是心为阳脏,其气可向上向外散布于体表,其血可濡润皮毛,在所藏神的支配下,心统领体表各组织及其所属脏腑,以保持皮表正常的生理功能、抵御外邪的侵扰,并调控人体视听言动等各种外在活动[11-12]。

3 心的生理功能异常是AD的关键环节

本病的发生与“心”的生理功能密不可分,心与外在的体表存在着密切联系,“心部于表”的功能主要建立在心为火脏性炎散、心藏神及心主血脉的基础之上。心的生理功能异常导致的心火亢盛、血脉痹阻、心血亏虚、心神失养是AD发生的关键环节。

3.1 心为阳脏,通夏气类火象——心火亢盛是AD始动因素

《素问·六节藏象论》曰:“心者……为阳中之太阳,通于夏气。”心为“牡脏”,乃阳中之太阳,与夏气相通,取类比象言之,其象类火,正如《素问·五运行大论》所言:“南方生热……在地为火……在脏为心。”火性炎上,心之阳气向上向外散布于皮表的各种组织,并推动气血运行温煦体表,以维持体表的正常生理状态与功能活动,成为机体抵御外邪侵袭的屏障。

然而,当心火过亢,外浮之火热之邪结聚,腐肉败血,便可于皮表形成疮疡痈肿,正如《素问·玉机真脏论》所言:“夏脉者心也,南方火也……太过则令人身热而肤痛,为浸淫。”“诸痛痒疮,皆属于心火。”刘完素明确将痛症、瘙痒、疮疡诸症之病机统归于心火。明代吴昆也强调了心火在疮疡中的重要作用:“热甚则痛,热微则痒,疮则热灼之所致也……心为火,故属焉。”心火炽盛灌注血脉,蕴积皮肤腠理之间,火毒内生,燔灼津液,津亏血停,血脉壅滞,肌肤失润,可致皮肤红肿热痛、口舌生疮、瘙痒难耐,甚至糜烂出血;心火上炎,扰乱神明,可导致烦躁不安、睡眠障碍等精神心理问题。总而言之,AD的痒、热、痛等特征与“心为阳脏,通夏气类火象”机制相契合。

3.2 心主血脉,荣毛发,滋百骸——血脉失调是的AD重要环节

心主血脉,正如《素问·痿论》云:“心主身之血脉。”《素问·五脏生成》亦曰:“心之合脉也”“诸血者,皆归于心”。水谷精微的濡养、血脉的循环畅通是体表维持正常新陈代谢、抵御外邪功能的基础。正如《四圣心源》所言:“脉络者,心火之所生也,心气盛则脉络舒通而条达”,心脉通畅,心神清明,则调控血行功能正常发挥,“血脉和利,精神乃居”。

若心主血脉功能失调,气化太过,热郁肌表,气血阻滞,可导致血分热盛,脉中火热之邪伤及血络,迫汗外溢,则见皮肤瘙痒、口舌生疮甚至糜烂、流滋;或气化不足,心气衰惫,无力推动血行,血虚生燥,则见皮肤粗糙干燥、瘙痒难耐;或病久伤阴,心血暗耗,肌肤失养,亦可见皮肤干涩、瘙痒脱屑等症;或血热日久耗伤阴血致脉道失充、血虚脉络涩滞不畅,瘀阻经络,血不濡肤,易造成皮肤局部刺痛麻木、肌肤甲错等症。

3.3 心藏神,主宰体表任万物——心神失养是AD作为心身疾病的关键所在

“心者,君主之官,神明出焉”,作为五脏六腑之大主,心主神明,“任万物”,总统魂魄,兼赅意志。《灵枢·本神》曰:“心怵惕思虑则伤神……破腘脱肉,悴色夭”,指出了心神与皮肤的利害关系,当心神任物功能失常时,感知觉失其主宰,皮表即可产生或痒或痛等异常的感觉,甚则出现精神情志的异常,如心烦、失眠等,“心寂则痛微,心躁则痛甚”,瘙痒性疾病的严重程度与心神失调密不可分,疼痛与精神烦躁不安互相影响,甚至形成恶性循环。

现代医学也明确指出,精神神经因素是AD发生发展的一个重要原因[13]。AD作为心身疾病,患者皮肤瘙痒难耐,睡眠障碍普遍存在,继而引发一系列心理症状,包括焦虑、抑郁,甚至自杀,严重影响患者的生活质量[14]。心之气血阴阳平衡,心藏神的功能正常,则各脏腑机能协调有序,身心无恙;心之气血阴阳失和,血脉失调,心藏神的功能受损,则各脏腑机能紊乱,产生一系列相应的病理变化,出现失眠、抑郁、焦虑等[15]。故心神失养是AD作为心身疾病的基础。

4 “脑—皮”轴为从心论治AD的现代医学基础

4.1 皮肤与心理状态的关系——“脑—皮”轴

近年来AD与心理疾病共病率逐年上升,并有多项跨领域的研究显示心理疾病和皮肤疾病之间存在着相互联系的通信轴,即“脑—皮”轴。焦虑抑郁等精神神经因素在AD的发生、发展与转归中起到关键作用,疾病的迁延不愈也会对患者的心理状况产生一定的影响。同时,心理应激可以改变皮肤的免疫功能和皮肤屏障功能,从而加重免疫性皮肤病的症状,如湿疹、特应性皮炎、银屑病等[16]。研究表明,情绪心理可能通过免疫途径、中枢途径(下丘脑—垂体—肾上腺轴)、外周神经系统等途径影响皮肤健康[17]。

4.2 “脑—皮”轴与从心论治的联系

“脑—皮”轴理论从中医来看,离不开心的调控作用。脑为元神之府,元神在脑的调控下,通过心的“任万物”作用产生思维、意识、情志等精神活动,从而主宰人的生命活动,正如《素问·灵兰秘典论篇》所说:“心者,君主之官也,神明出焉。”脑和皮肤相互影响,其中脑为“脑—皮”轴的核心,两者通过心的藏神功能来实现核心调节作用。皮肤病注重从心论治,对形和神同时进行调节,符合中医整体观及形神一体观的理念。秦万章[18]运用养心安神、益气补血,重镇安神、平肝潜阳,清热安神、解郁除烦三法治疗皮肤病,疗效颇佳。钟江[19]认为,AD患者在急性发作期表现出明显的心火内扰神明、外泄肌肤的征象,如皮损偏红,瘙痒剧烈,搔抓后渗液,夜寐难安等表现,治疗应以清心泻火为主,如婴儿、儿童急性期常用加味导赤散治疗。黄尧洲[20]认为心神失调是AD的主要病机,故采用镇心安神法治疗本病,方选龙牡汤,取得良好疗效。大量研究证明,从心论治AD可取得满意的疗效,正如《东医宝鉴》所云:“欲治其疾,先治其心,必治其心,乃资于道”。

5 从心论治AD的中医治法及创新

现代医家也非常重视心的生理功能在AD治疗中的重要地位,如赵一丁[21]等基于“诸痛痒疮,皆属于心”理论为切入点,分别以清心泻火止痒、祛风养血止痒、镇心安神止痒为治疗原则,强调从“心”论治AD,形神兼顾;郎娜[22]等采用镇心安神法治疗AD,取得较好的近期和远期疗效,且能降低复发率。本团队从临床角度出发,总结临床经验,认为AD与心的功能密切相关,从心论治在AD的治疗中发挥重要作用,而“心部于表”主要通过心火、心血、心神等作用对体表产生影响。基于此,本团队提出从心论治AD的基本大法,并将清心泻火,凉血解毒;畅盈血脉,以通为用;补养心血,多脏同调;调摄心神、安神止痒等有机结合起来,四者相辅相成,共同发挥作用,为治疗关键。

5.1 清心泻火,凉血解毒

心火炽盛是导致AD急性发作的重要病理因素。AD发病人群多为小儿,生理方面,小儿为纯阳之体,“阳常有余,阴常不足”,故“心常有余”,心火易动;病理方面,小儿肾水不足,心火易亢,加之后天脾胃失养,或喂养失当,脾虚湿热互结,阻滞中焦,使气机不畅,而致上不得泻、下不得通,湿、热、郁相合,日久化火,导致“心火独亢”,发为诸痛痒疮。成人久病不愈,加之学习工作压力过大,情志不遂,极易五志过极而化火,导致心火炽盛,心火与内湿相合发为本病[23]。正如高士宗注解《素问·玉机真脏论》所言:“心脉太过则火气外浮,故令人身热而肤痛,热伤肌表,故为浸淫而成疮。”因此,清心泻火是治疗AD的必要环节,尤其是AD急性发作期,患者皮损色红,且多伴有心烦、失眠、舌红、小便短赤、大便秘结等心经郁热之候,便可考虑从心火太过入手治疗,酌情选用牡丹皮、金银花、连翘、栀子、蒲公英、生地黄等清心泻火、凉血解毒之品。赵炳南临床常用生栀子、莲子心、连翘心配伍生地、牡丹皮等品,在清泻心火的同时清热凉血,在治疗以热盛为主的皮肤病时疗效颇佳[24]。林颖[25]等认为,重症AD患儿发病常兼夹心火,表现为除皮疹、瘙痒外常伴发烦躁、夜间睡卧不宁等症状,临证治疗可酌加连翘心、炒黄连、灯心草、淡竹叶等清心泻火之品。

5.2 畅盈血脉,以通为用

血脉失利、玄府失司是AD发生发展及反复发作的重要病机,治疗本病应以“通”为用。正如《太平圣惠方》所言:“开通腠理,血脉调和,使无凝滞。”只有心气心阳正常输布于体表,维持皮表的正常生理功能、保障血脉的充盈与畅通及玄府的开阖有度,才能使肌肤得以濡润、邪气得以驱减、症状得以缓解,故AD的治疗应注意从畅盈血脉出发,在治疗时应充分重视血分的作用[26],急性期以湿热表现为主,湿热互结于血分,血热生风,故可清热凉血、祛风止痒,酌加青黛、紫草、土茯苓、赤芍等血分药物;慢性期以脾虚湿郁表现为主,久之脾虚血燥、阴虚血燥,故可健脾滋阴、养血活血,可加丹参、川芎、牡丹皮等药。临床部分AD患者长期应用清热药物仍经久不愈,则需考虑与血脉痹阻、气血凝滞有关,应在辨证论治的基础上酌加赤芍、丹参、桃仁、红花、三棱、莪术等行气活血化瘀之品。朱明芳[27]临床上广泛应用活血化瘀法治疗皮肤病,并灵活配伍清热、解毒、补气、行气、养血、散寒等法,疗效颇佳。现代药理研究表明,活血化瘀中药具有调节免疫反应、减轻炎症反应、调节结缔组织代谢、改善血液微循环障碍等作用[28-29],这可能是其改善AD症状的机制之一。

5.3 补养心血,多脏同调

疾病后期,由于火热之邪伤阴耗血,或过用寒凉药物损伤脾胃,或肝郁日久导致心阴血不足,AD患者常出现面色无华、皮肤粗糙或苔藓样变、瘙痒剧烈等心血亏虚之症。心血不足,肌肤失养,进一步加重AD患者病情,因此在AD治疗的后期,养血补血尤为重要,除心之外,脾主统血、肝主藏血,二者均与血密切相关。一方面,脾胃为营血生化之源,运化水谷精微,向上输送于心,化赤而为血,皮肤的润燥及御邪能力、心脉的亏盈皆受制于脾胃[30],脾胃不健,心脉亏虚,阴血不足,亦会导致血少而不能濡养肌肤,而为本病。另一方面,心肝二脏相互为用,共同维持血液的正常运行,使精神饱满,情志舒畅。若肝血不足,肌肤失养,则见皮肤干燥、脱屑等“血虚风燥”之候,日久可影响心行血机能的正常发挥,导致心肝血瘀,出现面色无华、心悸、月经紊乱等症;若肝失疏泄,气滞血阻,瘀阻肌肤,则可渐生斑疹,发为本病,日久可致心神亦不内守,从而出现胸闷气短、情志不遂、眠差等症。因此,AD治疗后期应在补心血的基础上注重健脾疏肝,方药可用参苓白术散、四君子汤、逍遥丸、当归饮子等,或在辨证论治的基础上加入白术、茯苓、山药、薏苡仁等健脾祛湿之物或柴胡、郁金、白芍等疏肝解郁之品。

5.4 调摄心神,安神止痒

心神失养在AD发病中占据重要地位。精神神经因素可与风、湿、热等致病因素相互作用,共同致病。且一旦发病,AD患者的皮损表现、瘙痒、疼痛、眠差等症状又会增加其精神负担,致使心神失调更甚,形成恶性循环。因此,在AD患者的治疗中,应注意配合使用调摄心神、安神止痒之法,尤其是瘙痒严重、伴发失眠、心烦、焦虑易怒等精神神经因素的患者,临床常用药物包括养心安神之酸枣仁、柏子仁、茯神、远志、龙眼肉等;重镇安神之龙骨、牡蛎、珍珠母、磁石、石决明等。此外,在调养心神的同时应注意清泻心火、濡养血脉,酌情选用清心解毒、养血止痒的药物,如莲子心、栀子心、生地黄、灯心草、淡竹叶、茯苓、玄参、车前子等[4]。多项研究表明,安神药物可通过调节神经内分泌免疫网络中相关神经递质、细胞因子、激素等维持机体的免疫平衡,这些构成了其在皮肤病治疗中发挥积极作用的机制所在。

6 结语

AD病因病机复杂多变,临床症候缠绵难愈,从心论治AD,形神兼顾,与现代医学治疗AD调节机体的皮肤屏障功能、免疫系统、神经系统机制相符合[21]。心的生理功能异常是AD发生发展的核心病机和关键因素,且现代研究认为AD是典型的心身疾病,“脑—皮”轴的发现也肯定了心理应激与皮肤疾病之间存在双向调节的关系。基于此,立从心论治之治疗法则,把握泻心火、畅血脉、补心血及安心神等治疗关键,四者相互配合,使心静、脉畅、血充、神安,则疾病自愈。在临床中应重视心理因素和精神因素对本病发病、转归、治疗的作用,注重调节心的生理功能,并结合其他脏腑的情况,明确主次,协调心与脾、肝等脏腑的关系,整体辨治,多脏同调,以达到治病求本、统筹兼顾的目的,提高患者生活质量。